1例行胸腔镜肺切除术血管迷走性晕厥患者的护理配合

王启， 王焱， 傅双

(南京大学医学院附属鼓楼医院 麻醉手术科，江苏 南京，210008)

血管迷走性晕厥是由自主神经系统的间歇性功能障碍诱发的晕厥[1-2]。诱发因素多为疼痛、恐惧和血管穿刺等，患者常在短暂的心率和血压上升后，迷走神经活性亢进导致心率减慢、血压下降，从而导致其脑灌注不足、意识丧失，继而发生晕厥[3-4]。由于在胸腔镜手术操作过程中极易刺激迷走神经，同时麻醉药物对交感神经张力起到抑制作用，导致患者迷走神经张力更加亢进。若处理不及时可导致心率下降、血流动力学改变，严重者会出现心跳骤停，威胁患者的生命安全[5]。并且该患者的手术体位是左侧卧位，不仅会减少回心血量，也会增加心肺复苏的实施难度，因此，对于术中护理配合的要求更高。本文记述了1例行胸腔镜肺切除术血管迷走性晕厥患者的护理配合经验，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男，77岁，因“CT检查发现右中肺结节2周余”，于2021年3月8日入院行手术治疗。患者2个月前出现发作性意识丧失2次。发作时无明显诱因下出现大汗、胸闷、恶心，随即出现意识不清，伴双眼向右凝视，持续5 min左右自行缓解，醒后对发作情况不能回忆。经神经内科会诊后诊断为血管迷走性晕厥。有8年脑梗病史，40多年前行颈椎手术，50多年前行左侧腹股沟疝手术，3年前行右侧腹股沟疝手术。无过敏史、无糖尿病和高血压病史等。经术前检查排除禁忌证后，在全身麻醉下行胸腔镜肺切除术，术中摆放左侧卧位，手术时长40 min，手术过程顺利，于术后第2天拔除胸腔闭式引流管并出院。

1.2 手术方法

外科医师于腋中线第七肋切1 cm切口为观察孔、腋前线第四肋切3 cm切口为操作孔。胸腔镜下探查见结节位于右中肺，直径约1 cm，质硬，无明显胸膜凹陷。外科医师使用直线切割缝合器楔形切除病灶组织。术中快速冰冻送病理检查，根据结果决定是否行肺叶切除+淋巴结清扫术。本病例术中病理检查结果示： 未见明确恶性肿瘤细胞，待常规多取材和(或)多切片以进一步排除恶性肿瘤的可能。于是术野止血，双肺通气检查未见明显渗血、漏气。放置胸腔引流管，清点纱布、器械无误后，逐层关胸。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 患者术前若出现紧张、恐惧等情绪容易诱发交感神经异常，则可间接影响迷走神经从而发生心率异常，且在复苏过程中极易发生谵妄[6]。而谵妄会增加患者心肌耗氧从而加重心脏负荷，因此，做好该患者的心理疏导尤为重要[7]。术前，巡回护士使用科室自制的术前访视图册向患者及其家属介绍手术室环境，详细叙述患者需要经历的环节及注意事项，耐心解答其疑问，建立有效沟通，缓解其紧张和焦虑情绪。手术配合护士需提前与手术医师及麻醉医师沟通患者的疾病概况、手术方案及麻醉方式，了解患者手术风险及注意事项，参加术前讨论。

2.1.2 组织疑难病例讨论和制订护理计划 了解手术方式和麻醉注意事项，结合访视内容，根据患者的特殊病情制订围手术期护理计划，除按照胸腔镜肺切除术常规护理配合计划外，还应尤其注意： ① 低体温的预防，患者的体温变化直接影响其血压和心率[8]。采用综合性体温保护措施，严格预防低体温的发生[9]。② 特殊仪器设备的准备，提前将需要用的仪器设备放在合适位置并调试好，保证仪器设备处于备用状态。③ 预防手术体位相关并发症，并做好抢救时需改变体位的准备。④ 严格控制液体出入量及输液速度，既要防止液体不足导致血压过低，又要防止液体过多增加肺水肿的风险。⑤ 做好抢救应急预案，准备好药品及耗材。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 ① 体温保护： 患者进入手术间前，将预麻室及手术间的温度设置在22～24℃，同时提前打开保温毯。患者由专人从病房接入预麻室，麻醉医师为其做椎旁神经阻滞。刚进入手术室时，患者会感到紧张，加上背部暴露在外进行75%乙醇消毒，易发生寒战。护理人员应注意关注患者有无寒战情况，及时给予保暖，必要时使用暖风机和暖温毯。将术中静脉输液所用补液(不可加温的补液除外)、冲洗液及棉被分别放入保温箱。进入手术室后给患者加盖加温过的棉被(除手术部位)，将无菌手术薄膜覆盖于患者的皮肤裸露部位。术中监测患者的鼻咽温，将体温控制在36.9～37.4℃。② 仪器设备摆放： 以手术床为中心，胸腔镜主机、电刀和超声刀主机放置于手术床右侧的一体架上；除颤仪、麻醉机位于床头同侧，监护显示屏与床头垂直，方便观察；腔镜吊臂式显示器置于床头，与床头板平行。③ 改良体位摆放： 行胸腔镜肺切除术的患者需要摆侧卧位，床下垫一体化水凝胶垫。将患者妥善安置在手术床上，麻醉诱导后与医师共同将患者摆放成左侧卧位，保持轴线翻身，动作轻柔。将头下常规软枕改为C型凝胶枕，再选用柔软的棉布保护。避免患者眼睛受压、刺激产生眼心反射[10]。同时在患者胸下垫一软枕，距其腋窝2～3 cm；将其上肢与肩摆放呈90°，双上肢成抱球状。侧卧位床卡固定时用凝胶垫保护皮肤，避免床卡直接接触皮肤。将患者的头、颈、脊柱保持在同一水平，并用约束带固定，同时将其双下肢由常规平放改为垫厚软枕抬高，以增加回心血量。④ 开放静脉及出入液量管理： 患者入室后做好核对，开放大口径静脉通路。另外预留一条静脉补液通路备用，当其出现血压下降等情况时，采取快速补液以增加有效循环血量。有学者[11]指出，血管迷走性晕厥不仅需要监测血压，还需监测中心静脉压。麻醉医师进行深静脉穿刺，术中实时监测中心静脉压。在实施所有穿刺操作时注意动作轻柔，避免反复，减少对患者的刺激。有研究[12]证明，增加水和钠的摄入可以有效预防迷走神经亢进，因此围手术期可选用复方氯化钠溶液。密切观察出血量及输液速度，做好出入量管理。按照421补液原则补液，同时根据尿量、血压、心率和中心静脉压调整补液速度。⑤ 心跳骤停抢救准备： 由于患者有血管迷走性晕厥病史，术中有心跳骤停的风险。提前设计好心电监护电极和除颤电极布局(右上在左锁骨中线第一肋间，左上在右锁骨中线第一肋间，左下在左锁骨中线剑突水平。除颤极板分别横向贴于心尖处，纵向贴于背后右肩胛角)，并用透明手术膜覆盖，防止消毒液浸湿极板导致脱落；体位摆放完成后，连接除颤极板，再次检查除颤仪是否处于备用状态；使用脑电双频指数监测患者的麻醉程度，保证其处于深度麻醉状态；术中严密观察生命体征，观察心电图形态，出现异常立即提醒医师停止操作；术中密切观察手术过程，及时台上供给，尽可能缩短手术时长。⑥ 特殊物品准备： 为了降低手术对迷走神经的刺激，选择无损伤器械。必要时将头端使用乳胶管包裹，防止金属器械头端夹持刺激到迷走神经。充分准备台上用物，避免因物品准备不齐导致手术时间延长。准备好4～0、 5～0普理灵，0号、4～0可吸收缝线及止血材料以备血管破裂后止血使用。准备抗碱胺类药物、β受体激动剂和抢救药，如阿托品、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素和盐酸肾上腺素等。

2.2.2 器械护士配合 ① 术前准备： 提前准备好无损伤器械，提前15 min上台，整理所有器械、敷料及缝针。准备2辆器械车由右向左分别放置胸腔镜器械、普胸外科常规器械、布类、纱布、盆、治疗碗、弯盘、隔离盘。台上用物均标准化放置，做到定位放置，心中有数。严格遵守无菌制度、清点制度，做到及时传递准备好的物品。② 术中配合： 配合医师消毒铺单，完成timeout后，器械护士连接、固定腔镜及电外科管路后递刀片、纱布等。腔镜下找到目标肺组织位置后，器械护士配合外科医师使用腔镜切割缝合器取下肺结节组织，避免多余步骤。器械护士递上隔离盘、大弯钳、刀片、纱布及缝针，外科医师标记肿瘤位置后，器械护士将隔离盘内物品盖好，置于左侧的右上角，划分有瘤区、无瘤区，严格执行手术隔离技术。待术中快速冰冻病理检查结果后，冲洗止血并关胸。术中迅速、精准地传递器械。

2.3 术后复苏室护理

复苏过程中，随着麻醉药效逐渐消失，患者会感觉疼痛，易诱发血管迷走性晕厥。因此，给予该患者使用全身麻醉联合椎旁神经阻滞的麻醉方式。采用视觉模拟评分法(VAS)评分[13]判断患者的疼痛状况，及时连接镇痛泵。密切观察患者生命体征，继续使用暖风机保护体温[14-16]。吸痰操作时保留足够的麻醉深度，避免由于浅麻醉下刺激气道导致迷走神经反射。拔管时做到动作轻柔，减少对患者的刺激[17]。复苏室环境陌生，待患者恢复意识后，为其拉上屏风，防止受到他人干扰而引起恐惧心理。待患者清醒后拔管，观察30 min，及时送回病房，尽早拔除身上的管道，减少刺激[18]。

3 小结

制订详细的预见性护理计划对血管迷走性晕厥患者胸腔内手术的顺利完成至关重要。手术配合护士需提前了解患者的病情、手术方案及麻醉方式，对手术做好充分预案，提前做好预防措施以减少诱发血管迷走性晕厥的刺激因素。该患者为老年男性，沟通配合能力较差，护理人员对其进行多元化的术前访视沟通，使患者及其家属积极配合手术。针对可能出现的心率减慢甚至心跳骤停，制订处理预案，提前准备好所需的抢救仪器和药品以便随时抢救。此次手术的顺利进行离不开巡回护士详细的术前访视、多方位的体温保护、改良的体位摆放和细致的液体管理；离不开器械护士完善的物品准备、细致的手术观察和娴熟的手术配合；离不开外科医师准确无误的操作；离不开预麻室和复苏室的术前、术后镇痛。手术安全至关重要，做好手术风险的预判、团队紧密的合作是患者生命安全的保障。

由于此类案例较少，缺乏足够的经验，因此本案中仍存在一些不足之处。有文献[19]报道，局部浸润麻醉迷走神经旁组织可以阻断迷走神经兴奋，所以可以建议外科医师在术中增加此类操作。另外，通过查询循证证据、总结及经验分享等方式可以了解更多的预见性护理措施，构建更加完善的护理计划方案。最后，要与病房护士共同做好患者整个围手术期的护理。有学者[20]指出，加强体育锻炼可以有效降低迷走神经的张力，因此可与病房护士共同指导患者进行围手术期相关训练。

综上所述，对于特殊病例，制订完善的预见性护理计划方案可以降低特殊情况的发生概率，使患者安全顺利地康复出院。