ICG荧光成像技术在VATS肺段切除术中的应用

但扬刚，汪朝阳，朱林文，邵国丰

非小细胞肺癌（NSCLC）常采用手术切除，对于大多数NSCLC而言，肺叶切除+淋巴结清扫术仍是标准术式[1-2]；肺段切除术与肺楔形切除术相比，前者可确保足够的手术切缘。在传统手术中识别肺段，一般采用充气萎陷法。但是充气的肺会阻碍手术视野，并且该方法会延长手术时间。吲哚菁绿（ICG）荧光融合成像引导下的肺部的三维染色，可以在术中指导肺的解剖，逐渐应用于电视辅助胸腔镜（VATS）肺段切除术[3-13]。但是临床上ICG注射的剂量尚未明确，有研究报道，用于肺段切除术的ICG剂量范围为0.25～5 mg/kg[3-6，8，12]。本研究探讨低剂量（2.5 mg/kg）ICG荧光导航在VATS肺段切除术中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年7月至2020年7月宁波市医疗中心李惠利医院收治的拟行VATS肺段切除术的NSCLC患者20例。纳入标准：（1）符合2017版NCCN临床指南推荐的手术适应证[14]；（2）心肺功能可耐受肺段切除术并且手术前排除脑转移、骨转移、肾上腺等远处转移；（3）术中冰冻快切显示NSCLC；（4）未行新辅助治疗；（5）年龄19～85岁；（6）肺段切除术由固定手术团队进行。排除标准：（1）术前胸部CT提示肺部多发结节，手术涉及不同的肺段；（2）胸膜广泛转移，广泛胸膜粘连；（3）其他不符合入组的患者。

1.2 方法 所有患者于术前行三维重建（3D），仔细分析肺血管和支气管的解剖结构，并通过图像处理软件识别目标肺段的肺动脉、肺静脉及支气管。通过VATS进行肺段切除术。全身麻醉成功后，进行气管插管，术中切断目标肺动脉和肺静脉，然后切断目标支气管。将ICG以2.5 mg/kg迅速注射到外周静脉中，并使用NIR荧光胸腔镜观察。在NIR光照下，用电凝沟在肺脏层胸膜上标记目标肺段，并完整切除肺段。

1.3 观察指标 记录手术时间、手术出血量、胸管留置时间、术后并发症、住院时间等围手术期数据。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入20例，其中男10例，女10例；年龄37～80岁，中位年龄72岁；Brinkman指数（按每日卷烟数×年计算）0～2 640，体表面积（BSA）1.39～1.97 m2，肺活量（VC）63.1～120.6 ml，1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）比值0.552～1.185，一氧化碳弥散量（DLCO）47.1%～170.4%。其中18例为原发性肺癌，2例为转移性肺癌。肿瘤主要位于右肺下叶和左肺上叶。

2.2 围手术期资料11例患者接受全腔镜肺段切除术（C-VATS），7例接受手辅助VATS（H-VATS），2例接受开胸肺段切除术。开胸手术2例仅在识别ICG区域时使用VATS。手术时间82～175min，平均128.5min；失血量5～140ml，平均72.5 ml。20例中18例（90%）可以识别目标肺段，其余2例患者快速注入ICG后，目标肺段界线不清楚，随后通过充气萎陷法，在术中识别目标肺段。胸管置入时间1～8d，住院时间4～24d。其中5例出现术后并发症（25%），均为长时间漏气，予胸腔内注射高渗葡萄糖后好转。均未发生ICG荧光成像相关并发症。

3 讨论

随着影像学技术的进步，例如高分辨率CT的出现，早期检测到GGN或转移性肺小结节的概率大大增加。对于IA期非小细胞肺癌肺段或肺叶切除术，仍有争议，目前的标准术式还是肺叶切除术[15-17]。有研究显示，早期NSCLC行肺段切除术预后比肺叶切除术更好[1-2]。术中确定肺段切除术的解剖线很重要，以往常采用充气萎陷法，然而充气的肺可能阻碍手术视野，特别是在VATS手术中。ICG作为临床上最常用的一种荧光分子，其通过发射波长约为840 nm的近红外光，经NIR荧光成像后，形成用于临床标记的荧光图像。一些研究已经报道了使用ICG的NIR荧光成像识别肺段线的效果[2-13]。ICG的给药途径有两种，主要途径是静脉内给药，少数情况下进行支气管内给药。静脉内给药和支气管内给药的肺段分界线的识别率为90%～100%。尽管已经报道了支气管内给予ICG的效果，但是静脉内注射ICG更为便捷。

本研究结果显示，使用ICG的NIR荧光成像具有较高的切除准确性。通过静脉内注射ICG，可以在肺表面获得准确而持久的荧光染色，在保证与肿瘤有足够的安全距离的同时，保留了更多的正常肺组织。并且ICG的使用是安全的，研究显示注射ICG严重不良反应的发生率为0.05%[18]。在一些研究中，用于肺段切除术的ICG剂量范围为0.25～5 mg/kg，体质量60 kg的患者使用15～300 mg ICG，未出现因为使用ICG引起并发症的情况[3-6，8，12]。然而，采用25～75 mg的ICG进行血管造影引起的过敏性休克的发生率为0.05%[19-20]。本研究中ICG的剂量非常低，仅为2.5 mg/kg，但目标肺段的分界线的识别率为90%，因此该剂量的ICG实现了足够的节段识别率，又证实了低剂量的安全性。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究样本量较少；其次，本研究未能在肺气肿和肺大疱的患者中识别肺段。肺气肿和肺大疱患者的肺组织的血流量低于正常人肺组织的血流量，因此在肺气肿和肺大泡患者的肺部难以通过ICG观察到肺段线[21]。后期笔者将加大样本量研究，并在肺气肿及肺大泡患者中进行此项技术，努力取得突破。

综上所述，低剂量ICG可以达到足够的肺段识别率，同时可以避免过敏性休克。使用ICG的NIR荧光成像对于肺段切除术的分界线是安全且有用的，并且在缩短手术时间上有较大优势，同时可以加速手术康复，有望成为VATS肺段切除术的主要手术方法之一。