加速康复外科理念在胰十二指肠切除术中的应用现状

黄 浩，综述 王 妍，魏志刚，审校

(1.山西医科大学第一临床医学院，山西 太原，030001；2.山西医科大学第一医院普通外科、肝胆胰外科)

在过去的几十年里，胰腺癌患者接受胰十二指肠切除术的数量逐渐增加[1]，此手术可有效改善患者结局，并且术后死亡率已由20世纪80年代的近20%[2]降至3%～4%，这归功于患者的集中化管理[3]、外科技术的进步、围手术期护理及并发症的多学科管理[4]。然而接受胰十二指肠切除术的患者多需6个月的时间才能恢复到术前的生活质量[5]，恢复期较长。目前已有研究表明[6-8]，不论是行腹腔镜全胃切除术的老年胃癌患者、腹腔镜肝切除术的结直肠癌肝转移或接受肝移植的患者，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)措施可有效减少手术后应激反应及并发症，促进术后康复，从而达到改善患者生活质量的目的。但胰十二指肠切除术操作复杂，导致各地区的ERAS路径并未很好地达成共识，ERAS理念应用于胰十二指肠切除术明显滞后于其他手术。因此，本文现就ERAS理念在国内外胰十二指肠切除术中的发展、安全性、可行性及相关问题作一总结，以期为胰十二指肠手术应用ERAS理念能否缩短患者术后恢复时间提供理论依据。

1 ERAS理念的发展

1995年Bardram等报道了9例结肠手术，患者接受了多模式干预计划，包括硬膜外镇痛、早期口服营养与动员[9]。后来演变为目前所知的增强恢复路径。随后Kehlet等于1997年提出ERAS概念[10]，指在多学科协作的模式下，通过一系列具有循证医学证据的优化处理措施，减少手术造成的创伤应激反应及相关并发症，达到促进患者康复、缩短住院时间、降低住院费用的目的。如今，ERAS措施已在许多外科亚专科(乳腺、整形、心脏、结直肠、食管、头颈、肝脏、妇科、神经外科、骨科、胰腺、胸外科、泌尿外科)中实施并取得了良好效果[11]。

由于胰十二指肠切除术的手术切除范围广，对患者身体创伤大，术中涉及消化道的重建，术后并发症多，手术难度大，从而导致不同胰腺中心的ERAS实施未达成共识，ERAS理念在胰十二指肠切除术中的实施进展滞后。国内中华医学会外科学分会和麻醉学分会于2018年共同制订《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》[12]，欧洲临床营养与代谢学会和国际外科代谢与营养协会于2019年重新制订胰十二指肠切除术ERAS围手术期护理指南[13]，其中对胰十二指肠切除术领域的ERAS措施进行了详细的推荐，为ERAS的实施制定了标准，目的是通过外科医生、麻醉师、重症监护工作者及护士之间的密切合作来减少患者的应激反应、缩短恢复时间[14]。

2 ERAS理念在胰十二指肠切除术中应用的安全性及可行性

目前，ERAS理念在胰十二指肠切除术中的应用逐渐普及。ERAS理念在国外率先开展，积累了一定经验；但大部分仍缺乏循证医学证据，无确切的数据指导。国内对于ERAS的应用缺乏多中心、随机前瞻性研究，不能提供有力的证据，因此对其持保守态度。但目前的文献资料显示，ERAS理念对于减少手术创伤及术后并发症具有很大优势。

2019年Cao等[15]纳入了19项病例对照研究中行胰十二指肠切除术的3 387例患者(其中ERAS组1 766例，对照组1 621例)的Meta分析,结果显示，与对照组相比，ERAS组术后胰瘘、感染、切口感染、肺部感染明显减少，住院时间、住院费用显著降低；死亡率、再入院、再手术或胃排空延迟未显著增加。Hwang等[16]将276例接受开放胰十二指肠切除术的成年患者随机分为ERAS组(n=138)与常规组(n=138)，结果发现对于PD患者改良的ERAS方案在术后发病率、死亡率、术后住院时间、住院费用方面不逊于传统方案，同时减轻了治疗负担。同年，Kaman等[17]对ERAS模式下年龄>60岁(n=47)与<60岁(n=56)的103例行胰十二指肠切除术的患者进行了回顾性研究，发现两组术后并发症(胃瘫、胰瘘、术后出血)发生率、术后病死率及术后住院时间差异均无统计学意义，证实ERAS也可应用于高龄胰十二指肠切除术患者，并可进一步改善患者预后。总而言之，ERAS理念应用于胰十二指肠切除术中的可行性、安全性是值得肯定的。

国内也有相似研究[18-19]，胰十二指肠切除术采用ERAS措施是安全、有效的，可加速患者康复，且不增加并发症、病死率及再入院的发生风险。尽管胰十二指肠切除术中应用ERAS理念的基本措施与安全性已获得一定程度的认可，但目前不同研究中的术后并发症发生率、术后住院时间、患者依从性、ERAS措施等均存在差异，具体实施过程中诸多操作衔接环节尚存有难点，仍缺乏大样本、多中心的随机对照试验的临床证据。总体而言，应在当地医院医疗及技术水平整体实力允许的条件下，实施个性化的围手术期护理，以减少术后并发症，从而确保患者从ERAS措施中实现最大获益。

3 ERAS理念在胰十二指肠切除术围手术期中的应用

3.1 术前宣教 胰十二指肠切除术操作复杂，创伤大，患者及家属术前多有恐惧、焦虑的情绪。针对不同患者，术前由医护人员进行术前宣教，介绍围手术期处理的相关事宜及利于术后康复的建议，充分缓解患者的压力与焦虑情绪，使患者知晓自己在此计划中所发挥的重要作用，获得患者及其家属的理解、配合。包括术后早期进食、早期下床活动等。

3.2 术前准备 传统的术前机械性肠道准备可致患者脱水、电解质紊乱，尤其老年患者。Lassen等[20]建议，ERAS模式下不推荐常规机械性肠道准备。术前病房留置胃管，无消化道梗阻患者术前禁食6 h、禁饮2 h，术前2 h服用碳水化合物饮料有助于术后康复，但胃肠道动力不足或消化道梗阻者应慎用。胰十二指肠切除术患者常合并体重下降、十二指肠梗阻、胆道梗阻及胰腺内外分泌功能不全等情况。目前有研究显示，严重营养不良会增加腹部复杂手术后并发症发生率[21]，因此术前应采用营养风险评分进行全面的营养风险评估；术前营养风险评分≥3分的患者，予以营养支持，尽快纠正营养不良的状态[22]。严重梗阻性黄疸患者(血胆红素>250 μmol/L)术前行胆道引流改善黄疸，改善患者消化功能。充分的术前准备可增加术中安全性，有助于减少术后并发症的发生，促进患者恢复。

3.3 术中液体管理 胰腺手术常规应用全身麻醉，对于开放手术可联合硬膜外麻醉或周围神经阻滞。术中加强血流动力学监测及体温监测，维持患者术中体温不低于36℃，避免肢体不必要的暴露。术中提倡以目标为导向液体治疗的理念及措施，目的在于维持血流动力学稳定，以保障器官及组织灌注、维持电解质平衡、纠正液体失衡及异常分布等，尽量减少机体体液量的改变，从而避免容量不足导致的组织低灌注及容量过负荷产生的不良反应。补充生理需要量或纠正组织间液脱水首选平衡盐溶液。有研究显示，与生理盐水相比，平衡盐溶液有助于减少危重患者肾脏不良事件的发生[23]。因此，术中应用平衡液维持出入量平衡，辅助应用血管收缩药物以防止术中低血压，避免肠道低灌注对吻合口漏的潜在影响，降低低血压相关急性心肌损伤、急性肾损伤及术后肠梗阻的发生率。对于胰十二指肠切除术患者，可于术中以晶胶3∶1的比例输注胶体液。目标导向液体治疗应贯穿整个围手术期，根据患者具体情况予以个体化的肠外联合肠内液体治疗方案。

3.4 围手术期疼痛管理 目前应用多模式镇痛管理方案，即联合应用不同的镇痛方法、不同作用机制的镇痛药物，以获得完善的镇痛效果，促使患者早期下床活动，提高生活质量。术后主要镇痛方式包括硬膜外阻滞麻醉、患者自控镇痛泵、腹直肌后鞘阻滞、腹横筋膜平面阻滞等，非甾体类药物通过降低外周及中枢的前列腺素水平而产生镇痛效果。国内ERAS指南[12]建议，对于开放手术，推荐硬膜外镇痛联合非甾体类抗炎药。实施硬膜外镇痛具有发生低血压、硬膜外血肿、尿潴留等并发症的风险，应密切监测并加以预防。胸椎旁神经阻滞、持续切口浸润麻醉或腹横筋膜阻滞镇痛可作为硬膜外镇痛的替代方案，能降低患者围手术期应激反应发生率，减少血管活性药物、阿片类药物的用量。对于腹腔镜手术，推荐使用局麻药切口浸润镇痛及低剂量阿片类药物联合非甾体类抗炎药方案。以激动κ受体为主的阿片类药物较激动μ受体为主的阿片类药物引起肠麻痹及术后恶心、呕吐等并发症相对较少，同时可有效减轻手术导致的内脏痛。对于肠功能不全的患者，需优化阿片类药物的选择，以确保有效镇痛，并促进术后肠功能的快速康复、早期经口进食与下地活动。围手术期疼痛管理需要外科医师、麻醉医师及护理人员共同参与，从而在不增加镇痛药物副作用的前提下，促进患者术后早期活动，减少并发症的发生，加速康复。

3.5 术后管理 术后恶心、呕吐的风险因素包括年龄(<50岁)、女性、无吸烟史、晕动病或恶心、呕吐病史及术后予以阿片类药物。5-羟色胺亚型3受体拮抗剂、地塞米松、氟哌利多或氟哌啶醇是预防术后恶心、呕吐有效且副反应小的药物[24]。对于高危患者(>3个危险因素),可复合应用2～3种药物，以预防术后恶心、呕吐。术后第1天，可拔除胃管及尿管，同时鼓励患者下地活动，予以清淡流食或根据患者意愿进食，逐步过渡至半流食，对因并发症不能进行肠内营养或肠内营养不能满足需求的患者，可结合肠外营养。早期进食有助于术后肠道功能的恢复，减少胰瘘等腹部并发症，并利于降低继发性胃排空延迟的发生率。如果术后患者发生胃排空延迟，应再次置入胃管。在不影响患者安全的情况下，血糖应尽可能保持在正常水平[12]。胰十二指肠切除术是术后深静脉血栓形成、肺栓塞的独立危险因素，大多数老年癌症患者都有静脉血栓栓塞的高风险与并发症，低分子量肝素治疗应于术前2～12 h开始[25]。胰肠吻合口引流管可视引流物性状、流量及淀粉酶浓度早期拔除；视患者恢复情况安排出院，并于出院后一周返院复查。

4 ERAS理念在胰十二指肠切除术中实施的挑战

4.1 ERAS实施措施在指南中循证医学证据不足 2019年国外出台的最新胰十二指肠切除术ERAS围手术期护理指南中，5项证据水平最高：避免体温过低、使用伤口导管替代硬膜外镇痛、抗菌、血栓预防方案及对严重减肥的患者进行术前营养干预[13]。然而指南中其他ERAS措施循证级别普遍不高，如微创手术的应用、系统地使用生长抑素类似物、无针对胰十二指肠切除术早期活动的特定方案的证据、术后胃排空延迟等，目前尚缺乏大量的数据支持，循证医学证据不足。

4.2 ERAS理念对胰十二指肠切除术后放置腹腔引流管及拔除腹腔引流管的争议 胰十二指肠切除术难度大，操作复杂，术后并发症发生率高，术后在胰肠及胆肠吻合口放置2～3根腹腔引流管可监测胰瘘或胆漏情况。然而，随着ERAS理念的发展，许多临床研究结果显示，胰十二指肠切除术后患者无需放置腹腔引流管，且术后并发症发生率不会增加[26-27]。但此类临床研究存在局限性，且关于胰十二指肠切除术后是否放置腹腔引流管仍存在争议。Conlon等[27]早期开展了胰腺切除术后是否放置腹腔引流管的前瞻性研究，胰十二指肠切除术139例、远端胰腺切除术40例共179例患者，其中88例随机放置引流管，91例未放置引流管，结果显示，107例患者在首次入院时发生了术后并发症，而两组间并发症数量、类型无显著差异。引流组11例发生胰瘘，表明有引流管的患者更有可能发生明显的腹腔内脓肿、积液或瘘管，进一步证实了胰腺切除术后无需常规引流。2016年Witzigmann等[26]开展了双中心、随机对照实验，发现行胰十二指肠术后未放置引流管的患者并不逊于腹腔内引流，且在临床相关胰瘘发生率、瘘管相关并发症方面优于腹腔内引流。

然而，Van Buren等[28]进行了无常规腹腔引流情况下评估胰十二指肠切除术预后的随机前瞻性多中心试验，结果表明胰十二指肠切除术中取消腹腔内引流会增加并发症的严重程度与频率，并导致死亡率增高。然而由于过高的死亡率，该项研究被终止。但这项研究表明，在所有胰十二指肠切除术中放弃常规腹腔引流是不安全的。van der Wilt等[29]认为，得出胰腺切除术后不引流会降低并发症发生风险的结论尚为时过早。胰十二指肠切除术的手术难度大，对术者的吻合技术及手法要求高，且术后局部并发症严重，放置有效的腹腔引流管可在一定程度上避免术后胰瘘、胆漏导致的严重后果，减少术后再穿刺引流。即使在ERAS理念指导下，我们仍应重视术后放置腹腔引流管的作用。

目前，一些外科医生在ERAS理念影响下采取了折中的立场，切除时放置引流管，术后早期根据引流管淀粉酶浓度拔除。维罗纳大学的研究[30]提出，腹腔引流管中淀粉酶浓度在术后第1天时>5 000 U/L可用来预测发生临床显著胰瘘的风险，并允许低风险患者及早拔除引流管，同时将114例符合标准胰腺切除术且术后胰瘘风险较低的患者随机分为早期拔管组(术后第3天)与标准引流组(术后第5天或以上)，结果发现在胰瘘风险较低的患者中，标准胰腺切除后术后第3天安全地拔除引流管，可减少胰瘘、腹部并发症与肺部并发症的发生，且患者置管时间越长，术后并发症发生率越高，住院时间越长，费用越高。但这一方法是建立在引流淀粉酶浓度可准确预测患者有瘘管风险的假设基础上的。其他研究得出，术后早期引流量、淀粉酶浓度的动态变化与术后临床上有意义的胰瘘无明显相关性[31-32]。

国外最新胰十二指肠切除术ERAS围手术期护理指南[13]建议，对于术后第1天腹腔引流管中淀粉酶含量为5 000 U/L的患者，建议及早(72 h)拔除腹腔引流管。Hwang等[16]对ERAS围手术期护理指南作出调整，纳入2015～2017年接受胰十二指肠切除术的患者(改良ERAS组,n=123与常规组,n=124)，改良ERAS组于术后第5天拔管，常规组于术后第7天拔管，结果发现两组术后并发症发生率、死亡率、术后住院时间、营养状况差异无统计学意义，且改良ERAS组住院费用减少，减轻了患者的治疗负担。

而笔者认为，在ERAS理念指导下，是否早期拔除腹腔引流管应根据患者术前、术中及术后综合情况进行评估。术后第1天腹腔引流管中淀粉酶含量无法反映胰肠吻合口情况，应于术后第3天检测腹腔引流管中淀粉酶含量，若淀粉酶<5 000 U/L、腹腔引流液量<300 mL、为非清亮液体且排除腹腔感染等并发症时可逐渐退管，至第5天拔除引流管。即使如此，术后根据引流液淀粉酶浓度拔除引流管还有待商议，需找出更确定且具有明显相关性的指标明确拔管，以指导临床工作，达到ERAS理念快速康复的目的。

4.3 ERAS理念应用于微创胰十二指切除术的争议 ERAS理念主要目的是减少患者的应激反应、缩短恢复时间，使患者获得更好的预后。目前将微创与ERAS理念结合应用具有远大前景。Takagi等[33]进行的随机对照试验、Ji等[34]的Meta分析探讨了ERAS在胰腺手术中的作用，但这些研究并未区分微创手术的结果。Poves等[35]纳入66例患者(34例行腹腔镜胰十二指肠切除术，32例行开腹胰十二指肠切除术)的单中心随机对照试验发现，腹腔镜胰十二指肠切除术显著缩短了术后住院时间、降低了总体并发症发生率，但对于术后并发症的影响未得出明确结论。Kowalsky等[36]对ERAS前、ERAS期间机器人辅助下胰十二指肠切除术与开腹胰十二指肠切除术进行回顾性研究，发现ERAS的实施缩短了术后住院时间，节约了成本，并且不影响并发症发生率。然而，一项欧洲多中心回顾性研究回顾了来自7个国家、14个中心的1 458例患者，得出结论，腹腔镜胰十二指肠切除术、机器人辅助胰十二指肠切除术、开腹胰十二指肠切除术在主要发病率、死亡率、住院时间方面并无差异[37]。

微创手术的安全与医院手术量密切相关。来自美国的一项研究回顾了865例接受微创胰十二指肠切除术的患者，其中83%的患者在小型医院接受手术(每年手术<22例)，医院手术量的增加与术后并发症发生率降低显著相关[38]。另一项来自美国的研究回顾了来自国家癌症数据库的4 739例患者，发现在病例数量最少的医院(1～5例总胰十二指肠切除术/年)接受腹腔镜胰十二指肠切除术的患者30 d的死亡风险是病例数最多的医院(25例胰十二指肠切除术/年)]的3.7倍，且只有在大型医院，腹腔镜胰十二指肠切除术的住院时间显著缩短，再住院率降低[39]。我们可以发现，微创胰十二指肠切除术需经历一定例数的学习曲线，随着手术经验的积累，外科医生技术水平的提高，精细的术中解剖、高质量的手术操作与ERAS理念相结合后会减少术后并发症，达到快速康复目的。对于一些手术量小的医院，更应评估微创手术的安全性，不能单纯为追求微创手术而忽视了患者的安全与预后。我们应在ERAS方案内评估接受微创胰十二指肠切除术的患者，尽可能减少患者创伤应激及术后并发症，从而真正做到减少手术造成的创伤应激反应及相关并发症，加速术后康复。在保证手术技术的前提下，微创与ERAS相结合可能是目前改善胰十二指肠切除患者预后的最佳组合。

5 ERAS理念在胰十二指肠切除术中的展望

ERAS理念在胰十二指肠切除术中的价值是毋庸置疑的。随着ERAS理念在更大范围内的实施，将改善患者的预后，显著缩短卧床时间，并提高国家卫生服务的生产率。由于胰十二指肠切除术的手术难度大，术中吻合口多，术后并发症发生率高，虽然国际国内相关专业组织早已有指南，但ERAS理念在国内胰十二指肠切除术中的应用仍处于初始阶段，片面追求快速康复违背了ERAS的基本理念，可能导致较大医疗风险的发生，需要与患者个体实际情况结合，制定个体化的ERAS管理方案，推进“以患者为中心”的多学科合作，积极开展符合我国国情的多中心、前瞻性随机临床试验，得出具有循证医学证据的结论，从而制定符合我国国情的ERAS措施，造福于患者。