糖皮质激素治疗亚急性甲状腺炎患者的血糖管理与药学监护

王文杰 李国振

亚急性甲状腺炎是以破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征的甲状腺疼痛性疾病,临床表现为甲状腺区特征性疼痛、甲状腺肿大或上呼吸道感染前驱症状等。临床研究表明,应用糖皮质类固醇激素如泼尼松治疗亚急性甲状腺炎可迅速缓解疼痛［1］,减轻甲状腺毒症症状,尤适用于疼痛剧烈、水杨酸或其他非甾体抗炎药治疗无效者。因此,糖皮质激素为亚急性甲状腺炎重症患者的首选药物。但糖皮质激素是作用较强的升糖激素,可导致机体糖代谢异常,严重者可发展为类固醇性糖尿病［2］。本文就1 例亚急性甲状腺炎患者采用糖皮质激素治疗的病例进行分析,探讨糖皮质激素治疗亚急性甲状腺炎患者的血糖管理与药学监护的临床价值。

1 临床资料

患者女,43 岁,1 周前无明显诱因出现颈前肿物,触之疼痛,颈部两侧均有疼痛,并向左耳后及左头枕部放射。伴有发热,未规律监测体温,偶测体温37℃。伴明显怕热、多汗、心慌,休息后仍不缓解。无明显胸闷、憋喘不适。伴纳差,脾气性格无明显改变,无睡眠不安稳及明显乏力、双手颤抖。入院前门诊查甲状腺功能：血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)：13.39 pmol/L,血清游离甲状腺素(FT4)：49.99 pmol/L,超敏促甲状腺素 (s-TSH)：0.01 μIU/ml。血沉：77 mm/h。甲状腺静态显像：左叶甲状腺摄取核素能力减低,考虑炎症所致。空腹血糖：4.8 mmol/L,糖化血红蛋白：5.3%。

查体颈软,气管居中,甲状腺Ⅱ度肿大,质韧,双叶触痛明显,未闻及杂音,未触及震颤。心率100 次/min,律齐,未闻及杂音。肝肾功能、尿常规、心电图未见明显异常。自发病以来,饮食可,睡眠欠佳,大便偏干,体重较前减轻3 kg。否认糖尿病、高血压病、冠心病等病史。入院诊断为亚急性甲状腺炎。

2 治疗方法

患者入院第1 天,给予双氯芬酸钠肠溶片25 mg,t.i.d.,p.o.缓解颈部疼痛,盐酸普萘洛尔片10 mg,q.8 h.,p.o.控制心率、缓解症状。患者入院第5 天,疼痛缓解不明显,查空腹血糖5.0 mmol/L,三餐后血糖为7.0、7.7、7.3 mmol/L。患者入院第6 天,给予氢化泼尼松注射液40 mg,q.d.,i.v.gtt.。患者入院第8 天,疼痛缓解,查空腹血糖为5.6 mmol/L,早餐后血糖为9.0 mmol/L,午餐后血糖为13.3 mmol/L,晚餐后血糖为10.3 mmol/L。入院第9 天,疼痛缓解,空腹血糖为5.7 mmol/L,早餐后血糖为9.3 mmol/L,午餐后血糖为13.5 mmol/L,晚餐后血糖为12.7 mmol/L。遂给予阿卡波糖片 50 mg,p.o.,t.i.d.,并进行饮食、运动等生活方式干预并继续监测血糖。入院第11 天,空腹血糖为5.4 mmol/L,早餐后血糖为7.0 mmol/L,午餐后血糖为11.4 mmol/L,晚餐后血糖为8.8 mmol/L。入院第13 天,患者未再出现颈痛及发热,各项指标明显好转,病情稳定予出院。出院后继续口服阿卡波糖片50 mg,b.i.d.降糖治疗,醋酸泼尼松片20 mg,q.d.抗炎治疗,醋酸泼尼松片每周减少5 mg,直至停药,即出院4 周后停用泼尼松片。同时复查空腹血糖为4.6 mmol/L,三餐后血糖为6.9、7.6、7.0 mmol/L,甲状腺激素水平、血沉均在正常范围内,停用阿卡波糖。出院6 周后复查空腹血糖、三餐后血糖均在正常范围内。

3 讨论

3.1糖皮质激素致血糖升高的机制及特点 糖皮质激素是作用较强的升糖激素,可导致机体糖代谢紊乱,甚至发展为类固醇糖尿病。长期应用糖皮质激素,糖尿病发生风险将会增加36%～131%［3］。类固醇糖尿病的发病率与糖皮质激素的使用时间、剂量、种类及患者的年龄有关,并与使用时间及剂量呈显著的正相关关系［4,5］,一般糖皮质激素使用时间长且剂量大者,发病率越高。

糖皮质激素可通过多种机制引起血糖升高：它可使胰岛β 细胞功能受损［6］,还可促进糖原分解与肝糖原异生,增加肝糖输出,减少骨骼肌、脂肪组织对葡萄糖的利用,降低胰岛素的敏感性,使血糖升高。

糖皮质激素引起血糖变化有其自身特点：①糖皮质激素对血糖的影响是短暂、可逆的,一般起病较快,病情相对轻,糖尿病的临床症状不明显。②引起血糖升高变化与糖皮质激素药效变化是一致的。若每日上午给药1 次,一般以午餐后至睡前血糖升高为主,空腹血糖正常或些许增高,随着糖皮质激素持续应用或疾病进展,空腹血糖也随之升高。③待糖皮质激素减量或停药后,糖代谢异常可减轻或消失。

3.2糖皮质激素治疗亚急性甲状腺炎患者的血糖管理

3.2.1血糖监测 根据《中国2 型糖尿病防治指南》［7］,无论是否有糖尿病病史的亚急性甲状腺炎患者,在使用中等剂量糖皮质激素的前3天,应监测餐前、餐后血糖,特别是午餐后至晚餐前血糖,以更好的进行血糖管理,防止类固醇糖尿病的发生。既往有糖尿病前期或糖尿病病史的亚急性甲状腺炎患者,在使用糖皮质激素治疗前,应密切监测血糖。

3.2.2降糖治疗 使用糖皮质激素时应尽可能使用最小有效剂量和最短疗程［8］。亚急性甲状腺炎患者在使用糖皮质激素时,首先应进行治疗性生活方式改变以预防血糖异常［9］。若出现血糖异常,即增加了对口服降糖药或胰岛素的需求。根据糖皮质激素所致糖代谢异常的特点,主要降低午餐后高血糖,改善胰岛素敏感性,不增加激素的药物不良反应(如增加骨折风险和体重增加)。综合考虑患者的血糖变化、肝肾功能、有无并发症、年龄、肥胖程度等因素,个体化的单一或联合用药。

对于应用糖皮质激素的亚急性甲状腺炎患者,若空腹血糖＜11.1 mmol/L 或既往无糖尿病病史使用低剂量糖皮质激素者,可使用口服降糖药［9,10］。短期应用糖皮质激素引起血糖轻度升高者(随机血糖＜11.1 mmol/L),其口服降糖药宜选择起效迅速和降低餐后血糖为主的药物［10］。应用糖皮质激素后血糖升高的患者,主要存在胰岛素抵抗,建议首选二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂,不推荐噻唑烷二酮类,因其可能增加骨丢失和骨折、心力衰竭风险。对于空腹血糖≥11.1 mmol/L 或有严重并发症或不适合口服降糖药治疗者,首选胰岛素治疗。对于每日早晨一次顿服糖皮质激素者,可早餐前给予中效胰岛素［11,12］。每日多次服用糖皮质激素者,可采用每日多次注射短效胰岛素加基础胰岛素或预混胰岛素治疗。

3.3糖皮质激素治疗亚急性甲状腺炎患者的药学监护①使用糖皮质激素的亚急性甲状腺炎患者,可能会出现血糖升高,往往症状不明显易被忽视。在糖皮质激素使用期间应监测血糖,告知患者治疗期间监测血糖的重要性,特别是午餐后、晚餐前血糖,对血糖的异常做到早发现、早治疗。观察患者有无多食、多饮、多尿等症状,以了解应用激素后对患者糖代谢的影响,并对患者进行糖尿病教育。②要充分考虑糖皮质激素药代学特点,合理选择降糖药物。③糖皮质激素所致的高血糖会随着激素的减量而下降,要根据血糖的变化及时调整降糖药的剂量,以防低血糖的发生。

该患者既往无糖尿病病史,入院前血糖正常,空腹血糖4.8 mmol/L,糖化血红蛋白5.3%。给予双氯芬酸钠肠溶片、普萘洛尔片进行对症治疗,空腹血糖、三餐后血糖均在正常范围内,并且未有使用双氯芬酸钠肠溶片、普萘洛尔片出现血糖升高的报道,因此排除双氯芬酸钠肠溶片、普萘洛尔片所致血糖升高。在给予氢化泼尼松注射液40 mg,q.d.后,空腹血糖正常,早餐后至睡前血糖明显升高。亚急性甲状腺炎症状明显缓解后,将氢化泼尼松注射液更换为泼尼松片20 mg,q.d.,并逐渐减量(每周减5 mg)至停药后,血糖逐渐降至正常水平。说明泼尼松常可导致血糖升高,并且该患者的血糖升高与泼尼松的使用具有时间相关性,因此临床药师与医生考虑该患者的血糖升高可能是由泼尼松引起的。

该患者所用的泼尼松,是临床广泛应用的一种中效糖皮质激素。一般在用药4～8 h 后血液中药物浓度达到高峰,作用持续时间为12～36 个 h。若采取每日上午8:00 一次顿服,血糖一般在 9:00～10:00 开始升高,并持续至入睡后,午餐后1～2 h 则是其作用的峰值。该患者应用泼尼松前无糖尿病病史,血糖正常,应用泼尼松后早餐后至睡前血糖明显升高,血糖波动的规律与泼尼松的药代动力学一致,符合糖皮质激素所致血糖升高的特点。综合分析,该患者的血糖升高是由泼尼松引起的。

患者空腹血糖正常,三餐后血糖均＜13.5 mmol/L,为血糖轻度升高患者。亚急性甲状腺炎患者一般为短期应用糖皮质激素者,可选择口服降糖药。结合患者血糖监测情况,给予阿卡波糖50 mg,b.i.d.降糖治疗,阿卡波糖主要适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。使用阿卡波糖后,血糖有所下降但仍高于正常水平。改用口服泼尼松片并逐渐减量至停药后,阿卡波糖随之减量至停药,查空腹血糖4.6 mmol/L,三餐后血糖为6.9、7.6、7.0 mmol/L,患者血糖恢复正常。

糖皮质激素对亚急性甲状腺炎患者的血糖影响主要与糖皮质激素剂量、使用时间、原患疾病等有关。应将糖皮质激素对血糖影响作为切入点,并与相关疾病的临床知识结合起来,综合考虑,选择有效、安全的治疗方案及药学监护,促进药物的合理使用,减少药物不良反应的发生,为患者提供更好的药学服务。