万华治疗乳腺疾病的临证思路

谢 璐，万 华

（上海中医药大学附属曙光医院乳腺科，上海 200021）

万华教授，上海中医药大学附属曙光医院主任医师、博士研究生导师，师从陆德明教授，继承和发展顾氏中医外科学术经验。临证30余年，擅长中西医结合治疗乳腺疾病，积极开展非哺乳期乳腺炎、乳腺增生、哺乳期乳腺炎、乳腺癌等疾病的诊治，经验丰富，疗效颇佳。笔者有幸师承万华教授，得以随师学习，谨从师训，“治学犹如高屋建瓴，要在筑基”，获益匪浅，在吾师指导下，就治疗经验得以总结，愿与同道共享学习。

1 明理识病，以病为纲

在治疗乳腺疾病的过程中，万华立足于中医外科诊疗特点，主张 “辨病与辨证相结合”“识病为先”，正如朱肱在《南阳活人书·序》中所说：“因名识病，因病识证，而治无差矣”。吾师以“病”为立足点，着眼于整个乳腺疾病的发展演化，从整体把握病位、病因病机、邪正关系、辨证论治等。辨病包括中医及西医的病，使中西医病名尽可能相对应，把现代医学诊断与中医理论体系相结合，优势互补。

古代医家对乳腺疾病的认识较早，在《妇科玉尺》提到“妇人之疾，关系最巨者则莫如乳”，可见古人对于乳房疾病的重视。《黄帝内经》指出乳房与经络的关系及生理、病理的特点，随着古代医学的发展，古代医家对于乳腺疾病的认识不断深入，将其分为“乳癖”“乳痈”“乳核”“乳岩”等，且对乳腺疾病的病因病机扩充自己的观点，如清代医家余听鸿在《外证医案汇编》提出：“乳症，皆云肝脾郁结，则为癖核；胃气壅滞，则为痈疽。”当代医家以前人经验为基石，结合临床经验，扩展对乳腺疾病的认知，如1985年顾伯华教授提出“粉刺性乳痈”来命名非哺乳期非妊娠期慢性乳腺炎以区别“乳痈”[1]。现代乳腺疾病包括乳腺增生、急性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎、乳腺导管扩张症、乳腺纤维腺瘤、乳腺癌等，与古代的认识有异曲同工之妙，如乳癖相当于乳腺增生，乳痈相当于急性乳腺炎，乳岩相当于乳腺癌等[2]。

乳腺增生是由乳腺腺体组织增生过度和复旧不全引起，多表现为一侧或双侧的乳房胀痛和肿块，部分与月经周期相关[3]。万华认为，其病因与患者乳腺腺体较厚、内分泌激素失调有关外，还与女性生活作息不规律、压力过大等社会环境因素密切相关。随着现代节奏的加快，生活、工作、学习等诸多因素夹杂，易引起女性肝、脾、肾等多脏亏虚，经络失调，气血、痰湿瘀滞，乳络不畅，结而成块，治疗上重在理气化痰散结。

急性乳腺炎是发生于产后哺乳期妇女的急性化脓性乳腺炎性疾病，多由于产后乳汁蓄积引起，临床可见乳房红肿热痛，伴有发热、寒战等全身症状[4]。万华在治疗该病时，注重分期辨证论治、内外结合[5]。初期多表现为乳房疼痛、局部红肿，气血瘀滞为根源，治疗上“以通为用”，疏肝清热、通乳散结为主，辅以手法疏通乳络排出瘀积的乳汁。成脓期患者表现为肿块增大且局部变软，按之应指，此期重在辨脓是否成熟以及深浅。若脓未熟者，以清热解毒、托里透脓为主；若脓肿已成较为局限者，主张细针穿刺抽脓后辅以中药解毒排脓；若脓熟将溃者，建议及早切开。对于皮肤灼热疼痛的患者，以金黄散、青黛散箍围清热消肿。溃后期见于切开排脓术后或破溃出脓后，可见热退、肿消、痛减，但早期失治或体质虚弱易引起僵块、袋脓、乳漏等，此期内治重在温通散结、托里消毒，外治可选用垫棉法、红油纱条引流、中药外敷等方法，促进溃口引流。

区别于急性乳腺炎，粉刺性乳痈是非哺乳期非细菌性的慢性乳腺化脓性疾病，包括西医学的肉芽肿性乳腺炎、乳腺导管扩张症等，好发于非哺乳期中青年女性，病因尚未明确[6]。该病是我科优势病种，万华长期临证发现该病常与乳头凹陷、乳房外伤、高泌乳素血症等诸多因素相关，且与肥胖关系密切[7]，在治疗上也重在分期施治、内外兼施，治疗上以“和”为贵。脓肿未成重内治，以清热疏风、散结消痈为主；脓肿已成重外治，以青黛散、金黄散加减，清热解毒、散瘀止痛，辅以中草药托毒排脓；溃后则内治宜久以防复发，清泻余毒。万华继承和发展中医外科传统切开法，提出“盾构切开术”和分次手术，在尽可能保留乳房皮肤的同时，清除脓腔和窦道，最大程度地维持乳房外形，术前以箍围法缩小急性期患者的肿块区域以便缩小创口、趋于局限，术后以红油膏纱条引流，祛除脓腐、促进新生[8]。

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，正气不足、邪毒内炽是发病的重要原因。万华认为，乳腺癌患者多为虚实夹杂、本虚标实[9]。本虚以气阴不足和冲任失调为主，其中气阴亏虚更为常见；病位重在肾，肾为先天之本、元气之根、冲任之本，肾气亏虚则冲任失养，治疗上重视固护津液，补肾气、益肾精。标实以气血瘀滞、痰毒胶着为害，阻碍气血生化及输布；病位重在肝，肝气郁结，肝血失养，疏泄失常，经脉壅塞，则气滞、血瘀、痰生、毒蕴，因此散结祛毒、疏肝养肝为重要治则。乳腺癌早期多邪毒内踞，治疗上多攻邪；术后或放化疗、内分泌治疗后，余毒耗伤正气，其气必虚，治以扶正为主，兼以祛邪[10]。

2 精于辨证，证治求机

在辨病的框架下，万华坚持望、闻、问、切四诊合参，对患者的疾病有更细微的把握，使治疗有针对性、层次性和多样性。在乳腺增生、急性乳腺炎、非哺乳期乳腺炎、乳腺癌等诸病辨证施治的过程中，认为乳房疾病与肝、胃、肾及冲任二脉关系密切，并在演化过程中出现“证型”的变化。

情志因素可引起七情过极，郁怒不解，肝气不舒，气血逆乱，瘀滞结块，发而为“乳癖”。此类患者可见乳房胀痛，伴有情绪急躁、两胁胀痛、经期小腹坠胀刺痛伴经行血块等气滞血瘀之症，治疗上重在疏肝解郁、活血行气，方用丹栀逍遥散、柴胡疏肝散加减。亦可见思虑过甚、不思饮食或暴恣饮食以致脾胃亏虚，水湿停聚，痰湿内生，胶结于乳房，此类患者可见乳房疼痛不甚但绵绵不绝，伴有脘腹胀闷、口甜黏腻、乏力等痰湿阻络之症，治疗上以健脾化痰祛湿为基础，方用二陈汤、苍附导痰丸加减。更甚者，伤及肝肾，损其冲任，阳气不足，气血寒凝于乳房，患者多表现为乳房硬肿、疼痛遇寒更甚、遇热缓解、肢寒畏冷、经期小腹冷痛等，治疗注重调畅冲任、补气益阳，拟方阳和汤加减。

万华临证注重“热毒”“痰湿”在乳痈、粉刺性乳痈等乳房炎性疾病的演化，注重“审证求因”从而“对证”治疗[11]。初起患者低热、口干，乳房肿胀疼痛、局部皮肤红肿，证属气滞热蕴，治疗以蒲公英、白花蛇舌草、连翘、金银花等清热疏风；若热邪入里，患者高热不退、乳房灼热疼痛难忍，证属热毒炽盛，可选用白虎汤、黄连解毒汤加减；若痰湿内聚蒸酿，痰热内生，酿脓成腐，肿块局部变软，皮肤红肿焮热，疼痛加剧伴跳痛感，证属痰热内蕴，选用黄连温胆汤加减，可加皂角刺、天葵子、白芷等托毒排脓；若溃后低热不退、流脓不止、脓水淋漓，病情缠绵，证属余毒未清，则以益气托毒为主，选用生地黄、天冬、麦冬、丹参合金银花、连翘、黄连等清泻余毒。万华发现，在炎性乳腺疾病治疗过程中，若早期失治、体质虚弱或长期使用抗生素、激素类药物易形成乳房僵块伴皮色及皮温不变，证属阳虚寒凝、痰湿蕴结，选阳和汤加减[12]。基于临床治疗粉刺性乳痈的经验，创新性地提出并证明痰热在疾病病因病机的作用，确立了清化痰湿法，形成清化痰湿方，并获国家专利[13]。

在“正虚邪盛”总病机的基础上，万华认为，“郁”“痰”“瘀”三者在乳腺癌病程中贯穿全程，互为因果，更重视“郁”“痰”的因素。患者若出现乏力、气短、面色无华等正虚症状，方拟补中益气汤、归脾汤加减，再添蜂房、半枝莲、藤梨根等解毒祛邪，以此“扶正祛邪”为治疗要领。此外，患者若情绪低沉或暴躁、两胁疼痛、口干口苦、面色蜡黄等，证属肝气郁滞，治以疏肝理气，方以柴胡疏肝散、越鞠丸为基础；若表现为胸脘满闷、神疲力乏、纳谷不馨等症状，证属湿蕴痰生，治以健脾化痰，方以藿香正气散为基础；另见患者表现为胸部刺痛、面色黝黑、舌紫暗干燥伴瘀点瘀斑等，多属瘀血凝聚成毒，方选补阳还五汤加减。

3 衷中参西，宏观合微观

作为现代化中医，在传统宏观辨证的基础上，万华重视现代医学的检测手段，运用血液学检测、乳腺B超、钼靶及MRI增强等进行微观辨证，使四诊的内容更加细化严谨、拓展延伸，并有“治未病”的功效。

万华在临床上常遇到患者一侧或双侧乳房疼痛，触诊可及腺体增厚感、偶可触及散在结节，其乳腺B超提示，乳腺增生且MRI可见背景实质强化，结合国内外研究提示，背景实质强化与乳腺癌高风险存在关联[14-15]，治疗上注重“即病防变”，治拟理气散结、化痰散瘀以疏通乳络，临证选用柴胡、莪术、枳壳、川芎、乳香、陈皮等化痰行气，白芍、延胡索、桃仁、丹参等活血散结，以防病邪恶变。对于急性乳腺炎的患者，万华极为关注脓培养及血常规的变化。若脓培养示细菌感染或血常规提示存在炎症，则选用蒲公英、黄芩、连翘清热解毒，结合现代药理学诸药均提示具有抑菌作用，必要时结合抗生素使用。在治疗粉刺性乳痈时，根据MRI判断炎症渗出范围、脓肿大小及深浅、受累乳腺导管范围、是否累及胸大肌及胸膜等诸多方面以决策治疗方案。对于病变范围较大的患者，考虑其手术范围较大，不易保留皮肤，以保守治疗中药内服加外治箍围缩小肿块或脓肿范围，便于减小术后创口，利于恢复。若MRI示病变累及胸膜、甚至胸大肌继而出现下肢红斑、双下肢疼痛、咳嗽等症状，此为热毒随经络流窜，加用水牛角丝、白芍、牡丹皮、忍冬藤等清热凉血解毒；或结合血象检测包括血常规、肝肾功能示白细胞偏高、肝功能受损，则加用金银花、连翘、黄连、蒲公英等疏风清热解毒。以上两种情况皆病情较重，除选用中药内外治外，还使用抗生素、激素治疗急缓病情，控制病灶。

在乳腺癌的治疗过程中，万华临床重视“微观”辨证。有些患者放化疗后出现心悸、心前区不适，心电图、心脏彩超、心肌MRI提示心肌缺血甚至受损，万华在治疗时注重养血护心，选用炙甘草汤加减。亦有患者服用芳香化酶抑制剂治疗后，出现骨节酸痛、腰背部疼痛，骨密度报告提示骨质疏松，对于此类患者，建议随访骨密度，且在治疗时加用巴戟天、黄精、淫羊藿、枸杞子、桑椹等补肾益精、强骨健膝。且根据乳腺癌患者定期复查结果判断，若症情平稳、症状不显者以扶正为主，若症情进展、症状显著的患者在西医治疗的基础上中药治疗加大祛邪药物的比例。这种借助现代检查以“微观”助宏观辨证论治的方法，有助于医者提高辨证思路，达到精准用药。

4 诊法和参，整体合局部

万华在把握整体辨证的基础上，灵活运用局部辨证，充分把握乳腺疾病的本质，特别适合运用于局部病变突出或全身症状不典型时，是中医外科的特色之一。

乳房局部检查时如果发现肿块质地中等、皮色及皮温不变时，多为痰湿蕴结，辨治以化痰祛湿，药物选用陈皮、厚朴、薏苡仁等；若质地较硬，或见皮色暗红，多为痰瘀互结，治以化痰散瘀，药物选用当归、莪术、乳香、丹参等；若肿块皮色焮红、皮温较高，多为热毒炽盛，药物选用蒲公英、夏枯草、黄连等清热解毒；若肿块局部变软，按之有波动感，多为痰热之证，治疗以清热化痰、托毒排脓为主，临证可选用皂角刺、天葵子、黄连、炙麻黄、桂枝等。临床上发现部分患者乳房主动或被动性溢液，但影像学检查均未提示异常。若溢液色清，呈蛋清样，辨证为水湿聚集，选用茯苓、泽泻、猪苓、薏苡仁等化湿利水；若溢液色黄质厚，呈油脂样，辨证为浊脂与痰湿阻滞，选用决明子、荷叶、野菊花、山楂等消浊降脂；若溢液色红，或夹有血块，辨证为血络瘀阻、血溢脉外，选用茜草炭、蒲黄炭、仙鹤草等止血祛瘀。

对于乳房肿块坚硬、皮肤局部红肿溃烂的乳腺癌术前患者，局部辨证为热毒盘踞，万华内治调整扶正与祛邪药物的比例，以半枝莲、白花蛇舌草、蜂房、石见穿等解毒攻邪祛毒，茯苓、泽泻、莪术等利水消肿缓解皮肤水肿，金银花、连翘、黄连等疏风清热改善皮肤红肿热痛，另予青黛膏、金黄膏外敷清热消肿。对于乳腺癌放化疗后出现乳房局部皮肤水肿、瘙痒疼痛的患者，辨证为风热邪炽、水湿结聚，选用蒲公英、黄芩、黄连、黄柏、栀子、连翘清热疏风，藿香、苍术等化水利湿，另选用青黛散加金黄散水调和箍毒围聚。

整体辨证与局部辨证为相辅相成的关系，整体辨证为基础大纲，局部辨证是辨证论治的重要组成部分，体现专科辨证的优势，是中医外治和内治的重要参考部分。

5 小结

万华在治疗乳腺疾病时，辨病为先、辨证为次，结合整体辨证、局部辨证和微观辨证，三者相辅相成体现现代辨证论治体系的优势，发扬现代中医与时俱进的理念。对于乳腺疾病的诊治，不能拘于西医诊断、辅助检查，也不能局限于单方单药，而是建立在辨病辨证论治的基础上，针对病因病机，立足于证型和症状，考虑预后转归，灵活运用名方验方，加减化裁，结合现代医学的治疗手段，探索更合适的治疗方法，学习和发扬现代中医文化精粹。