腹膜透析合并腹股沟疝经腹腹膜前修补术1例报告

山东大学附属千佛山医院普通外科 刘俏男，崔常晋，李 波

山东大学附属千佛山医院肾病学科 张 磊

患者男，67岁，因“发现左侧腹股沟区肿物1月余”入院。既往有慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、肾性贫血、高血压病，于2021年3月4日行腹膜透析管置入术，规律腹膜透析治疗，1.5%透析液2 000 mL，3次/d，腹透超滤约1 200 mL/d。查体见腹部平坦，左下腹可见一长约3 cm纵行手术瘢痕，腹膜透析管引流通畅。站立位，左侧腹股沟区可见椭圆形肿物，约5 cm×3 cm大，未坠入阴囊，质软，叩浊音，无明显压痛。用手按压肿块嘱患者咳嗽无膨胀性冲击感，平卧后肿块自行消失，用手按压内环口后嘱患者屏气、咳嗽，肿物仍可突出。右侧腹股沟区未见明显异常。患者于我院行腹股沟超声示患者站立位，腹腔内探及大片液性暗区，左侧腹股沟区探及约42 mm×24 mm液性暗区，疝环口约12 mm，右侧腹股沟区探及约14 mm×9 mm液性暗区，疝环口约7 mm，符合双侧腹股沟疝声像图(内容物为腹腔积液)。患者具有手术修补腹股沟疝的指征。完善术前检查，告知患者尽量完全放出腹膜透析液，复查腹水超声：患者取平卧位，腹腔内多方扫查未探及明显游离液性暗区。术前与肾内科医师沟通，患者术后暂行血液透析治疗。遂在气管插管全麻下行双侧腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)。镜下探查见腹腔内少量腹水，腹膜透析管末端少许粘连，位于膀胱直肠陷凹右侧。左侧疝囊约5 cm×3 cm大，内环直径约2 cm，自腹壁下动脉突出；右侧疝囊约2 cm×1 cm大，疝环直径约1 cm，自腹壁下动脉外侧突出。首先吸净腹腔积液，常规行TAPP，术中选择15 cm×10 cm轻量大网孔部分可吸收补片；缝合腹膜时用倒刺线连续紧密缝合；并将透析管置入膀胱直肠陷窝正中，固定于脐正中襞，防止移位。术后予以沙袋压迫双侧腹股沟区、静脉补液、抑酸、对症止痛等治疗，患者术后恢复良好，于术后第2天出院。术后规律血液透析，第14天开始小剂量500 mL腹膜透析，4次/d，每次持续时间4 h，然后逐渐过渡至初始腹膜透析方案。随访至今(10个月)，无复发、感染、慢性疼痛等。

讨 论 全球慢性肾脏病高发，每年因终末期肾病需透析治疗的新增与现存患者数量巨大[1]。与血液透析相比，可自行在家操作的持续非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)具有保护残余肾功能、维持循环稳定、经济便宜等优点，是终末期肾功能衰竭患者普遍接受的替代疗法[2-4]。腹壁疝是腹膜透析患者的常见并发症之一，文献报道其发生率为7%～27.5%[5]，其中腹股沟疝发病率占比最高。目前认为，持续灌注的腹膜透析液所致的腹内压力升高是导致腹壁疝发生的主要原因[6-8]，随着腹膜透析时间的延长，腹壁疝会逐渐增大，还可能出现疝内容物嵌顿、坏死等，甚至危及腹膜透析患者的生命，因此尽早接受疝修补术对于CAPD并发腹股沟疝的患者非常必要[9]。

腹水(肝硬化腹水)合并腹股沟疝的手术治疗是以Lichtenstein为代表的开放手术为主[1,10]，术中尽量保证腹膜的完整性。相较腹腔镜手术，开放手术创伤大、恢复时间较长、术后并发症较多[11]，且具有一定的局限性，如无法同时观察对侧腹股沟区情况[12]，不利于帮助肾内科医生确定、调整并固定腹膜透析管。TAPP则可弥补这些缺陷。虽然腹水是TAPP的禁忌证，但不同于肝硬化腹水，腹膜透析所存留的腹水量是可控的，只需在术前放净透析液、手术当天停止腹膜透析，则可有效控制腹水量；即使存在少量腹水，也可于术中抽吸干净，避免影响手术效果。大多数CAPD合并腹股沟疝的患者会存在对侧隐匿性疝，TAPP可于术中发现并同时治疗，避免了二次手术。TAPP术中还可确定透析管位置，若发现透析管移位、堵塞，可随时调整透析管位置，利于术后的腹膜透析治疗。最后，腹腔镜疝修补术创伤较小，围手术期并发症较少，更利于患者的术后恢复[12-14]。当然，TAPP也存在不足，尤其术后需将腹膜透析转成短期血液透析，增加了患者的医疗费用。

CAPD并发腹股沟疝在疝修补术后恢复CAPD时，再次持续增高的腹内压可能增加疝的复发几率[15]。腹膜愈合的时间约一周，为确保患者腹膜透析的安全及预防腹股沟疝的复发，患者术后改为血液透析，并于术后两周经小剂量腹膜透析逐渐过渡为初始腹膜透析方案。本例患者行TAPP，手术顺利，恢复腹膜透析后无疝复发。因此笔者认为，腹腔镜疝修补术治疗CAPD并发的腹壁疝具有一定优势。由于TAPP治疗CAPD并发腹股沟疝的病例数较少，尚待循证医学的进一步论证。