INFIX 治疗不稳定性骨盆前环损伤的临床疗效分析

任海东 周立国 张子阳 夏建军 信远

不稳定性骨盆前环损伤是指耻骨联合、双侧耻骨、部分髂骨部位损伤,会影响骨盆功能稳定性,出现骨盆环垂直或旋转不稳定,影响患者日常功能［1］。手术固定治疗为该病的主要治疗方案,目前在对该病治疗中常规固定方案包括钢板内固定、外固定架支持等。外固定支架操作简单、价格相对较低,但固定效果相对较差,且易存在钉道感染情况。钢板内固定治疗固定效果理想,但手术创伤较大,且易造成血管、神经损伤［2］。随着微创技术的发展,对不稳定性骨盆前环损伤的治疗中INFIX 应用频率逐渐增加,其主要优势为操作简单、创伤小等优势,固定效果相对理想,但此种方案固定治疗中部分患者术后易出现下肢麻木等神经功能损伤症状,可能会影响患者术后骨盆功能恢复［3］。为此,本文选取本院2021 年5～12 月收治的32 例不稳定性骨盆前环损伤患者作为研究对象,分析INFIX 的治疗效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2021 年5～12 月收治的32 例不稳定性骨盆前环损伤患者作为研究对象,其中男18例、女14例；年龄18～68岁,平均年龄(48.41±11.10)岁；致伤原因：坠落10例、交通事故16例、挤压伤4例、跌倒2例；Young-Burgess分型：侧方挤压型27例(Ⅰ级16例、Ⅱ级10例、Ⅲ级1例)、前后挤压型4例(Ⅰ级3例、Ⅱ级1例)、垂直剪切力型1例；骨折稳定性及移位方向Tile分型：B2型21例、B3 型8 例、C1 型2 例、C2 型1 例。所选病例均经医学伦理委员会审核批准。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：临床症状、影像学检查等确诊为不稳定性骨盆前环损伤；均接受INFIX治疗；临床资料完整；精神状态正常可配合完成研究,参与人员均知情。排除标准：年龄＜18 岁；合并髋臼骨折、开放性骨折；受伤至接受手术治疗时间≥21 d；术前合并下肢神经功能损伤。

1.3方法 所有患者均接受INFIX 治疗,其中Young-Burgess 分级中前后挤压型Ⅰ、Ⅱ级、侧方挤压型Ⅰ级直接应用INFIX 完成前环固定治疗；垂直剪切力型骨折及侧方挤压型Ⅱ级、Ⅲ级先后路骶髂螺钉固定,后应用INFIX 完成前环固定。具体手术操作：准备可完全透视手术床,患者全身麻醉,平卧位,以C 型臂X 线机透视患者骨盆基本情况,包括骨盆出入口位置、损伤情况等；手术入路选择Smith-Peterson,即切口(纵行)部位为双侧髂前上棘下方3 cm,保护股外侧皮神经下逐层分离皮下组织,钝性分离阔筋膜张肌、缝匠肌,充分暴露髂前下棘；使用克氏针固定,在股直肌止点近端进针,以C 型臂X 线机经髂骨斜位方向确认进针位点,使针头前进方向指向髂后上棘、坐骨大切迹上,克氏针固定完成后确定螺钉开口的位置,建立外侧皮质与髂骨内之间钉道,选择适宜长度螺钉,拧入骨组织内≥60 mm,至螺钉尾部突出髂前下棘15～40 mm(与缝匠肌保持水平或稍高)；确定双侧腹股沟、腹部之间皱褶及腹外斜肌腱膜位置,在腹外斜肌腱膜平面建立皮下隧道(比基尼线平面),取弯成弧形钛棒(直径6 mm,前弓,弧度处理后两端直线长度满足其平放在2 枚螺钉之间),从隧道穿过,将棒尾与螺钉相连接；若为侧方挤压型骨折,锁紧一端螺钉尾帽后利用钛棒将重叠耻骨撑开后锁紧；对于前后挤压型骨折,使用加压器或C形环支撑下完成两侧螺钉锁紧操作；结合患者实际损伤情况,控制钛棒弧度,避免造成股外侧皮神经刺激；C 型臂X 线机透视检查复位情况,对存在旋转不稳定、垂直骨折患者应用Starr 架辅助闭合复位,确认复位满意后建立皮下隧道完成钛棒支撑、螺钉锁紧操作；利用C 型臂X 线机从骨盆出入口方向、髂骨斜位透视确认骨折复位情况,修剪钛棒长度,适当松解螺钉尾部区域软组织,以增加股外侧皮神经活动度,止血、冲洗创面、逐层缝合。术后8 h 后,血流动力学稳定后给予患者利伐沙班(Bayer Pharma AG,注册证号J20180075)预防下肢深静脉血栓,10 mg/次,1 次/d 口服。麻醉清醒后实施床上踝泵运动、下肢肌肉等长收缩运动；结合患者实际情况开展床上抗阻运动、下肢负重训练。

1.4观察指标及判定标准 ①手术相关指标,包括手术时间与术中出血量。②骨折复位情况,术后随访3～12 个月,平均5.11 个月,以Matta 影像学标准［4］评价骨折复位效果。优：骨折端最大移位距离＜4 mm；良：骨折端最大移位4～10 mm；可：骨折端最大移位距离11～20 mm；差：骨折端最大移位距离＞20 mm；优良率=(优+良)/总例数×100%。③骨盆功能恢复情况,术后3 个月,以Majeed 评分标准［5］评价骨盆功能恢复情况,包括性功能、工作、疼痛、站立、坐位,总分100 分；优：85～100 分；良：70～84 分；可：55～69 分；差：＜55 分；优良率=(优+良)/总例数×100%。④并发症发生率,包括股外侧皮神经损伤、股神经损伤、切口感染。

2 结果

2.1手术相关指标 患者手术时间49～97 min,平均手术时间(77.40±16.5)min；术中出血量21～55 ml,平均术中出血量(36.42±11.2)ml。

2.2骨折复位情况 骨折复位优、良、可、差占比分别为75.00%(24/32)、25.00%(8/32)、0、0,优良率为100.00%。

2.3骨盆功能恢复情况 患者术后3 个月,骨盆功能恢复优、良、可、差占比分别为62.50%(20/32)、34.38%(11/32)、3.13%(1/32)、0,优良率为96.88%。

2.4并发症发生率 患者术后并发症发生率为21.88%(7/32),其中发生股神经损伤2 例(6.25%)、切口感染1 例(3.13%)、股外侧皮神经损伤4 例(12.50%)。

3 讨论

在对不稳定性骨盆前环损伤常规治疗方案中,切开复位钢板内固定治疗属基础治疗方案,通过钢板加压固定保证骨复位质量,为患者术后早期髋关节训练提供较好固定基础,但若同步合并耻骨上、下支骨折时应用切开复位钢板内固定治疗难度及创伤性随之增加［6］。外固定架操作简单,但易松动、感染,因此临床对此种固定方案应用频率逐渐降低。随着我国医疗科技发展,在手术治疗中更主张微创性,通过减少患者手术相关损伤,以满足快速康复外科理念［7］。INFIX为骨盆骨折新兴微创治疗方案,具有创伤小、术后康复快等特点,在对不稳定性骨盆前环损伤治疗中通过尾部突出髂前下棘应用钛棒固定治疗,可提升两侧骨盆固定质量；而向髂后上棘方向拧入螺钉治疗中因该区域内髂骨伴骨质厚实,螺钉拧入过程中无需担心螺钉拧入过深损伤骨皮质,因此手术操作安全性理想［8］。

本次研究中,对32 例不稳定性骨盆前环损伤患者均应用INFIX 治疗,结果显示,手术时间、术中出血量、骨折复位效果均较理想,考虑原因为,应用INFIX 治疗中手术操作方法相对简单,能满足骨盆解剖学结构恢复需求,且在C 型臂X 线机透视作用下可进一步提升手术操作精准性,保证手术质量。骨盆功能恢复优良率为96.88%,其中有1 例患者术后3 个月时骨盆功能为可；且在并发症发生率统计中,患者术后并发症发生率为21.88%(7/32),其中股神经损伤2 例(6.25%)、切口感染1 例(3.13%)、股外侧皮神经损伤4 例(12.50%),股外侧皮神经损伤发生率相对较高,有1 例骨盆功能恢复效果不理想患者经随访了解其骨盆功能障碍发生原因为并发股外侧皮神经损伤,表现为大腿外侧麻木,并伴局部疼痛感受,影响其髋关节及下肢功能,术后6 个月取出内固定物后症状缓解；另外3 例并发股外侧皮神经损伤患者,仅存在大腿外侧麻木症状,予以营养神经药物治疗后,其麻木症状减轻。2 例患者发生股神经损伤,均经肌电图诊断确诊,主要表现为患侧股四头肌肌力下降、双侧股神经损伤,并伴股四头肌疼痛感受,经拆除内固定物、营养神经治疗后股神经恢复正常。切口感染患者经抗感染治疗后感染症状消失。

对不稳定性骨盆前环损伤患者应用INFIX 治疗尽管可保证骨折复位效果,但术后早期,即内固定物取出前易发生股神经、股外侧皮神经损伤,分析原因为,股外侧皮神经损伤发生原因与髂前上棘区域股外侧神经多样性有关,手术切割过程中可能会出现股外侧皮神经损伤情况［9］。而在手术过程中为了追求微创性,手术切口较小,影响操作视野,在钛棒置入、取出过程中可能会造成软组织、股外侧皮神经损伤；钛棒支撑过程中可能会造成周围软组织摩擦性损伤［10］。因此在手术治疗中需尽量提升操作精准性,减少软组织损伤；准确测量钛棒长度,适当松解钉尾部位软组织,以增加连接棒与股外侧皮神经之间距离,减少股外侧皮神经切割、摩擦损伤［11］。股神经损伤发生原因与钛棒对股神经压迫、局部水肿股神经压迫、腹腔压力变化、手术牵拉性损伤等因素有关,因此在控制患者股神经损伤中需要尽量增加钛棒与股神经之间距离,一般棒-骨之间距离需＞2.0 cm,为股神经所在部位软组织留有足够空间,对于肌肉强壮、肥胖患者可适当增加连接棒与骨盆之间的距离,但患者若为瘦小者,需避免连接棒与骨盆之间距离过大,以降低其股外侧皮神经损伤风险。另外术后早期需清淡饮食,并尽早开始术后康复锻炼,以加速局部水肿消除,减少股神经压迫性损伤［12］。骨盆骨折患者多为复合伤,包括脏器损伤、肠道穿孔等情况,切口污染源增加,会增加患者切口感染发生率；因此在对存在污染源,特别在局部造瘘患者治疗中需加强瘘口管理,并通过提升患者自身免疫力降低患者切口感染发生风险。

综上所述,对不稳定性骨盆前环损伤患者应用INFIX 治疗复位效果及骨盆功能恢复效果理想,但需关注术后股神经损伤情况。