腹腔镜下区域血流阻断右肝后叶切除术的手术护理体会

王晓础，谢丹妮，潘茫茫

(1.温州医科大学附属第一医院手术室，浙江 温州，325015；2.宁波市中医院手术室)

腹腔镜下右肝后叶不易显露且操作平面难以掌握，因此较其他部位的腹腔镜肝叶切除难度更大，目前国内外各中心缺少此类手术的大宗病例报告[1]。区域肝血流阻断能保证未手术部位肝脏的血流，避免造成肝脏缺血再灌注损伤及胃肠道淤血，可有效降低术后肝衰竭的风险，而且区域血流阻断后形成的缺血线能指导解剖性肝切除[2-3]，但区域血流阻断右肝后叶切除术的报道较少。2018年5月至今我院成功完成8例腹腔镜下区域血流阻断右肝后叶切除术的精准治疗，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组8例患者中男3例，女5例，中位年龄63岁(58.5-67岁)，均为右肝后叶原发性肝癌。手术过程顺利，采用全麻气管插管，手术时间中位数263 min(241-290 min)，术中出血量中位数359 mL(317.5-390 mL)，无输血，术中未发生不可控制的出血与并发症，无中转开腹，愈后良好，术后住院时间中位数7 d(5.5-10 d)。

2 护理配合

2.1 术前物品准备 (1)仪器设备：高清双屏腹腔镜摄像系统、二氧化碳气腹机、冷光源系统、冲洗系统、高频电刀系统、超声刀等。(2)常规无菌布包及腔镜器械包。(3)一次性耗材：超声刀头、止血粉、腔内切割缝合器、标本取物袋、不可吸收结扎夹及常规一次性使用耗材。(4)特殊用物：腔镜肝脏金手指，腔镜无损伤阻断夹，自制阻断带用物(线引子，3 mm宽、80 cm长的线绳及细硅胶引流管)。(5)备紧急开腹肝脏手术器械包。

2.2 巡回护士配合要点

2.2.1 体位安置 患者取左侧卧45°右上肢抬高位，右侧胸腹臀部斜枕垫高45°，左手臂放于托手板上，右手臂抬高并用弹力绷带悬吊于手术床头架上，棉垫包裹患者手臂，避免皮肤直接与手术床头架金属部分接触引起电灼伤，用1片40 cm×50 cm棉垫卷成细长棉条塞于患者左侧胸腹部旁侧，防止患者向手术床左侧滑移；左侧髋部腰托垫以棉垫固定，垫高侧的下肢大腿及腘窝处予以海绵垫，使其保持微屈功能位，距膝关节上5 cm处用约束带固定，松紧度可容纳一掌，骨突受压部位褥疮贴保护。气腹建立后取头高脚低20°位，术中按手术需求倾斜床板使患者变换体位至标准左侧90°卧位。

2.2.2 术中严密观察病情并随时关注手术进展 因存在术中大出血的可能，需配合麻醉医生建立深静脉通路及有创动脉压监测通路，以备补充容量、特殊用药、动脉测压、中心静脉测压等治疗使用。为避免术中下腔静脉压迫或阻断引起的血流瘀滞，选择上肢静脉建立外周静脉通路，用16或18号粗的静脉留置针。

2.3 器械护士配合要点

2.3.1 建立CO2气腹及操作平台配合 递11号尖刀于脐下缘做10 mm弧形切口，递气腹针穿刺建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg[4]，递10 mm Trocar、高清腹腔镜；同法配合于右腋前线肋缘下做10 mm主操作孔，右锁骨中线肋缘下、脐上10 cm、左锁骨中线肋缘下做5 mm辅助操作孔。

2.3.2 松解游离右半肝的配合 递超声刀分离肝圆韧带，离断肝镰状韧带、右冠状韧带、右三角韧带、肝圆韧带、肝短静脉，递不可吸收结扎夹夹闭后用超声刀离断，游离肝脏至第二肝门处。

2.3.3 暴露右肝后叶配合 递腔镜金手指,腔镜肠钳前端垫以腔镜小纱布向内上方翻转右半肝,暴露右肝后叶及第一肝门。

2.3.4 右肝前叶区域血流阻断的配合 递超声刀沿Rouviere沟分离右肝蒂右前支与右后支，解剖出Glisson鞘右前支。引入自制阻断带备用：递腔镜直角钳将线绳绕过Glisson鞘右前支，线绳两端对齐一起再由线引子拉住穿过细硅胶引流管，露在Trocar外端的线绳及引流管用小弯血管钳一起夹住，引流管往肝脏端推收紧阻断带，往Trocar外端退则放松阻断带。依据切肝时出血程度收紧或放松阻断带，阻断时间不超过15 min，如需重复，可放松5 min后再阻断。

2.3.5 处理右肝后叶分支配合 递超声刀解剖出Glisson鞘右后支，并递腔镜血管夹阻断，见右肝后叶缺血线，递电凝钩或超声刀沿缺血线由浅入深离断肝脏组织达深处第一肝门，直径<2 mm的血管用超声刀直接凝闭，较大的血管或胆管则用不可吸收结扎夹夹闭后离断。近第一肝门处，充分暴露出右肝后叶蒂，递腔镜切割缝合器离断右肝后叶蒂。

2.3.6 处理右肝后叶静脉支的配合 递超声刀继续沿缺血线向第二肝门逐步离断肝组织，直至完全离断切除右肝后叶。遇较大的管道组织则用不可吸收结扎夹夹闭，肝静脉的右叶后支用腔镜切割缝合器离断。

2.3.7 关腹前的配合 递一次性标本袋，胆囊、右肝后叶装入标本，用尖刀略延长脐孔切口，取出标本。递38℃温热灭菌蒸馏水冲洗，止血粉加强肝创面止血，分别于右膈下、文氏孔放置引流管一根。

3 体 会

由于腹腔镜下区域血流阻断对肝脏解剖精确度及术者技术水平要求较高，术中出血、中转开腹风险高，因此备齐术中用物、术前快速输液通道建立等出血、中转开腹应急准备是手术的护理关键，安排业务能力强、反应快的手术室护士配合手术，将中转开腹所需物品检查好放在一辆器械平车上，处于可随时打开即用的状态。

本组患者为右肝前叶区域血流阻断，门静脉、肝下下腔静脉未阻断。控制性低中心静脉压可明显减少肝脏手术的出血，尤其肝静脉来源的出血[5]，因此配合麻醉医生做好控制性低中心静脉压管理尤为重要，巡回护士需密切关注出血情况及中心静脉压的变化，及时、积极配合麻醉医师应用硝酸甘油、速尿等药物，并控制输液速度，气腹建立后及时将患者调整为头高脚低20°，以减少回心血量，降低中心静脉压。

此术式手术时间长，采用全身麻醉，应按护理常规严格做好术中低体温、术中压疮、术中静脉血栓等事件的防护；此外，手术创面涉及胆管操作，应严格做好抗生素使用、术中无菌技术等防止术后感染的措施，器械护士配合还应注意术中无瘤技术，防止肿瘤扩散。