盆底功能障碍性疾病康复的研究进展

李建华，吴方超，何晴，廖志平

1 基础研究

盆底功能障碍是一种盆底功能异常类疾病，包括大小便功能障碍、盆腔脏器脱垂、性功能障碍、腹直肌分离、骨盆带疼痛和慢性盆腔疼痛等。随着科研水平的逐步提升，关于盆底功能障碍的基础研究越来越多。基于动物的实验研究，可以对盆底功能障碍发病的机制、治疗原理及疾病预后等方面进行探索，从而为人体的盆底功能障碍疾病诊疗提供科学参考。

较早的动物研究就发现，怀孕期间盆底肌肉僵硬增加。国外有学者建立兔子盆底功能障碍模型，并在此基础上实施双侧耻骨尾骨肌的高强度电刺激，结果发现针刺耻骨尾骨肌的肌肉组织可使膀胱容量增大，收缩间隔延长，收缩持续时间延长。一项针对正常雌性大鼠和尿失禁大鼠的研究发现，血清素（5-HT2c）受体激动剂可激活尿道外括约肌和盆底肌肉，增强主动尿道闭合。

国内有学者观察了脊髓损伤大鼠的盆底肌张力和神经肽，发现盆底肌兴奋性和神经肽水平在骶脊髓以下和以上损伤时均有明显降低，骶髓以下脊髓损伤使兴奋性和神经肽水平降低更显著。由此提出应该关注脊髓损伤后盆底肌的异常。

电刺激治疗是盆底功能障碍常见的治疗方式，国内有学者发现电刺激治疗可促进神经细胞再生，并刺激雪旺细胞表达神经营养因子，在阴部神经损伤导致的尿失禁治疗中有重大临床意义。骨盆电刺激可以减轻由阴部神经损伤引起的尿失禁大鼠模型中的尿失禁症状，该结果在细胞水平上阐明了电刺激、神经细胞和雪旺细胞之间的关系，神经细胞的电刺激增加了它们的活性，此外雪旺细胞衍生的外泌体可以促进神经细胞的活性。

植入式的骶神经电刺激已被证明对盆底功能障碍中尿失禁、大便失禁、神经源性膀胱有治疗效果。有学者在猴动物实验中采用无创经皮脊髓电刺激，并取得了良好的效果。研究者将经皮脊髓电刺激应用于神经功能完整的恒河猴的胸腰椎，发现其可以激活下尿路，包括激活膀胱逼尿肌、尿道括约肌和盆底肌肉。尿动力学研究表明，无创经皮脊髓电刺治疗可提高膀胱中的排尿效率，减少排尿后残余体积，同时保持逼尿肌和括约肌的协调活动，保持生理逼尿肌峰值压力、收缩持续时间和尿流率不变。由此可见，无创经皮脊髓电刺治疗神经系统疾病所致排尿障碍的新方法值得期待。

康复治疗手段特别是电疗被认为禁止在肿瘤患者中应用。然而，近期国内王建六团队对宫颈癌小鼠进行体内和体外研究观察电刺激引起的脉冲磁场对于小鼠宫颈癌细胞的增殖和迁移的影响，发现电刺激对肿瘤生长、肿瘤细胞凋亡和增殖没有影响。

2 临床研究

盆底肌物理治疗（PFPT）常被认为是盆底功能障碍康复治疗的一线手段，是一种临床证据充分、低风险且无创的治疗手段，可改善盆底功能障碍引起的日常生活质量下降。PFPT主要针对肌肉、神经、韧带、软组织和关节进行筋膜松解、按摩及疤痕松动等。Lawson等证实了PFPT在怀孕相关女性盆底功能障碍中的治疗优势，可用于该疾病的预防、治疗和疾病管理。

PFPT还包括手法治疗进行局部痉挛肌肉和软组织紧张部位按摩以缓解疼痛，神经肌肉电刺激和生物反馈治疗基础促进盆底肌感知、肌肉收缩协调和促进肌肉收缩耐力。有学者提出PFPT在不同临床应用中治疗方案的差异性很大，且很难做到标准化的治疗方案，因此需要进行设计良好的大样本多中心临床试验以进行该治疗手段的长期有效性研究。盆底肌的训练强度和负荷也需要遵循科学的规律。有Meta分析显示盆底肌训练可引起尿失禁的减少，且治疗强度上应持续6～12周，每周大于3次，疗程不应超过45 min。

生物反馈训练治疗是盆底障碍康复中最常采用的治疗手段，国内外不少研究均证实了盆底肌肌电生物反馈治疗的临床有效性和可靠性，但其临床应用的循证医学依据一直受到质疑，甚至有研究提出普拉提训练比肌电生物反馈训练更加有效，主要原因在于其大样本多中心的影响因素控制较好的研究较少。2020年Hagen等发表了一篇涉及600例受试者的随机多中心大样本研究，结果发现在长达24个月的观察中没有证据表明盆底肌训练加肌电生物反馈组和单独盆底肌训练组之间尿失禁严重程度有任何差异，因此该研究不建议在尿失禁人群中常规使用盆底肌肌电生物反馈，而应该将重心调整到如何最大化提高盆底肌训练的临床效果。

大小便失禁是最为常见的盆底功能障碍类型。最近的一项关于盆底肌训练改善妇女大小便失禁的研究认为，产后盆底肌训练可降低产后6个月大小便失禁的发生率，并增加肌肉力量和耐力。有学者对盆底肌训练预防和治疗产前产后妇女大小便失禁进行了综述分析，结果发现孕早期进行盆底肌训练可预防妊娠晚期和产后尿失禁的发作，但在产后尿失禁的治疗效果上任然存在不确定性，有针对性的预防和治疗相对与无目的地混合应用各种盆底治疗手段效果更优。不同研究存在体质量指数、训练计划、自主行为等差异，因此在对比何种治疗效果更好的同时，也需要关注各种变量因素的影响。关于粪失禁的研究相对较少，后续研究中需要针对粪失禁采取特异性较高的生活质量评估量表，并留好研究数据。有学者发现术前5周开始进行盆底肌训练可有效改善前列腺根治术后尿失禁程度，并改善患者生活质量，且持续至术后3个月的盆底肌训练可有效减轻尿失禁的程度。尿失禁的康复治疗需要选择合适的人群，如存在明显的尿失禁甚至达到手术指征者，则需要尽早行手术治疗。

性功能障碍是较为常见但较少受到关注的一种盆底功能障碍。Preda等研究发现盆底康复训练在有效改善尿失禁同时也可有效促进性功能障碍的恢复，其主要原因是盆底康复训练增强了盆底肌的收缩功能。Ghaderi等发现，与不进行训练的对照组相比，接受盆底肌电疗、手法治疗及盆底肌训练的性交困难患者在盆底肌收缩强度、收缩耐力和性功能指数评分方面均得到显著改善。与单纯盆底肌训练相比，盆底肌训练联合电刺激治疗可以更加有效地改善性功能障碍，但其改善程度相对有限。

有学者对既往慢性骨盆带疼痛及性功能障碍的理疗进行了系统回顾，发现理疗在女性盆腔疼痛及性功能障碍治疗方面有显著效果，由此可见物理治疗是一种虽然广泛应用但在盆底疼痛及性功能障碍方面尚未被充分利用和开发的优质治疗手段。

3 小结与展望

盆底功能障碍性疾病的诊治离不开盆底理论的发展。自DeLancey提出了阴道“三个水平支持结构”和“吊床假说”理论开始，盆底生物力学理论逐渐发展。Petros与Ulmsten提出了“三腔系统”理论，将盆腔分为前、中、后三区。近年来提出的“盆底整体理论”主张将盆底看成是一个有机整体，强调盆底结缔组织的重要性，也注重在手术和康复治疗过程中进行整体的康复治疗。理论的发展不断指引这评估手段和治疗手段的发展演变，相信随着盆底功能障碍性疾病不断被认识和发现，盆底理论还会深入到目前难以解释的临床现象。

压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂是最早被认识的盆底功能障碍性疾病，其内涵逐渐包括了肛门直肠脱垂、大便失禁、盆底疼痛及性功能障碍。而脊髓损伤、脑卒中后大小便障碍、多发性硬化所致盆底功能障碍也正在被逐渐认识，并加入到盆底功能障碍性疾病概念中。

盆底功能障碍康复仍然是康复领域的研究重点和热点。目前国内外研究重心偏向于疾病的机制研究、评估手段及治疗手段的有效性和可靠性研究。随着多中心大样本的研究逐渐增多，关于不同体位、不同负荷、不同治疗手段之间的探讨将加速推进盆底障碍康复研究向科学化与标准化的进程。相较于国外的研究进展，国内相关研究主要还是集中在不同治疗手段之间的对比观察，缺乏疾病机制的相关研究、具体治疗手段的疗效探索、标准化治疗方案的探讨，同时对于盆底障碍康复的基础研究仍然较少。因此，盆底功能障碍康复仍然有很多值得进行探索研究的热点和难点问题。

今后可进行以下几个方面的深入探索。（1）加快盆底障碍康复的基础研究，进行理论和机制的探索，从动物实验观察解释康复的作用机制，进一步指导人体治疗。（2）进行标准化治疗方案的探索，一个好的治疗手段需要明确其治疗强度、治疗时间、适用范围及治疗标准，需要适当调整既往一加一大于等于二的科研思路，进行不同体位、不同干预时机、不

同治疗强度、不同随访时间甚至不同性别年龄的分类临床研究，这有助于盆底障碍患者病理特征观察和治疗效果明确。（3）针对性功能障碍等临床关注较少但潜在发病人群巨大的疾病种类进行更多更深入的研究，在明确评估或评价标准的前提下进行不同类型干预手段研究。（4）国内的研究也需要更多的进行大样本多中心的标准化的随机对照研究，构建适合国内人群特征的评估、治疗、随访的盆底功能障碍康复研究体系和疾病管理模式。

(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)