从“虚、火、痰、瘀”论治儿童性早熟

王菊霞，邱彩霞

（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

性早熟是指在儿童时期提早出现了以青春期特征（第二性征）为表现的一种内分泌疾病，临床表现为女孩8 周岁以前出现乳房发育，或10 周岁以前出现月经；男孩9 周岁以前出现睾丸、阴茎增大等［1］，属生长发育异常的疾病。过早的性发育对孩子的终身高和心理健康造成不良影响。因此，引起家长和社会的高度关注。笔者从事儿科临床工作20 余年，中医治疗儿童性早熟积累了较为丰富的临床经验，从“虚、火、痰、瘀”4 个方面论治儿童性早熟，取得较好的临床疗效。

1 病因病机

儿童性早熟的病因多样，现代医学认为其与遗传、中枢神经系统异常、性腺肿瘤、原发性甲状腺功能减退症、肾上腺疾病以及饮食、生活环境、不良生活习惯、环境污染或摄入含雌激素的药物等因素相关，根据下丘脑-垂体-性腺轴功能是否提前发动分为中枢性（真性）性早熟、外周性（假性）性早熟和部分性性早熟［2］。中医学认为性早熟的病因主要涉及肾、肝二脏，内因责之于患儿先天禀赋差异，有阴虚内热或痰湿体质；外因责之于后天的生活环境因素以及起居饮食方式，或多食滋补之品和肥甘厚腻食物之品，或受疾病影响，或误服某些药物，或情志不遂，致肝郁化火。其发病机制为肾之阴阳平衡失调，阴虚火旺，相火妄动，导致“天癸”早至。临床分为阴虚火旺证和肝郁化火证［3］，而《中医儿科临床诊疗指南·性早熟（修订）》指出性早熟的主证为阴虚火旺证，兼证为痰湿壅滞证和肝郁化火证［4］。多数学者也认为性早熟除了与肾、肝两脏密切相关，还与脾失健运、痰湿壅滞有关［5-7］

临床实践中观察到，福建地区的儿童性早熟多数起因不明，早期主要见乳房发育，触及乳核，多伴有疼痛，部分患儿性情偏急躁，或偏肥胖，其余他症均不典型，大部分儿童舌质红，舌苔黄或腻。从脏腑辨证考虑为肾之阴阳平衡失调，肾阴不足，阴虚火旺，相火妄动，肝郁化火，导致乳房早发育或“天癸”早至。久病入络，肝经脉络受阻，血行不畅，形成血瘀，同时气滞导致脾失健运，水湿不化凝聚成痰，血瘀痰凝互结于肝经循行部位乳房，则出现乳房发育，乳核肿痛；互结于胞宫，出现子宫、卵巢增大。因此，气滞、血瘀、痰凝既是性早熟发病过程中主要的病理产物，又是病情进一步发展的致病因素，“血瘀痰凝”贯穿于疾病的始终。因此，近年来笔者将性早熟病理因素归结为“虚、火、痰、瘀”，但这4 个方面并不是孤立存在，而是相互夹杂，以“虚”为本，兼有火、痰、瘀。病变部位主要在肾、肝、脾。治疗方法有滋阴降火法、疏肝泻火法、健脾化痰法、活血散结法，但以“滋阴降火”为根本大法，其他方法根据兼证灵活选用，临床疗效得到改善。

2 治 疗

2.1 从“虚”论治 小儿“肾常虚”，肾的生理功能未健全，易在某些致病因素作用下，引起肾之阴阳失衡，肾阴不足，不能制阳，相火偏亢，阴虚火旺，导致第二性征提前出现，女孩乳房发育及内外生殖器发育；男孩生殖器增大，有阴茎勃起，音调变低；甚至天癸早至，女孩月经提前来潮，男孩遗精；伴颧红潮热，盗汗，头晕，五心烦热，舌红少苔，脉细数。该证以肾阴虚为本，故治疗以滋阴补肾为法；阴虚不能制阳，相火偏亢，佐以清热降火。方选知柏地黄丸或大补阴丸加减。若乳房肿痛明显者，加夏枯草、海藻、郁金、玄参、乳香；五心烦热明显者，加麦冬、石斛、淡竹叶、胡黄连；午后潮热、自汗、盗汗明显者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、煅牡蛎；外阴分泌物多、色黄者，加椿根皮、栀子、龙胆草；阴道出血者，加女贞子、墨旱莲、侧柏叶。

2.2 从“火”论治 小儿“肝常有余”，若因疾病或精神因素导致肝失疏泄，调畅气机失职，肝经郁滞，日久生热化火，肝火上炎，可导致性早熟，第二性征提前出现，“天癸”早至；因气机升降失司，阻遏于胸，肝经郁阻不畅，则为痛为聚，出现乳房胀痛、胸闷不适等。该证以肝郁化火为本，故治疗以疏肝泻火为法，方选丹栀逍遥散或龙胆泻肝丸加减。如乳房乳核明显者，加夏枯草、山慈菇、生牡蛎、皂角刺、荔枝核；乳房胀痛明显，加郁金、乳香、香附、赤芍；外阴白带色黄臭秽者，加黄柏、龙胆草、椿根皮、绵茵陈；外阴红、瘙痒者，加苦参、百部、黄柏、地肤子；阴道出血者，加仙鹤草、女贞子、墨旱莲。

2.3 从“痰”论治 小儿“脾常不足”，若过食肥甘厚腻或滋补之品，营养过剩，超过脾之运化功能，导致脾阳受困，健运失常，水湿停积，凝滞不散则变化成痰。痰湿互结，壅滞于乳房，出现乳核，乳房胀痛；痰湿下注，则为带下；水湿泛溢肌肤之间，故形体肥胖；若痰湿不化，日久郁而化火，可见带下黄、舌红、苔黄腻等症状。该证以脾困痰阻为本，治疗以健脾化痰散结为法，方选二陈汤加减。如乳房硬结明显者，加生牡蛎、海藻、昆布、生麦芽；乳房疼痛明显者，加郁金、香附、乳香；带下色白量多者，加芡实、薏苡仁、苍术；带下色黄、舌红、苔黄腻者，加椿根皮、栀子、黄柏；形体肥胖者，加荷叶、山楂、麦芽。

2.4 从“瘀”论治 性早熟患儿脏腑阴阳失调，肾、肝、脾功能失常，气血津液运行不畅，日久导致气滞、痰凝、血瘀，痰瘀互结于肝经循行部位，故出现乳房发育，乳核肿痛；互结于胞宫，出现子宫、卵巢增大。故而在原有的滋阴降火、疏肝泻火、健脾化痰的治疗基础上，加用行气活血、软坚散结之品，常用行气活血药：郁金、玄参、乳香、没药、三棱、莪术等；软坚散结药：夏枯草、海藻、昆布、浙贝母、生牡蛎、山慈菇等。

病案举例

翁某某，女，7 岁半，于 2020 年 6 月 16 日初诊。家长诉患儿春节后因疫情宅家，饮食起居无规律，进食较多的煎炸食物以及饮料、饼干等甜食，喝水少。夜间晚睡，一般23 时上床睡觉，常因不让其看电视、手机等发脾气。半个月前发现双侧乳房凸出，有硬块，伴疼痛，在外院服用知柏地黄丸治疗1周，症状未缓解，遂转诊我院。就诊症见：双侧乳房胀痛，有硬块，午后怕热，入睡后汗多，性急易怒，夜寐欠安，二便正常。查体：形体偏瘦，口唇红，双侧乳房B2，乳核直径约2.5 cm，触痛，无阴毛、腋毛，舌质暗红苔黄。辅助检查：①促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验：给药前，促黄体生成素（LH）0.13 IU/L，促卵泡刺激素（FSH）3.42 IU/L；给药30 min，LH 3.06 IU/L，FSH 7.08 IU/L；给药 60 min，LH 5.78 IU/L，FSH 8.08 IU/L，LH/FSH＞0.6；雌二醇、垂体泌乳素、孕酮、睾酮、甲状腺功能、肾上腺素、甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素（HCG）、生化全套等指标未见明显异常。②子宫卵巢彩超：子宫2.5 cm×1.9 cm×1.5 cm；卵巢：左侧2.2 cm×1.2 cm×1.5 cm，右侧2.1 cm×1.0 cm×1.5 cm；卵泡：可见数个，直径大小左侧6 mm，右侧5 mm。③头颅及垂体MRI：未见异常。④骨龄测定：8.3 岁。西医诊断：特发性真性性早熟；中医辨证：阴虚火旺，兼肝郁化火、痰瘀互结；治法：滋阴泻火、疏肝理气、化痰散结。方选大补阴丸合龙胆泻肝汤加减，药物组成：知母9 g，黄柏6 g，鳖甲12 g，生地黄 15 g，茯苓15 g，柴胡 6 g，龙胆草5 g，栀子 6 g，泽泻9 g，夏枯草 15 g，玄参 9 g，制乳香 7 g，牡蛎24 g，山慈菇9 g，甘草5 g。每日服1剂，连服2周。

2020 年6 月30 日二诊，家长诉患儿乳房胀痛明显减轻，汗多缓解，性急改善，夜寐转安，检查乳核较前减小，直径约1.5 cm，质变软，无触痛。治疗显效，效不更方，继续服上方药物2 周。

2020 年7 月15 日三诊，家长诉患儿症状明显改善，乳核变软、变小，不痛，汗减少，性情正常，舌质红，苔薄黄。上方去龙胆草、栀子、制乳香、山慈菇，服用 3 个月。

2020 年 10 月 15 日四诊，患儿乳核消，舌红苔薄白。GnRH 激发试验：给药 60 min，LH 4.38 IU/L，FSH 6.08 IU/L，基本正常。子宫卵巢彩超显示：子宫2.0 cm×1.5 cm×1.3 cm；卵巢左侧1.5 cm×1.0 cm×1.2 cm，右侧1.4 cm×1.0 cm×1.1 cm；卵泡左侧2 个，大小5 mm，右侧1 个，大小4 mm，子宫、卵巢、卵泡体积均较前减小。予停药观察，微信随访半年余未复发。

按语：该患儿初诊时为特发性性早熟，病因饮食不节，过食煎炸燥热之品，晚睡损伤阴津，再加情志不舒，肝气郁结，导致脏腑阴阳失调，肾阴不足，肝郁化火，气滞血瘀痰凝，故而出现乳房硬块胀痛，伴潮热、盗汗，性急易怒，夜寐欠安，口唇红，舌质暗红苔黄。辨为阴虚火旺，兼有肝郁化火、痰瘀互结证，方选大补阴丸合龙胆泻肝汤加减，药用知母、黄柏、鳖甲、生地黄滋阴清热泻火；龙胆草、栀子清泄肝经实火；柴胡疏肝解郁；茯苓、泽泻健脾以滋肾；夏枯草合牡蛎、山慈菇化痰软坚散结；制乳香、玄参活血散结；甘草调和诸药。全方共奏滋阴泻火、疏肝理气、化痰散结功效。用药1 个月，疗效显著。乳核减小变软无疼痛，阴虚火旺及血瘀症状明显改善，故于原方去龙胆草、栀子、制乳香、山慈菇等较为峻烈之品，继续服用3 个月，乳核消而停药。