治疫经方三仁汤证治规律浅析

2022-11-21陈晶晶张文风张茂云

长春中医药大学学报 2022年2期

陈晶晶，张文风，张茂云，魏岩，赵丹

（长春中医药大学，长春 130117）

三仁汤为治疫名方，源自清代《温病条辨》，由吴鞠通创立，原文曰：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”三仁汤历经几百年仍被众多医家所重视，在时行疫病新冠肺炎的防治中也发挥了中医显著的抗疫功效。本着异病同治的中医辨证思维，以三仁汤为基础方随证加减，在临床中被广泛用于治疗内、外、妇、儿及杂病，本文就该方的古今演变进行纵向回顾与剖析，以期为临床运用提供借鉴作用。

1 方药简述

三仁汤由杏仁、白蔻仁、滑石、竹叶、生薏苡仁、通草、厚朴、半夏组成，服用时以甘澜水煮之。原方杏仁轻开上闸之肺气；白蔻仁能够调中畅气以使湿去；薏苡仁甘渗清热，以使小便利。三药合为君药。竹叶、滑石以及通草能够轻渗清热以胜湿；半夏及厚朴味辛且温，能够除湿消满，行气运脾。上述药物共同使用则气畅而热清湿去。三仁汤在《温病条辨》中用量为：杏仁（五钱）飞滑石（六钱）白通草（二钱）白蔻仁（二钱）竹叶（二钱）厚朴（二钱）生薏仁（六钱）半夏（五钱）甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。医家对《温病条辨》中药味剂量与现代度量衡的折算意见不一，未达成一致，但是依据较客观真实的丘光明等[1]的研究结果，1两为37.3 g来推算，三仁汤常用剂量大致为杏仁18.65 g，白蔻仁7.46 g，滑石22.38 g，竹叶7.46 g，厚朴7.46 g，通草7.46 g，生薏苡仁22.38 g，半夏 18.65 g，总量为108.17 g，以甘澜水1 600 mL煎煮600 mL，日3次口服，每次服用 200 mL。从用法用量可见，三仁汤从药量到煎煮用甘澜水的用量，以及药物浓度，每次服用剂量都有严格标准。

2 方证源流

2.1 方证沿用

根据原文所载，三仁汤的主要适用范围为湿温、湿痉。浏览相关文献，历代医家多按此使用。在《中华医典（Version 5.0）》所有书籍的正文中搜索“三仁汤”，共获72条结果，经过梳理，诸多清代至民国的医籍如《医方絜度》《辨舌指南》《诊验医方歌括》《增订通俗伤寒论》《医宗己任编》《医学摘粹》《医学入门》《杂病源流犀烛》《重订广温热论》《温病指南》《丛桂草堂医案》《疡医大全》《疡科心得集》《吴鞠通医案》《张聿青医案》《全国名医验案类编》《存粹医话》《医学课儿策》《时病论》《慎五堂治验录》《中西温热串解》《温热论笺正》《伏邪新书》《重订温热经解》等 24 部医学著作中收载了三仁汤，其适应证大多以经典方证作为其应用指归，有的以原文形式体现，有的字词稍有不同，但原意无变化。相关的文献虽未尽览无余，但可以反映出总体情况。

2.2 方证扩充

2.2.1 补充适应证 1）增脉象之兼证。脉迟缓，《重订温热经解》：“暑温舌白，啬啬恶寒，翕翕发热，淅淅汗出，脉迟缓者，三仁汤主之。”脉细而濡。《温病辨症》：“有湿温，脉细而濡，……吴鞠通化裁叶氏法，立三仁汤最妥。”脉浮虚者。《医学摘粹》：“如湿温头痛恶寒，身重疼痛，舌白或渴，午后身热，脉浮虚者，以三仁汤主之。”2）增舌象之兼证。舌苔白而底绛。《辨舌指南》：“舌苔白而底绛，湿遏热伏也，须防变干，宜辛淡轻清泄湿透热，如三仁汤以蔻皮易蔻仁，稍佐滑石、淡竹叶、芦根之类以清化之。”舌苔白腻不燥、白苔厚如积粉。《增订通俗伤寒论》：“若舌苔白腻不燥……宜加减正气散、三仁汤之类……。白苔厚如积粉，四边舌肉紫绛，乃湿土郁蒸之温邪发为温疫，仿达原饮、三仁汤加减，透邪以防传陷。”舌水黄而滑。《温病辨症》：有湿温，（与伏暑来源同，唯其人素偏于湿，又受湿，多于暑，名曰湿温。必身重疼痛，舌白不渴，或水黄而滑……，吴鞠通化裁叶氏法，立三仁汤最妥”。

2.2.2 其他兼症描述 1）腹胀、微咳等。《伏邪新书》：“湿邪伏于两太阴者寒热往来如疟，又似虚痨午后热甚绵绵不已或微咳或不咳口淡舌白滑，苔薄，胸闷，饮入辄胀食不消腹胀或自利溏泻，小便不爽，脉右关寸缓，藿香正气丸主之，六君子丸亦主之，三仁汤亦可选用”。2）胸腹满。《医宗己任编》：“有一种头痛妄言。两胫逆冷。胸腹满。多汗。其人常伤于湿。因而中暑。名曰湿温。其脉阳濡而弱。阴小而急。治在太阴。不可发汗。……近代温病条辨之三仁汤。法极精妙。盖专究三焦立法。较白虎苍术六经法。更胜一筹矣”。3）口渴。《医学摘粹》：“湿温头痛恶寒侵，午后周身热不禁，舌白体疼兼口渴，浮虚脉象细推寻。三仁汤。”

笔者认为，历代医家补充以上兼症的原因首先是引经据典。如《黄帝内经·灵枢·决气篇》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉。”薛氏在《湿热病篇》云：“阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多由阳明太阴受病”“湿热乃阳明太阴同病也”。外感或内伤之湿热邪气，均可伤及肺，使肺气受损，导致微咳等症状。其次是后世医家在临床运用三仁汤时因证施治，有自己的心得体会。有秦伯未曰：“三仁汤为湿温证的通用方，用杏仁辛宣肺气以开其上，白豆蔻、厚朴、半夏苦辛温通以降其中，薏苡仁、通草、滑石淡渗湿热以利其下，虽然三焦兼顾，其实偏重中焦。”其认为该方主要用于治疗中焦。刘渡舟先生认为，吴氏“三仁汤”以麻杏苡甘汤为基石，由其化裁而成。后来又创立了三焦辨证脉络，三焦主管水道主决渎，控制津液输布。

2.3 拓展应用

除了按照经典方证来应用，后世医家将三仁汤的适用范围进行了扩大。1）夹食伤寒。《增订通俗伤寒论》：“头痛身热，恶寒无汗，胸痞恶心，嗳腐吞酸，甚或呕吐泄泻，或脘闷腹痛，剧则昏厥不语。舌苔白厚，或兼淡黄，或兼灰腻。因于湿温者，三仁汤加保和丸”。2）痰饮。《吴鞠通医案》：“汪室女伏暑夹痰饮，与三仁汤重加半夏、广皮，屡效而热不退。痰不除，右脉微结，中有块痰，堵塞隧道。因延郏芷谷兄针中泉穴，紫血出后，继咳老痰二口。以后用药无不见效，半月后伏暑痰饮皆愈矣”。3）疫疟。《重订通俗伤寒论》：“处方撮要疫邪初发，宜藿香正气散；兼湿热者，宜甘露消毒丹；神昏闷乱者，宜清芬辟疫汤；湿重郁闷者，宜开郁通络饮；兼湿温者，宜三仁汤”。4）隐疹。《张聿青医案张（左）》：“湿温旬日，烦热无汗，赤疹隐约不透，胸次窒闷异常，……三仁汤去滑石川朴竹叶，加豆豉橘红郁金枳壳桔梗菖蒲佛手”。5）伏暑。《全国名医验案类编》：“袁桂生（住镇江京口）病者金峙生令堂，年近五旬，住本镇。病名伏暑。原因夏令叠受暑气，为湿所遏，伏而不发，至深秋感受燥气而发病。证候发热身痛，溲热胸闷。诊断脉滑、舌苔白腻，此暑为湿遏蕴伏不能外达之症也。疗法开湿透热，以三仁汤加味”。6）风毒白喉。《全国名医验案类编》：“状无寒热，间亦有寒热者，必在午后，而热不扬、寒不甚，白腐处带黄明色，必黏沫满喉，舌质红，舌苔厚腻黄滑，重者口喷秽气。治宜化湿清热，如三仁汤之属”。7）湿热疼痛。《中医辞典》：“头痛病证之一。见《兰室秘藏》卷中。由湿热熏蒸，上蒙清窍所致。症见头痛且重，心烦身重，肢节疼痛，或面目、四肢浮肿，舌苔黄腻，脉濡数等。治宜清热化湿。可用清空膏，或三仁汤加减。”可见吴鞠通之后医家使用三仁汤治疗疾病病机多为湿热之邪所致。

3 现代应用

三仁汤在临床中被众多现代医家所应用。笔者以“三仁汤”为关键词对中国知网数据库进行查阅，至2021年止获得了共计1 090篇的相关文献。为了不失去经方的内涵，只纳入三仁汤中药物变动不超过3味的文献作为参考，总结如下。

3.1 临床应用

3.1.1 呼吸系统疾病 1）支气管肺炎。刘玉萍等[2]用三仁汤对52例支气管肺炎患儿进行灌肠，以西药治疗组作为对照。结果表明，三仁汤能够降低患儿的相关炎性因子指标，说明三仁汤治疗支气管肺炎临床上疗效明显。2）支气管炎。郝小萍[3]以三仁汤治疗急慢性支气管炎，观察其服药后21天呼吸音、X线变化以及咳嗽情况，结果显示，其针对急性支气管炎患者的治疗痊愈率可达90%以上，对于慢性者的治疗痊愈率达到70%以上，2组总的有效率可达到100.0%。3）慢性阻塞性肺气肿。黄晖等[4]对60例慢阻肺患者进行研究，治疗组用西药联合三仁汤加味进行干预，实验结论，三仁汤组和用西药治疗的组别比较，肺功能有了明显的好转。4）咳嗽。有研究者[5]观察湿热型咳嗽患者，以三仁汤合并孟鲁斯特钠治疗作为观察组，口服4周后得出结论，三仁汤能够使患者的临床症状得到改善，同时可以减少小气道病变率，使其生活质量大大提高。

3.1.2 胃肠疾病 1）消化不良。王仲征等[6]运用三仁汤加减治疗患有功能性消化不良的患者，和单纯用西药治疗的组别相比，三仁汤加减治疗组症状评分降低，同时与胃功能相关的指标均明显好转；邵平[7]对60余例功能性消化不良患者进行观察，枸橼酸莫沙比利片进行干预对照作为观察组，另一组加用三仁汤加减进行干预，口服4周后，发现三仁汤组总有效率显著提高。2）糜烂性胃炎。吴明芳等[8]使用三仁汤治疗糜烂性胃炎，结果表明，与对照组相比，三仁汤组能明显提高有效率。3）幽门螺杆菌（Hp）感染。洪海洲等[9]对135名Hp感染患者进行治疗，对照组采用四联方案，治疗组在四联基础上合用三仁汤加味，结果表明，联合用药比单纯四联用药组根除率疗效显著。4）小儿厌食症。张肖瑾等[10]选取小儿厌食症患儿63例，结果表明，三仁汤加味与单纯用西药治疗相比效果显著。

3.1.3 眼科疾病 1）胞睑疾病。徐亚玲等[11]以三仁汤加减联合西药滴眼液治疗睑板腺功能障碍68例，治疗组比对照组疗效显著，在之后的随访期内，三仁汤联合治疗明显降低了复发率。孙瑞琴等[12]用三仁汤加减联合西药治疗睑缘炎30例，与单独用西药治疗相比，三仁汤组明显缩短了治愈天数，同时显著降低了复发率。2）白睛疾病。如结膜炎、干眼症，三仁汤疗效显著。陈乃杨等[13]观察春季结膜炎66例，以三仁汤及西药滴眼液同时干预，三仁汤治疗组疗效显著。3）黑睛疾病。杨剑锋等[14]以三仁汤加减协同干扰素滴眼液等干预单疱病毒性角膜炎患者，治疗效果显著，2年后随访再发频率降低。万琦等[15]观察病毒性角膜炎患者，试验后发现，用三仁汤组较单纯用西药组的总有效率明显升高，显著降低复发率，同时提高患者的被治愈速度。4）瞳神疾病。樊奕秋等[16]取三仁汤清热利湿、宣畅气机的功效对视网膜以及脉络膜病变的患者进行用药干预，总有效率为91.3%，疗效显著。

3.1.4 传染性疾病 1）伤寒。屠德敬等[17]用药物干预80例伤寒患者，结果表明，联合三仁汤组与单独用西药治疗相比，退热及平均住院时间缩短，证候得到改善。2）病毒性腮腺炎。葛爱华[18]用三仁汤联合白虎汤等治疗病毒性腮腺炎，患者服药24 h后头痛好转，再服三仁汤其病乃愈。3）流行性出血热。姜树坤等[19]以三仁汤治疗1例流行性出血热处于少尿期的病人，尿量每日 100 mL，服药后1小时，患者小便利，尿量大约350 mL，继续予以两剂后，尿量可加至每日1 800 mL。4）病毒性脑炎。段玉环[20]治疗13岁病毒性脑炎，给予三仁汤进行对症治疗，服用6剂后患者发热、剧烈头痛以及恶心呕吐症状好转。