何立群运用“扶正祛邪”理论防治肾纤维化的经验拾萃※

2022-11-21杨晓萍张冯佐何立群

中国民间疗法 2022年17期

杨晓萍,张冯佐,张翼,何立群

(1.上海中医药大学附属第七人民医院,上海 200137;2.上海市同仁医院,上海 200050;3.上海中医药大学附属曙光医院,上海 200021)

何立群,上海中医药大学附属曙光医院教授,上海市名中医,全国卫生系统优秀工作者,临证40年,致力于肾纤维化的防治工作,先后研发了抗纤灵方、矢志方、糖肾宁方等方剂[1-3],在中医药防治肾纤维化方面取得较好的效果。

肾纤维化是慢性肾脏疾病进展至终末期肾病的必然病理进程,伴随肾组织氧化应激、免疫炎症及缺血感染的持续,体内大量炎症细胞浸润及细胞因子活化,多种信号通路被激活,出现肾小球硬化、肾间质纤维化和细胞外基质过度沉积等肾纤维化病理表现[4]。何立群教授中西汇通,指出运用中医“扶正祛邪”理论对肾纤维化辨证施治体现了中医整体观、中医辨证的灵活和用药的轻灵。笔者有幸跟师侍诊学习,所获颇丰,现将何立群教授运用“扶正祛邪”理论防治肾纤维化的经验进行归纳总结,以飨同道。

1 肾纤维化的中医病因病机

肾纤维化在中医古籍中无确切记载,可归属于“水肿”“肾风”“肾劳”“虚劳”等范畴。中医理论认为,络脉能运行气血津液,联系脏腑内外,从属于人体十二经脉。肾络即为肾脏区域络脉,逐层细分,横支别出,交织成网,行走于脏腑内部,是肾脏气血津液循行的通道。现代解剖学的肾单位有入球动脉、毛细血管网、出球动脉构成网状结构,这些交互的血管结构与肾脏代谢密不可分,结构、功能与中医“肾络”有相似性。肾纤维化可以表现为肾小球硬化、肾间质纤维化,与肾络微形癥瘕有一定联系[5]。何立群教授认为风、湿、热、瘀、毒滞留络脉,肾络气血津液代谢失常,可导致肾络癥瘕。

1.1 风邪肾纤维化的病位在肾,《素问·水热穴论》描述风水表现“跗肿”前有“勇而劳甚……肾汗出逢于风……客于玄府,行于皮里”的发病过程。《素问·风论》论及肾风有“多汗恶风,面庞然浮肿,脊痛”“诊在肌上,其色黑”之状。无论是风水还是肾风,都与风邪相关。风邪主升易动,其性开泄。肺开窍于皮毛,咽喉为肺胃门户,风邪上犯于肺,肺气受遏,风水相搏,肺失通调,则出现咳嗽咽痛、恶风水肿。风邪入络,直中伤肾,则有面黑、腰痛、水肿症状。或患者病久络脉空虚,风邪损耗肾中元阴,肾精不足,出现腰膝酸痛;阴不敛阳,虚阳上扰,出现头胀头晕。风邪走窜,闭阻经络,则关节酸痛;肢体失于阴液濡润,则见肢麻抽搐;风邪侵袭肌表,肌肤失于濡润,出现皮肤瘙痒;外风引动内风,阴损及阳,气血亏虚,百骸失于滋养而见消瘦乏力,此皆与风邪相关[6-8]。

1.2 湿邪湿为阴邪,耗气伤阳,有外湿、内湿之分。外湿多为久居湿地,涉水冒雨,导致湿邪滞留于机体;内湿则因脾失健运,水湿内停,影响气机升降。脾阳失展,浊气不降,出现腹胀纳呆、胸闷恶心;清气不升,出现头晕头胀、烦躁神昏;湿邪留滞下焦,出现四肢沉重、大便黏滞、小便浑浊等;湿邪夹热阻络,气滞饮停,瘀血内生,出现面色晦暗、肌肤甲错。湿邪久留不祛,也是肾纤维化病程冗长、迁延不愈、病情反复的重要因素[9]。

1.3 热邪血尿、蛋白尿、心悸、恶心是肾纤维化影响肾功能出现的常见症状,皆可由热邪所致。“阳盛则热”“五气化火”,或阴虚火邪内生,热与湿邪相合,湿热困脾,肾络受损,精关不固,脾不升清,脾肾的统摄和封藏失司导致血溢脉外,精微下流,出现血尿、蛋白尿。热邪内舍于心,心神被扰,可见心悸怔忡、失眠、小便黄赤等热象,亦可出现恶心腹胀、狂躁不宁、皮肤瘙痒、大便秘结等三焦湿热弥漫、正气亏耗之证[10]。

1.4 瘀邪意同“积血”也,既包括离经之血和阻滞于脉道和脏腑的血液,究其病因有气滞、气虚、血热、痰饮等不同。在气血关系中,气旺则血行,气虚则血停,血为气之母,血热气耗,瘀血内结。此外,寒凝脉涩或热邪煎熬,均可致瘀;血不利则为水,水结病血,瘀血、水饮阻滞肾络。因此,不同病因导致的肾络瘀阻也是肾纤维化重要的病理因素之一[11-12]。

1.5 毒邪毒邪由体内风、湿、热、瘀等病理产物蕴久不消,相互搏结,合而为邪,形成寒热互结、虚实胶着、阴阳俱损、清浊不分的局面。肺脾升降失和,心肾水火不交,气血营卫不荣,三焦水道不利,清浊难分,水湿瘀毒泛滥,膀胱气化失司,尿少饮停,浊毒上逆,出现小便不通、呕吐拒食之“关格”危候。水毒内停,凌心射肺,甚至出现喘脱,这些都是肾纤维化终末期出现的尿毒症危象。

风、湿、热、瘀、毒邪滞留络脉,络息成积,导致肾络闭阻形成微形癥瘕是肾纤维化进展的主要因素。现代医学认为,肾纤维化肾功能减退的患者普遍存在微炎症状态,风、湿、热、瘀、毒邪可能是这种微炎症状态的物质基础之一[13]。这些微炎症物质可由肾脏各类固有细胞损害后自分泌、旁分泌产生大量的炎症因子、活性氧、蛋白酶、生长因子、促纤维因子等,促进肾小管上皮细胞转化,成纤维细胞转变为肌成纤维细胞,产生大量的纤维蛋白及胶原蛋白,促进细胞外基质(ECM)大量堆积,最后肾单位破坏并消失,肾小管萎缩,给肾脏造成不可逆的损害。正气不足、正不抗邪也是发病的重要因素,所以扶正祛邪也是防治该病的关键。

2 肾纤维化的辨证论治

2.1 扶正以祛邪正气不足是实邪入络伤肾的关键因素。在扶正的中医辨证治疗中,何立群教授在继承海派名医童少伯学术思想的基础上,强调以护肺健脾益肾为原则[14-16]。肺为五脏之华盖,固护肺气,使卫阳御外,水道上源,宣肃有常;脾为气血生化之源,土旺则水精四布,五经并行;肾为水火之脏,主一身之阳气,藏人体之阴精。何立群教授强调肺、脾、肾在肾纤维化过程中的作用。蛋白尿多责之于肺气失宣,脾不升清,肾气不固,尿中出现水谷精微;尿血多由风热犯表,直中伤肾,下注膀胱,损伤血络;水肿则多责之于肺不主气,脾不化湿,肾不主水,导致水湿泛滥肌表。头胀、头晕多由于阴不制阳、虚阳上浮、上扰神明所致。何立群教授应用黄芪、白术、防风益肺固表,党参、当归、枸杞子健脾养血,川续断、杜仲、牛膝、菟丝子温肾壮阳,沙苑子、女贞子、枸杞子补肾填精,生地黄、白芍、赤芍滋阴养血。

2.2 调气兼行血邪滞络脉、络阻成积是肾纤维化的主要病理机制。何立群教授认为调气行血、活血化瘀尤为重要。三焦是气血出入的门户,三焦气化有常是人体气血津液输布的基础[17]。上焦以调补心肺为主,肺气阴不足者,给予南沙参、北沙参、五味子补肺气养阴;心悸怔忡者,给予黄芪、麦冬、当归补心气,滋阴血;声音嘶哑者,给予桔梗、甘草开宣肺气;咳嗽、水肿者,给予麻黄、浮萍调肺气,开腠理。中焦重在调脾胃,见口苦苔腻者给予藿香、砂仁芳香醒脾,藿香梗、紫苏梗调畅气机;腹胀纳呆者,给予陈皮、佛手行气和胃。下焦辨证以肝肾为主,有腹胀小便不畅者,给予乌药、枳壳、厚朴温肾行气;语低声微、小腹坠胀、小便淋沥的气虚下陷者,给予黄芪、柴胡、川芎、葛根补气升提;眩晕耳鸣、腰骶酸胀、五心烦热的肝肾不足者,给予生地黄、当归、杜仲、续断、牛膝补血益肾。行血是治瘀的关键,凡是病久出现面色萎暗、唇甲紫暗、舌下有络脉怒张者,何立群教授根据辨证分清寒热,选用桃仁、红花温经活血,丹参、郁金凉血活血,大黄、虎杖清热解毒、行血破瘀,蒲黄、茜草止血不留瘀,大蓟、小蓟、石韦、荠菜花凉血止血,鬼箭羽清热解毒、破血消癥,炮姜炭温经止血。对没有厚腻舌苔的患者,加用党参、黄芪补气活血消瘀。

2.3 轻剂而缓图何立群教授认为肾纤维化患者的中医治疗是一个长期过程,选药具有药性轻灵、缓图缓治、不滋腻碍胃的特点[18]。对于实邪不明显的脾肾亏虚者,何立群教授选用温润之肉苁蓉、淫羊藿、续断配合生地黄、山茱萸、山药以温肾健脾;对于久病或肾精不足者,选用熟地黄、牛膝、杜仲、黄精补肾填精,并予以益智仁、覆盆子、芡实固摄;对于四肢无力、畏寒喜暖、腹胀便溏的脾虚者,选用党参、黄芪、白术、茯苓、炮姜炭等健脾暖胃;对于心悸头晕、心烦失眠之阴血不足者,选用枸杞子、女贞子、墨旱莲、当归、白芍等滋补阴血,加用知母、地骨皮养阴清热,淡竹叶、甘草清心除烦;对于伴有小便不利、肢体水肿者,选用车前子、猪苓、茯苓、泽兰、防己等利水渗湿。

2.4 辨证分阶段肾纤维化是一个慢性虚损性过程,何立群教授提出辨证需要分阶段:在形体壮实的初病阶段,患者表现以实证居多,正气未亏,可耐受攻邪之法;在疾病反复的中后期阶段,患者正气耗伤,虚实夹杂,须权衡轻重缓急;对于病久及年老体弱者,则要固护人体气血阴阳,兼以祛邪。何立群教授对于疾病过程中风、湿、热、毒、瘀等诸多病理产物灵活辨证施治。风、湿邪分为外感和内伤,外风以疏,内风以息;前者以荆芥、防风、玄参、牛蒡子解表疏风,后者以潼蒺藜、白蒺藜、生地黄、白芍平肝养血息风;外湿佐以清利,内湿佐以健脾。外湿者予以白花蛇舌草、车前子、石韦、薏苡根、蚕茧壳、蚕沙清热利湿化浊。内湿者以芳香药物醒脾助运,如藿香、佩兰、草果、白术、茯苓等。热邪亦可分实虚两端,实热者投用黄芩、黄连、黄柏、大黄等清热解毒,通腑泄热;虚热者以养阴清热为主,予以生地黄、鳖甲、知母、地骨皮等。

3 病案举隅

患者,女,62岁,2019年8月19日初诊。主诉:咽痛伴水肿1周。现病史:患者2016年4月因“上呼吸道感染后出现渐进性泡沫尿伴眼睑、四肢水肿”求诊于上海市瑞金医院肾病科,肾脏穿刺提示肾病综合征伴肾小球局灶性硬化(FSGS),最高24 h尿蛋白定量:6.5 g,曾接受泼尼松治疗2年,发现肾功能异常1年,血尿素氮(BUN):6.7 mmol/L,血肌酐(Cr):139μmol/L,平时口服百令胶囊及肾炎康复片治疗,不定期随访尿常规,尿蛋白为(＋～＋＋)。患者1周来劳累后出现咽痛、咳嗽、乏力,腰酸症状,腹胀纳呆,双下肢足背及胫骨区出现水肿,按之凹陷,小便深黄,有泡沫尿,大便每日一行,质黏不成形。舌质暗红,苔白腻,脉浮滑。查肾功能如下,血BUN:8.2 mmol/L,肾小球滤过率(GFR):23.97 m L/(min·1.73 m2),血Cr:219μmol/L,血白蛋白:45 g/L,血钾:4.2 mmol/L。双肾B超显示:双肾萎缩,左肾8.4 cm×4.2 cm×2.1 cm,右肾8.3 cm×4.5 cm×2 cm。尿常规:尿蛋白(＋＋＋),24 h尿蛋白定量:1.05 g。西医诊断:慢性肾炎(慢性肾脏病Ⅳ期),肾小球局灶硬化。中医诊断:肾衰病,辨为脾肾亏虚、湿热困脾证。治疗原则:补益脾肾,清热利湿。处方:党参片15 g,黄芪15 g,赤芍15 g,白芍15 g,生大黄6 g(后下),丹参15 g,苍术15 g,茯苓15 g,藿香梗15 g,紫苏梗15 g,防己15 g,猪苓15 g,黄芩片10 g,防风15 g,薏苡根30 g,僵蚕15 g,蝉蜕6 g,蚕茧壳15 g,玄参10 g,牛蒡子10 g,桔梗6 g,甘草片5 g。14剂,每日1剂,浓煎取200 m L,分两次温服。

2019年9月2日二诊:患者咳嗽、咽痛消失,小便增多,仍有泡沫尿,双下肢轻度水肿,大便成形,劳累时仍有腰酸腹胀,舌质红,苔薄,脉沉滑。24 h尿蛋白定量:0.92 g。尿常规:尿蛋白(＋＋)。中医辨证:肾衰病,辨为脾肾亏虚、湿热困脾证。上方去黄芩片、玄参、牛蒡子、桔梗,加续断片10 g,杜仲10 g,牛膝15 g。14剂,每日1剂,浓煎取200 m L,分两次温服。

2019年9月16日三诊:患者精神好转,腰酸乏力好转,泡沫尿明显减少,双下肢水肿减轻,舌淡红,苔薄白,脉沉。复查尿常规:尿蛋白(＋＋),24 h尿蛋白定量:0.68 g。血BUN:6.1 mmol/L,血Cr:168μmol/L,血白蛋白:42 g/L,GFR:32.14 m L/(min·1.73 m2)。上方苍术改用麸炒白术15 g,加用生地黄10 g,山萸肉15 g,山药15 g,补骨脂10 g,益智仁10 g。14剂,每日1剂,浓煎取200 m L,分两次温服。

2019年9月30日四诊:患者下肢水肿和泡沫尿明显好转,腰酸乏力改善,复查尿常规:尿蛋白(＋),24 h蛋白尿定量:0.31 g。血BUN:5.4 mmol/L,血白蛋白:44 g/L,GFR:48.6 m L/(min·1.73 m2),血Cr:115μmol/L,维持三诊原方治疗,以巩固疗效。至2020年3月23日,门诊随访患者尿常规、肾功能、症状稳定。

按语:该案患者在疾病初期因外邪扰动,病久则耗伤正气,其水肿是水液代谢失常、气化不利的表现,治疗以扶正祛风、健脾行气为原则。方中党参、黄芪健脾补肾,黄芩、防风、玄参、牛蒡子、桔梗疏风利咽,蝉蜕、僵蚕、蚕茧壳、薏苡根祛风除湿,赤芍、白芍、生大黄养血泄浊,苍术、茯苓、藿香梗、紫苏梗健脾化湿行气,配伍防己、猪苓、茯苓淡渗利水。二诊时,患者表证虽解,但仍有泡沫尿,伴有腰酸、水肿症状,上方去黄芩片、玄参、牛蒡子、桔梗,加杜仲、牛膝、续断温肾行水。三诊时,患者水肿减轻,风湿浊邪渐消,将苍术改用麸炒白术,加用生地黄、山茱萸、山药、补骨脂、益智仁培补脾肾,兼以固摄。诸症缓解后,重在护肺健脾益肾,以扶正治疗为主,四诊时,守方治疗并随访。