论“土郁夺之”在《小儿药证直诀》中的运用

潘青云，董盈妹，吴嘉宝，赵 霞

（南京中医药大学附属医院，南京 210029）

《黄帝内经》以取象比类法提出“土郁夺之”，后世医家对此多有发挥，使之发展为脾系病的治疗原则之一。“儿科之圣”钱乙深得岐黄心法，发展了五脏病机理论，尤重视小儿后天脾土，《小儿药证直诀》中提出的“脾主困”思想与“土郁”理论有异曲同工之妙[1]。钱氏“斟酌通变，动契精微”，治疗上根据土郁之虚实寒热不同及脾（胃）本脏（腑）与其他脏腑间的整体联系，随证以清化宣畅、温运和中、消积化癖、补运兼施及恢复脾胃与他脏的生克制化平衡，丰富了“土郁夺之”内涵。

1 “土郁夺之”之义

人身之脾胃五行与土相应，脾为己土，胃为戊土，故土者，脾胃也；郁者遏阻壅满之意，从人体言“土郁”为中焦壅滞不得畅达[2]。《证治汇补》载：“食滞中焦，痰凝脾脏，热蕴肠胃，皆土郁也”“脾郁则中满不食”[3]。《丹溪心法》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁……凡郁皆在中焦”[4]。二者皆指出了土郁的产生以脾失运化、中焦气机壅滞为病理基础。《医理真传》五运所化篇载：“长夏生湿土，主四季，在人为脾，脾气不舒，则发而为病，病有盛衰”[5]。提出形成“土郁”的因素有虚实之分。脾胃共居中州，纳化相成，不可或分，为气机升降之枢纽。各种原因导致中焦枢纽失和，中气郁而不达，即为“土郁”。

“夺之”者，历代医家普遍认为“夺”为攻下、涌吐等直取之义。如《证治汇补》曰：“夺者，攻下也，劫而衰之也”[3]。《医述》曰：“土郁夺之，谓下之令无壅滞也”[6]。《医宗金鉴》亦言：“夺者，汗、吐、下利之义者”[7]。张介宾则认为，将“夺”局限于下、吐等峻猛之法不足以尽其意，提出土郁之起，必有所因，应随证以“夺”治之，在《类经》有云：“郁之太过者，宜裁之折之；郁而不及者，宜培之助之”[8]。故土郁之“夺”，夺其壅滞，除狭义的下、吐法，夺者可以理解为通也，即疏调气机，通畅郁滞。治疗应辨其虚实，因实而郁者，宜清之消之；由虚而郁者，宜培之助之，以复脾胃健运之常，凡此皆谓之“夺”也。

2 “脾主困”与“土郁”

《小儿药证直诀》全文虽未明确提及“土郁”一词，但“土郁”之义在条文方药中多有体现。《小儿药证直诀·五脏所主》曰：“脾主困，实则困睡，身热饮水；虚则吐泻生风”[9]3。总结小儿脾系病病机为“脾主困”，并从虚实两端把握其病机演变。《说文解字》中“困”为“故庐也，从木在口中”[10]。原意指屋子被木桩闩上后便无法进出，引申为困堵、阻塞之义，可见与“郁”字异而义同。脾胃同居中焦，正常功能概括为“脾主运化”，钱乙提出的“脾主困”即脾失运化、中焦气机壅滞之义，包含了脾胃升降、纳化、润燥诸方面失和引起的变化[11]。小儿饮食不知自节，加之脾常不足的生理基础，内外因素常导致小儿较成人更易出现脾失健运的病理状态，钱乙将这种病理变化概括为“脾主困”，这与《内经》“土郁”有异曲同工之妙。由此可见，钱乙颇得《内经》之微旨，提出的“脾主困”实为 “土郁”之发挥，二者在本质上并无不同，皆离不开脾失运化的本质。无论寒凝、食积、湿滞、热蕴等邪实或脾胃气阳不足，致中土气机当升而不得升，当降而不得降，皆可致脾困失运而现中气郁而不达之象。

3 《小儿药证直诀》“土郁”之治

总结《小儿药证直诀》“土郁”病机特点,寒热虚实为其病机演变的核心要素。钱乙强调脾胃寒热虚实的辨别，审证求因，秉承“土郁夺之”的治疗原则，但不拘于下法，还涵盖清、化、温、补、消等诸法，灵活变通，以达“必伏其所主，而先其所因”。钱乙亦重视脏腑间的生克制化关系在脾系病发生发展中的影响，强调诸脏（腑）相生、相克的交互关系[12]。在“土郁”之证辨治过程中，除了脾土本脏（腑）之郁外，亦重视土郁对他脏的影响，不独见脾（胃）治脾（胃），探源应变而兼治他脏，从整体上恢复中焦畅达之态。

3.1 火伏脾胃不散，清化宣畅

脾胃主气机升降，脾胃不运或生湿酿痰，气机郁而不达化热，有形之食、湿、痰、滞与无形之郁热相合，蕴酿蒸变，火愈伏而不出则成脾胃伏火，则脾土自郁。《小儿药证直诀·弄舌》曰：“脾脏微热，令舌络微紧，时时舒舌。治之勿用冷药及下之，当少与泻黄散，渐服之”[9]24-25。《医方考》谓泻黄散：“脾家伏火，唇口干燥者，此方主之”[13]。脾气通于口，唇为脾之外候，伏火熏蒸于上，故见弄舌、口疮等土郁之征。王旭高言：“盖脾胃伏火，宜徐徐而泻却，非比实火当急泻也”[14]。脾胃伏火与一般实火不同，其治不独直折火势，宜于轻清，重在转疏脾胃气机，清之展之，助其疏泄，则伏火无以寓藏。钱乙以苦清辛宣立法，升降相顾。辛寒之石膏清中兼透，栀子屈曲下行，轻泻脾胃积热，以达“热者寒之”。防风乃风药之润剂，味薄灵动以升散伏火，辛温芳香之藿香醒脾辟恶，“展气化以轻清”，二者发越脾中伏火之余又可顾护中焦，而无凉遏之弊。甘草甘缓和中，诸药同蜜酒微炒香，使药性更为合和。全方配伍精妙，清宣伏火、疏动土郁得以建功，诚如费伯雄所云：“有风药以散伏火,有清药以泻积热，而又有甘缓以和中，使不伤正气,此法颇佳”[15]。

3.2 乳食壅滞不消，消积化癖

《小儿药证直诀》曰：“小儿病癖，由乳食不消，伏在腹中”[9]22。小儿脾胃柔嫩，饮食不节，多餐过饱，胃先受承之。脾胃腐熟运化不及，乳食积滞盘踞中焦，壅塞不化，土郁不运，即钱乙所谓“腹中有癖”，而出现不思饮食、脘腹胀闷，大便酸臭不调等土郁之征。《素问·阴阳应象大论》：“中满者，泻之于内。”食滞暂停之新病，治以消导为主。《小儿药证直诀·积痛》曰：“口中气温，面黄白，目无精光，或白睛多，及多睡，畏食，或大便酸臭者，当磨积，宜消积丸；甚者，当白饼子下之。后和胃”[9]21-22。钱乙治疗食滞中焦之证，轻证用消积丸消而磨之。丁香气厚质润，行气降气；砂仁辛散苦降，散滞化气；巴豆开窍宣滞，汪昂谓其：“微用亦可和中”，荡积滞而决郁塞；乌梅酸涩而平，四药相伍，散、运、导、涩有机结合，积滞得消，则中焦升降得复，“土郁”俾平。若失治误治，怫热愈甚，津液愈耗，顷刻有灼尽阴血之势，非消积运脾之剂可救，故对此类可下之重证，钱乙遵“甚者独行”，予白饼子急下之，以防变生他证。轻粉、巴豆搜逐邪气，平诸般之积；南星、半夏以化痰食结闭；滑石性寒而滑以通利热积，并与紫苏子煎汤送服下气开郁，宣上导下。诸药共力，峻泻食积痰热，达推陈致新之功也。正如张山雷所云：“此治实热痰积。药极猛烈，盖以小儿服药，必不能多，而病是大实，非攻积猛将”[16]，积去之后，钱乙强调“当和胃”，予和中之品扶土善后，恢复脾胃功能。

3.3 中气亏虚留滞，补运兼施

脾胃乃仓廪之本，气血生化之源。若中气亏虚，斡旋无力，当升不升，当降不降，运化气血津液不及而气、食、湿、痰等滞皆可由之而生，脾土自郁，出现脘腹胀满等土郁之征。钱乙强调此类病证往往病程较长，中气亏虚为其病机关键。《小儿药证直诀·虚实腹胀》曰：“腹胀，由脾胃虚气攻作也”[9]23。中气不足，气机郁滞，升降不利，清浊不分，久致气血津液难以周流而留滞，出现脘腹胀满等症，属本虚标实。《医方集解》则明确指出：“气与血犹水也，盛则流畅，虚则鲜有不滞者”[17]。《寿世保元·脾胃论》中亦有精辟论述：“ 气健则升降不失其度，气弱则稽滞也”[18]。因虚而滞，滞又可加重本虚，虚、滞兼夹，相互影响，破气则更助窒塞而其腹胀愈甚，治必伏其所主，当补而行之，标本相顾。钱乙在四君子基础上加陈皮、生姜、大枣组方命为异功散，塞因塞用的同时，加陈皮、生姜鼓运脾气，以疏启其中，则气、食、湿、痰等滞自化矣。实为补运兼施之法，蕴含着钱乙精妙灵动的用药思路。白术散亦以四君子为基础，加入藿香、木香顺气醒脾；轻扬之葛根鼓动胃气，又能生津濡润其燥。全方益气补脾兼燥其湿，从容和缓，燥润并施，通补兼用，中焦之气机留布，胀满自然除矣。

3.4 脾阳失煦不化，温运和中

《小儿药证直诀·胃冷虚》曰：“面㿠白色，瘦弱，腹痛不思食。当补脾，益黄散主之。若下利者，调中丸主之”[9]21。小儿脾常不足，稚阳未充，饮食生冷或外寒直中，皆能损伤中阳。阳主动，阴主静，脾阳为中焦气机升降之动力，“所以生者，脾阳之生发也”。脾阳不振，中气斡旋、转枢无力，寒湿内生，清浊相混于中焦，可见腹痛、不思食等土郁之征。钱乙治以温运，创立方剂如益黄散、调中丸等类。调中丸即仲景理中汤减甘草剂量而成，易汤剂为丸剂后缓复脾阳而无燥热之弊。炮姜温中祛寒，人参、白术、炙甘草益气厚土，“气足则阳旺”，助干姜以振奋脾阳。小儿纯阳之体，恐干姜辛燥太过，损伤阴液，复得甘润性平之参草养液，刚柔相济，中阳得建，土郁得平。

钱氏谓益黄散能“补脾”，治疗脾胃虚寒之下利。观益黄散之药物组成，与调中丸不同的是本方侧重于理气散寒，燥湿运脾。寒湿困阻，脾之清阳被遏，如水冰冻，中阳转旋不利，“中阳不运，上下即不相交”，气机运行不畅，运化不及，水反为湿，谷反为滞，而出现吐泄等土郁之征。《幼科发挥》谓益黄散：“治脾胃寒湿太甚，神品之药也”[19]。益黄散以青陈二皮行气疏土，丁香温中散寒以通敦阜之气。温能散寒，苦可燥湿，则脾阳复运，配伍收涩之诃子散中有收，防止诸药温散太过，甘草调和诸药、厚脾土之化。诸药相配，苦降辛通，转运中州，清升浊降，俾阴霾消散，脾阳运，中气流通，则泻利可止，土郁得平。小儿脏腑清灵，随拨随应，气通寒去，脾无所困则阳复，虽不用一味正补之药却有益脾之功，祛邪即所以扶正也，即钱乙谓益黄散能“补脾”也。上述二方皆为钱乙治疗脾阳不振、土郁不运的主方，但虚实通涩之性已有变化，一则益气温运，一则行气温运，充分体现了钱乙辨证入细，灵活通变。

3.5 土郁所及他脏，复其生克制化平衡

钱乙辨治小儿惊搐分虚实，指出慢惊风“因病后或吐泻，脾胃虚损，遍身冷，口鼻气出亦冷，手足时瘛疭，昏睡，睡露睛”[9]10。土得木则达，土虚可致郁，郁久易虚,“其不足，则己所不胜侮而乘之”，土虚木来乘之，肝木横行，惊搐乃作。病位在肝，实际根源在脾土，故治肝不治脾，慢惊风不息。如《小儿药证直诀》皇都徐氏子病搐潮热一案，患儿规律于日西时目斜露睛发作。此案患儿乃脾肺母子俱虚，肝木乘脾侮肺，致成慢惊之证。“搐者肝实也，故令搐。日西身微热者，肺潮用事。肺主身温且热者，为肺虚，所以目微斜、露睛者，肝肺相胜也。肢冷者，脾虚也”[9]37。钱乙抓住脾胃与心肝二脏的关系，提出当“补脾治心肝”，先以益黄散、阿胶散资其运化、扶土抑木，又兼培土生金，肺金滋润，则能平肝木。再予泻青丸、凉惊丸泻肝木之实，导赤散泻心以助凉肝泄热，恢复脏腑之间正常的生克制化平衡，则土气自安。

《小儿药证直诀》中一味黄连的泻心汤，“泻心汤治小儿心气实，则气上下行涩，合卧则气不得通，故喜仰卧，则气上下通”[9]47。表面看此属小儿心经实火,致夜卧不宁、烦躁等症，细究钱乙泻心火为何不用导赤散中甘淡平和的竹叶，而独取味苦性寒的黄连。详察可知此证虽为心火主病，然探心火之源，尤关乎中土。《程氏家传儿科秘要》曰：“缘小儿纯阳之体，生属火脏，日食燥热之物，积久而成热。热则是火，火生在心”[20]，可见小儿喜食煎炸燥热之物，久则脾胃积热较甚，脾土自郁。中焦火热与心火同气相求，“火无土不潜藏”，渐致心火亢盛，心胃郁热。心主南方，脾主中土，心与脾（胃）为母子关系，两脏之间失去正常生克制化，发生病气传变，子病及母。《本草发明》载：“黄连泻心火，又除脾家湿热”[21]。故一味黄连既重点直折心火，又助清敦阜邪热壅滞，火热得清，气机得通，复其脏腑间的平衡与稳定，则土气自平。