督灸对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者康复影响的Meta分析

余梦霞，黄惠榕，黄雨欣 ，余真铃，吴翠娟

（1.福建中医药大学护理学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）以持续存在的气流受限为特征，是一种可预防和治疗的慢性气道疾病［1］。根据全球疾病负担调查，COPD 是我国2016 年第5 大死亡原因［2］，具有高患病率、高致残率［3］、高病死率、高疾病负担等特点，已成为严重危害公众健康的重大慢性疾病［4］。目前稳定期COPD 的治疗主要应用吸入性激素控制炎症反应［1］，但吸入性激素可抑制机体免疫，增加感染风险。因此，探求一种安全、有效的治疗方案具有重要的临床意义。督灸又称督脉灸、长蛇灸、火龙灸，即在督脉上行灸，具有施灸面积广、时间长、火力足、温通力强的特点，作用胜过一般灸法［5］。研究表明，督灸治疗稳定期COPD具有较好的临床疗效，可改善临床症状，改善肺功能情况［6-8］，但仍缺乏系统、规范的循证医学研究证据。因此，本研究采用Meta 分析的方法，评价督灸对稳定期COPD 患者康复的有效性和安全性，为其在治疗稳定期COPD 提供循证依据，从而更好地指导治疗。

1 资料和方法

1.1 文献检索策略 计算机检索中国知网数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库（Wanfang）、中国生物医学文摘数据库（CBM）等中文数据库和Web of Science、PubMed、Embase、Cochrane Library 等英文数据库，检索时间从建库至2021 年12 月，选取督灸治疗稳定期COPD 的随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）。文献检索采用主题词与自由词结合，检索策略根据不同数据库进行调整，同时辅以手工检索相关文献。中文检索词：“慢阻肺”“慢性阻塞性肺疾病”“COPD”“肺胀”“督灸”“灸”“督脉”等。英文检索词：“chronic obstructive lung disease”“chronic obstructive pulmonary disease”“COPD”“chronic obstructive pulmonary disease”“Du moxibustion”“moxibustion”“governor vessel”“randomized controlled trial”等。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型：RCTs；②研究对象：根据《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（2011 年版）》《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007 年修订版）》《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修订版）》《慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）》［9-12］明确诊断为COPD 的患者，且处于稳定期，患者年龄、性别、病程、国籍不限；③干预措施：对照组采用常规治疗（包括吸氧、抗生素、吸入性糖皮质激素等），试验组在对照组治疗基础上采用督灸或督灸联合其他疗法，督灸的材料、灸量、疗程不限；④结局指标：第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）占预计值百分比（FEV1%）；第1 秒用力呼气容积与用力肺活量（forced vital capacity，FVC）比值；急性加重次数；运动能力：6 min 步行距离（6-minute walk distance，6MWD）；症状积分：呼吸困难指数评分（modified medical research council dyspnea scale，mMRC）；临床疗效。

1.2.2 排除标准 ①重复发表的文献；②纳入的文献内容效应指标不明确；③数据不全或无法获得全文；④会议论文、学位论文。

1.3 文献筛选与资料提取 文献检索完毕后，用NoteExpress 软件对获取文献进行去重和初筛，由2 名经过循证医学系统培训的评价者，按照预先设定的文献纳入及排除标准进行初步筛选，对余下的文献在全文阅读后进一步排除，记录排除的具体原因。当2 名评价者存在分歧时，由第3 名评价者加入讨论解决，直至所有纳入研究的文献达到一致。采用统一表格对资料进行提取，内容包括：纳入研究的基本情况（作者、发表年限）、样本量、年龄、干预措施、疗程、结局指标等。

1.4 文献质量评价 由2 名评价者采用Cochrane协作网提供的RCTs 偏倚风险评价工具［13］评价纳入研究的偏倚风险。评价内容包括：①随机方法的正确性；②是否正确使用了分配隐藏；③是否采用盲法以及施盲的对象是谁；④结果数据是否完整，有无失访或退出等；⑤是否选择性地报告研究结果；⑥其他偏倚的来源。每项研究被评估为“低偏倚风险”“高偏倚风险”“不明确的偏倚风险”。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.4 软件进行数据分析。定性资料采用相对危险度（relative risk，RR）作为合并效应量，定量资料采用均方差（mean difference，MD）作为合并效应量，各效应量均表明其点估 计值和95%置信区间（confidence interval，CI）。用I2值表示研究间异质性大小，若P＞0.10 且I2≤50%，提示研究间具有同质性，选用固定效应模型进行Meta 分析；若P≤0.10 且I2＞50%，则提示存在异质性，采用随机效应模型，并通过改变效应模型、逐一剔除研究、改变纳入标准等多种方式，对纳入文献进行敏感性分析，以评估合并结果的稳定性。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献纳入结果 通过数据库共检索到140 篇文献（中文文献125 篇，英文文献15 篇），经逐层筛选，最终纳入 10 篇文献［14-23］。文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征 纳入的10篇研究中，共纳入756 例稳定期COPD 患者，其中试验组381 例，对照组375 例，纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献偏倚风险评估 纳入10 个RCTs 中有 5 个研究［14，16，20-22］采用了随机数字表法，5 个研究［15，17-19，23］提及随机但未具体说明随机方法；所有研究均未说明是否进行了随机分配方案的隐藏，所有研究均未提及是否采用盲法及施盲对象。偏倚风险评估结果见图2。

图2 纳入文献的偏倚风险评估

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 FEV1% 7 篇文献［14-19，22］共纳入 578 例患者，对比治疗后2 组FEV1%水平，各研究间存在显著异质性（I2=97%，P＜0.000 01），受纳入研究数量限制，未进行亚组分析，在逐一剔除文献过程中未找到异质性来源，故采用随机效应模型。Meta 分析结果显示，督灸联合常规治疗提升FEV1%优于单纯常规治疗［MD＝9.84，95%CI（2.47，17.20），P＝0.009］，见图3。

图3 2 组FEV1%比较图

2.4.2 FEV1/FVC 4 篇文献［17，19-20，22］共纳入 228 例患者，对比治疗后2 组FEV1/FVC 情况，各研究存在显著异质性（I2＝85%，P＝0.000 2），受纳入研究数量限制，未进行亚组分析，在逐一剔除文献过程中未找到异质性来源，故采用随机效应模型。Meta 分析结果显示，督灸联合常规治疗FEV1/FVC 高于单纯常规治疗［MD＝8.82，95%CI（3.14，14.50），P＝0.002］，见图4。

图4 2 组 FEV1/FVC 比 较图

2.4.3 急性加重次数 2篇文献［18，22］报告了治疗3个月内发生的急性加重次数，共纳入108 例患者，2 个研究间无显著异质性（I2＝0%，P＝0.61），采用固定效应模型。Meta 分析结果显示，督灸联合常规治疗与单纯常规治疗相比，患者急性加重次数减少［MD＝-0.31，95%CI（-0.52，-0.11），P＝0.003］，见图5。

图5 2 组急性加重次数比较图

2.4.4 6MWD 3 篇文献［15-17］研究共纳入 200 例患者，报告了2 组治疗后6MWD，各研究间无显著异质性（I2＝0%，P＝0.61），采用固定效应模型。Meta分析结果显示，督灸联合常规治疗在提高活动耐力方面优于单纯常规治疗［MD＝26.80，95%C（I8.74，44.87），P＝0.004］，见图6。

图6 2 组 6MWD 比较 图

2.4.5 mMRC 评分 5 篇文献［16-18，20-21］报告了治疗3 个月后的mMRC 评分，共纳入320 例患者，各研究间有显著异质性（I2＝84%，P＜0.000 01），受纳入研究数量限制，未进行亚组分析，在逐一剔除文献过程中未找到异质性来源，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，督灸联合常规治疗mMRC评分结果低于单纯常规治疗［MD＝-0.52，95%CI（-0.88，-0.15），P＝0.006］，见图7。

图7 2 组mMRC 评分比较图

2.4.6 临床疗效 2 篇文献［19，23］报告了治疗后 2 组的临床总有效评价，共纳入118 例患者，2 个研究间无显著异质性（I2＝26%，P＝0.25），采用固定效应模型。Meta 分析结果显示，督灸联合常规治疗COPD稳定期患者临床疗效优于单纯常规治疗［RR＝1.41，95%CI（1.16，1.71），P＝0.000 5］，见图8。

图8 2 组临床疗效比较图

2.5 敏感性分析 FEV1%、FEV1/FVC、mMRC 评分的I2分别为97%、85%、84%，存在显著异质性，通过逐一剔除单个研究的方法对Meta 合并结果进行敏感性分析，结果未发生显著变化，说明本Meta 研究结果较稳定。

3 讨 论

COPD 是一种气流受限持续存在的常见呼吸系统慢性疾病。由于肺功能持续下降是本病典型特点之一，因此观察患者肺功能各指标的改善情况，对判断肺康复治疗效果有着重要意义［1，24］。研究表明，督灸改善肺功能的机制主要体现在：①督脉为阳脉之海，总督人身诸阳；诸阴经通过经别的联系合于阳经，手太阴肺经通过经别与督脉沟通。②督灸作用于督脉上，涵括了经络、腧穴、药物、艾灸、发泡的综合治疗作用，充分发挥益气补肺、补肾通督的功效，起到标本同治的治疗效果，还能直接作用于病变部位，使治疗直达病所，以达到改善COPD 患者肺功能的作用。本研究结果显示，督灸可提升稳定期COPD 患者FEV1%、FEV1/FVC，改善患者肺功能。

中医学认为稳定期COPD 患者以本虚为主，主要表现为肺、脾、肾三脏亏虚，脾主运化、主统血、主肌肉四肢，为“气血生化之源”“后天之本”，故脾运化功能正常直接影响COPD 患者的运动耐量［25］。督脉为人体阳脉，具有温经散寒的功效，督灸借助督脉总督阳气的作用，激发出人体自身的阳气，通过艾灸督脉的综合作用使全身气血运行正常［26］，辅助脾运化功能，进而提高运动耐力。6MWD 是评价患者运动耐量的常用指标，本研究显示，实施督灸联合治疗后，6MWD 优于对照组，说明督灸联合治疗相对提高了COPD 患者运动耐量。为了明确督灸对稳定期COPD 患者临床症状具有改善功能，本研究对mMRC 评分、临床疗效进行分析，结果显示，督灸联合治疗后能降低mMRC 评分，缓解呼吸困难等临床症状，提高临床疗效，可为临床治疗方式拓宽思路。

本研究存在一定的局限性：①纳入研究数量有限，未采用漏斗图进行发表性偏倚检验；②多数研究未设置盲法，部分研究未阐明随机方法等，可能会降低研究质量；③纳入研究的干预措施虽然都为督灸，但在督灸的具体操作上、施灸面积和时间、所用材料（艾绒、督灸粉）种类上存在一定差异，而且对照组方案也不尽相同，可能会对结果造成一定的影响；④本研究纳入的文献均未报告不良反应的发生情况，安全性有待进一步验证。

综上所述，督灸可有效改善稳定期COPD 患者肺功能和运动功能，缓解临床症状，提高临床疗效，提示督灸可作为治疗稳定期COPD 患者的一种有效辅助治疗方式。但受纳入文献数量与质量限制，本研究结果需要多中心、大样本、高质量随机对照试验进一步验证。