奚肇庆教授从气虚论治术后肺结节经验

刘燕鸿，奚肇庆

（1.福建中医药大学附属漳州中医院，福建 漳州 363000；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029）

肺结节是指影像学上表现为≤3 cm 的局灶性、类圆形、实性或亚实性的肺部密度增高阴影，可单发或多发，多发性肺结节患者手术证实可存在多源性早期肺癌或癌前病变的风险［1］，因此临床上需高度关注。术后肺结节即指患者因肺结节而行手术切除，术后复发率较高，复发后如果再行手术切除对机体创伤性大，所以很多患者对肺结节产生担忧、恐惧心理，故前来寻求中医诊治。奚肇庆教授从事临床、科研工作40 余年，致力于中医内科危急重症、呼吸系统疾病与各类疑难杂症，对于术后肺结节治疗也有独特见解。笔者有幸跟随抄方学习，现将奚教授从气虚论治术后肺结节的经验整理如下。

1 病因病机

肺结节在中医古籍中并无记载，因其为有形实邪，且在胸部CT 影像中呈现“阴影或结块”，临床上无特殊表现，或以胸闷气短、咳嗽、术后伤口处疼痛等不适症状就诊，故将其归为“积聚”“咳嗽”“胸痹”范畴。奚教授认为术后元气大伤，气虚为本，气血亏虚，则邪气易乘虚而入，加之术后随访中患者常出现紧张、焦虑不安状态，更易导致气郁、痰结，日久则瘀。

1.1 气虚为本 奚教授认为人体正气不足是肺结节发生的内在根本。当人体正气不足，卫外功能较差时，外邪首犯皮肤或鼻窍，易致肺气宣发、肃降功能失常及津液代谢障碍，邪气积聚肺中。正如《杂病源流犀烛》曰：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。”孙思邈《千金要方》亦曰：“夫众病积聚皆起于虚，虚生百病。”故奚教授认为人体气虚时，邪气积聚，导致气道不通，气机阻滞，日郁则痰瘀搏结，日久则积聚乃生。

1.2 气郁、痰瘀为标 奚教授认为诸郁以气郁为始，元·朱丹溪《丹溪心法·六郁》曾言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”肝主疏泄，调畅气机，若气机郁滞，运行不畅，日久则成郁结，气病之后，易生痰动火，痰之为病，变化百出。术后肺结节患者常伴焦虑、紧张、恐慌情绪，导致肝气郁结，肝郁则土壅，土壅则脾失健运，水湿不化，聚湿成痰，痰随气之升降，痰气搏结，影响肺之枢机运转。气机阻滞胸中，故出现胸闷憋气、气短，甚则胸痛，气郁日久，痰气交阻，血行不畅，则停而为瘀。故奚教授认为肺结节为有形实邪，在其发生、发展过程中，人体之“气”贯穿始终，气虚为本，气郁、痰瘀为标。

2 临证诊治思路

2.1 补气为主，养血为辅 奚教授临证中治疗术后肺结节，常以补气为主，养血为辅。补气喜用“参”、黄芪之品，其对“参”的应用，亦有独特的见解，尤在治肺方面［2］。奚教授临证中注重补肺气，擅用黄芪补益肺气，然肺为娇脏，极易感受外来之邪，故常合防风益气固表。按五脏生克理论，肺为脾之子，子病治其母，以培土生金，故临证中结合患者气虚损耗情况，酌情选用南沙参、北沙参、太子参、党参、西洋参、生晒参、红参等益气健脾、补益肺气之品［2］。气虚则易血虚，故补气的同时，需兼顾养血。临证中常以当归补血养血，白芍柔肝养血，熟地黄滋阴补肾养血。

2.2 通阳散结 奚教授临证中注重通阳散结，正如《素问·生气通天论》言：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明。”若人体阳气通畅，则体内阴霾之气才能消散。故奚教授临证中常配合复方薤白胶囊［3］（薤白、瓜蒌、半夏、黄连）通阳气、散结节。对于术后肺结节患者，亦常合桂枝甘草汤温通心阳。奚教授认为手术创伤性大，术后人体胸中阳气受损，常出现心慌、心悸、胸闷气短、出汗等不适症状，而桂枝甘草汤中桂枝味辛温，色赤入心，长于温通经脉、和营通阳；甘草味甘平，甘缓和中，又可补中焦之气，能助阳气，两者结合，则辛甘化阳，胸中阳气足，则结节亦随之消散。

2.3 疏肝理气 奚教授在临证治疗过程中重视疏肝理气。术后肺结节患者，常伴有情绪急躁、紧张焦虑等情绪，故其临证中常以青皮、陈皮同用来疏肝理气健脾，合郁金可行气解郁、散郁滞，气滞则易气结，气畅则结亦散，故三者合用共奏疏肝、理气、散结之功。若伴有胃脘不舒，嗳气吞酸，亦常用木香、佛手合用疏肝理气和胃，黄连、吴茱萸肝胃同调，辛开苦降；若患者情绪忧郁、失眠，常予合欢皮、合欢米（花）安神解郁，使五脏安和，肝气调达；若胸中烦躁易怒，常加栀子清热泻火除烦热，烦热除则肝气得舒。

2.4 化痰兼活血化瘀 奚教授临证中注重化痰之法，其常云：“百病皆由痰作祟”“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，故临证中常用川贝母粉（吞服）、半夏、胆南星、大贝母、茯苓、薏苡仁等化痰之品。擅长使用药对化痰，若患者有咳嗽、咳痰，常以苏叶合紫苏子，两者合用理气消痰、止咳润肺；若患者术后痰多，又有胸腔积液，常予葶苈子合紫苏子以降泄肺气、通调水道、化痰平喘；若患者痰多不易咯，常予桔梗合陈皮理气健脾、宣肺排痰［4］。气郁痰阻，日久则瘀，故奚教授临证中在化痰的同时常兼活血化瘀之品，如桃仁合杏仁、桃仁合薏苡仁、牡丹皮合丹参等。亦喜用莪术活血化瘀，莪术入肺、脾二经，具有开胃消食、破积聚、行瘀血之功，故奚教授认为此乃散结节良药。另外，奚教授深知结节乃气虚、痰气交阻日久所致，需针对结节所在部位不同，适当佐以软坚散结或清热解毒散结之品，软坚散结常选用生牡蛎、煅牡蛎、山慈菇；若术后伤口疼痛、伤口结疤，亦常以生牡蛎合生薏苡仁软坚散结、健脾化痰祛湿；清热解毒散结喜用白花蛇舌草、石见穿、肿节风、夏枯草等。

病例介绍

何某，女，35 岁，于 2021 年 9 月 4 日初诊，主诉：左肺上叶腺癌术后4个月余。患者于2021年3月8日体检查胸部CT：两肺多发小结节（最大直径约6 mm）。2021 年 4 月 23 日复查胸部 CT：两肺多发小结节（最大8 mm×5 mm），边缘少许模糊影。遂于2021 年4 月29 日于外院行胸腔镜下肺叶切除术（左肺固有段），术后病理示：原位腺癌伴灶性可疑浸润；免疫组化：CK5/6（-），TTF-1（+），P63（-），Ki-67（零星+，小于5%），结合HE 切片，本例符合微小浸润性腺癌免疫表型改变。刻下症：咳嗽、咳痰不著，劳累后气短，切口恢复尚可，情绪易烦躁，纳寐尚可，二便尚调，月经量多，舌质淡紫暗，苔薄白微腻，脉细小弦。西医诊断：肺癌术后，肺结节；中医诊断：积聚（气血亏虚，痰气交阻）。处方：生晒参（另煎）8 g，炒紫苏子 10 g，黄芪12 g，当归10 g，麸炒白术10 g，炒白芍 10 g，桂枝7 g，醋青皮7 g，陈皮 7 g，郁金 10 g，醋莪术 12 g，茯苓 15 g，山慈菇 9 g，白花蛇舌草 15 g，仙鹤草 15 g，甘草4 g。7 剂，每日 1 剂，水煎煮，早晚温服。同时配合复方薤白胶囊，每次2.1 g，每日3 次；羌活祛湿清瘟合剂，每次33 mL，每日3 次。

2021 年 9 月 11 日二诊，精神尚佳，颜面润泽，药后诸症渐平，夜寐安，纳便尚调，诉有甲状腺结节，舌质淡紫暗，苔薄白微腻，齿印，脉细小弦滑。效不作大更张，上方加夏枯草10 g，14 剂，水煎煮，早晚温服。继续服用复方薤白胶囊合羌活祛湿清瘟合剂。

2021 年 9 月 25 日三诊，乏力气短已除，体质量增加3 kg，精神亦佳，情绪较前好转，纳便尚可，夜寐安，舌质红，苔薄白，脉细小滑。上方去仙鹤草，14 剂，水煎煮，早晚温服。继续服用复方薤白胶囊合羌活祛湿清瘟合剂。

2021 年 10 月 9 日四诊，近 2 日来不慎受凉感冒后鼻塞流涕，咳嗽痰少，胸闷气短，无发热，大便尚调，体质量未见增减，卧则恶心欲呕，舌质红苔薄白，脉细小滑。处方：太子参12 g，南沙参12 g，北沙参12 g，苏叶子各10 g，黄芪12 g，茯苓15 g，白胡10 g，前胡10 g，莪术12g，陈皮 8 g，法半夏10 g，黄芩10 g，焦六神曲 12 g，甘草4 g。11 剂，水煎煮，早晚温服。继续服用复方薤白胶囊合羌活祛湿清瘟合剂。

按语：此例患者乃体检发现肺结节，后行手术切术，术后开始出现气短乏力，且情绪易烦躁，此乃术后元气大伤，气血亏虚，痰气交阻所致，故治以益气养血、疏肝理气、化痰散结兼活血化瘀。患者气短乏力，故选生晒参补益力度较强，合黄芪可增强补益脾肺气之功；当归养血补血，炒白术、炒白芍即可健脾补气，又可柔肝养血，共奏益气养血之功；患者情绪易烦躁，故选醋青皮、陈皮、郁金疏肝理气散结；紫苏子降气化痰，茯苓健脾化痰；加用莪术活血化瘀；选用山慈菇、白花蛇舌草清热解毒、消肿散结；因术后元气大伤，胸阳亦受损，故予桂枝、甘草温通阳气，并配合复方薤白胶囊通阳气、散结节，加用仙鹤草扶正祛邪。因考虑患者术后有炎症，且舌苔微腻，结合今年气候湿气较重，奚教授常予羌活祛湿清瘟合剂祛湿清热解毒，宣肺健脾，且可消炎，避免患者使用抗生素。二诊因有甲状腺结节，且服上方后效佳，故加用夏枯草清肝经热并散结。三诊因气短乏力已除，且体质量小增，故去仙鹤草。四诊因患者不慎着凉感冒，则另辨证选方，但终离不开益气扶正、理气健脾化痰、活血化瘀之法，且时时顾护患者正气。此病案正体现了奚教授从气虚论治术后肺结节思想。

3 结 语

奚教授认为肺结节经手术切除后元气大伤，且有部分患者双肺多发肺结节，切除一侧肺叶或肺段后，对患者整体元气均有损伤，很多患者术后出现胸闷、气短、乏力、咳嗽，术后伤口不适症状持续时间长，痛苦不堪，此时中医药治疗可发挥其优势。人体正气不足是肺结节发生的内在根本，加之术后元气大伤，故从气虚论治，临证中以补气为主，养血为辅，通阳散结贯穿始终，疏肝理气、化痰兼活血化瘀随证治之。