老年康复医学的内涵与发展

林坚

随着老年社会的到来，老年康复医学逐渐成为康复医学中一个新兴的、快速发展的亚专科。在学科发展初期，老年康复的工作含义是为了恢复有残障老年人的功能能力或增强他们的残存功能而采取的评定、诊断和治疗措施。但随着老年医学的发展，人们对老年健康状态的认识不断加深，对老年功能维护的方法不断丰富，老年康复的内涵也逐渐扩展为针对衰老、慢性疾病、损伤或创伤所造成的日常功能受限所采取的一系列干预措施。老年人的功能受限包括了思维、视觉、听觉、交流、转移及人际交流等。老年康复是以人为本的健康策略，可以通过专业的康复方案来实现，也可以通过社区初级保健计划、运动干预计划、心理健康计划、听力或视力改善计划来实现；其目的是维持或恢复和改善老年人的日常生活活动能力，实现有意义的幸福生活。

在老年人群中，面对的共同健康问题是衰弱、共病和多重用药，其中衰弱是所有问题的关键性因素。衰弱是一种随着年龄增加出现的生理性衰退，衰弱症是一种具有多重原因和促成因素的综合征，以力量、耐力和身体机能下降为特征，导致老年人更易发生不良健康结局，如功能衰退和早期死亡。从严格意义来说衰弱不是一种病症，而是一种生理储备下降导致的机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态。衰弱老人经历外界较小刺激即可导致一系列临床负性事件的发生，是一个由稳定状态转变为非稳定状态的过程；或者说是一个精密调节能力减弱的过程，这一过程是系统性的，难以用单一的药物来调节。增龄或者共病本身并不意味着衰弱，有许多老人在高龄或有多种疾患后依然强健，但衰弱的存在肯定会增加失能的风险。尽管目前尚无检测老年人衰弱症的“金标准”，但已有多种衰弱症筛查工具用于风险评估和流行病学研究。通过这些工具可以识别临床中发生不良结局风险较高的老年人。越来越多证据表明，在躯体性或综合征性衰弱症的发生过程中，免疫、内分泌、应激和能量反应系统失调具有重要意义。这种失调很可能与增龄相关的分子改变、遗传和特定病况相关，其中骨骼肌的增龄性改变是衰弱症生理学的一个关键部分。在老年康复过程中，对抗衰弱带来的一系列功能障碍问题是老年康复的工作核心。

老年人有两种功能障碍的发生形式，一种是急性的、突发性的功能障碍发生形式，如突然跌倒导致的骨折，突发的脑卒中、心肌梗死等；另一种是慢性的，增龄性的功能障碍发生形式，如老年性的认知功能的减退，老年肌少症等。不同的功能障碍发生形式，导致其所对应的老年康复策略、方法都有所不同，了解这两种不同形式下的康复策略和工作内容，可以有助于我们比较全面地了解老年康复的内涵与发展状况。

从根本上来说，老年急性功能衰退的具体康复技巧与传统康复并无大的区别，但在1981年Rubenstein等将老年综合评估（CGA）引入老年康复领域后，使得老年康复工作者的观念与工作方式都发生了明显的变化，CGA成为老年康复工作的基石。老年患者由于衰弱等因素的影响，在突发功能障碍后往往不是仅有单一的功能异常，而是表现出多影响因素、多症状表现、多障碍状况且互相关联的状况，这一状态用传统的康复评估是难以全面掌握老年患者的状况并依此提出治疗方案的。因此CGA应运而生，通过采用多维度的方法来评估老年人的躯体状况、功能状态、精神心理和社会环境等因素，可以让老年康复工作者比较全面的了解老年患者面临的问题，并据此制订和启动以保护老年人健康和功能状态为目标的康复治疗计划，为最大限度地提高老年人的生活质量提供支持。目前该方法已应用于老年康复治疗方案的制定，老年护理方案的制定，预后不良型老年骨折患者的筛查，结合ERAS技术进行围手术期康复筛查等多个老年康复进程中。2000年Cameron等就报道，在被称为“人生最后一跤”的老年髋关节骨折患者中，应用CGA评估可以更全面地发现老年患者现存的和潜在的风险问题，从而采取更全面的康复治疗方案，获得更好的治疗效果。国内箫乾等也报道了将老年髋部骨折患者分成两组，对照组采用常规护理模式，观察组患者采用CGA护理干预模式，结果显示观察组术后谵妄发生率低于对照组，Harris髋关节评分高于对照组。Wulsin等报道了利用CGA结果进行全面康复的老年卒中患者，其功能恢复的程度，并发症发生率，住院时间等指标均好于未应用CGA的老年患者。随着CGA相关理念的逐步推广，全面康复、综合团队护理等康复工作方式也逐步得到应用，且扩展到非老年患者中。

老年患者在患病后，因卧床不动会导致人体组织器官急剧的功能衰退，这一衰退的核心机制是人体能量代谢的适应性改变，不但会使当前的人体能量消耗水平下降，组织功能退化，还会使人体的应对能力减低，抵御各种侵袭变化能力下降。为此Castro等提出了老年患者应早期进行康复治疗，早期进行离床护理以对抗因卧床不动导致的功能障碍，这一观点在后来的临床应用中得到了广泛验证，证明了其合理性，成为了ICU获得性衰弱（ICU-AW）、脑卒中、心肌梗死等疾病的早期康复治疗依据。国内目前也逐步接受了这一观点并开展了相应的临床应用观察和相关研究。

对大部分老人而言，对其最大的失能威胁是逐步加剧的慢性衰老过程。人体在老化的过程中并非只是逐步衰弱单方向的，而且在这一过程中各个组织器官的老化也是非同步的。世卫组织在2017年发表的《老龄化与健康全球报告》中，把生活在社区里、在日常生活生理能力方面没有问题、在一般体力活动方面没有太大困难、在认知能力测验中取得高分、自评健康状况为很好或好的老年状态称为成功老年化；而其余的老年状况则属于“普通衰老”的过程。成功老年化的老人其生理功能退化较少甚至没有退化，能有充足的能力应付日常所需和应急状况下的付出。而达到这一状态的关键是衰老过程中生理功能“获得”与“丧失”的博弈；目前已经有许多的研究证实了在衰老的过程中可以通过运动、营养、环境等因素的改变而获得功能的改善，达到延缓衰老获得更好生活质量的目的。

老年慢性功能衰退康复的目的是为了让尽可能多的老人能顺利进入成功老年化的状态，延缓老年失能的出现。与所有康复过程一样，其成功实施首先依赖于恰当的评估，由于老年失能是一个多种因素交互作用的结果，因此往往很难找到失能的主因，尤其是老年共病患者；因此老年失能的康复评估应采用系统性的方法。因目的侧重点不同，老年慢性功能衰退的评估方法也千差万别，但一般认为至少要包含以下几个要素：基本健康状况评估、活动能力评估、认知与感知状况评估、营养状况评估、睡眠状况评估、心理精神状况及环境与社会支持状况评估。通过这些要素的全面评估来明确失能的所有致残因素和失能程度，为恰当干预提供依据。

老年慢性功能衰退康复的实施依据其实施目标与实施场景的不同可以分成二个大类，一类是以社区和居家为主的老年慢性功能衰退预防性康复，一类是在已有失能或半失能状况下的维持性康复。

（1）老年慢性功能衰退预防性康复：在老年生活中失能是最大的健康威胁，因此如何采取合适的预防手段，努力“成功老化”是一个非常重要的问题。从现有的研究看，老年慢性功能衰退预防性康复主要从以下两个方面着手。一是努力减小稳态储备衰减，优化功能储备状况：从整个老年周期看功能贮备下降造成的衰弱是老年失能的关键因素，也是老年预防性康复的重点工作。目前这一工作的主要技术是通过老年运动功能评估，制定个性化的运动处方，优化老年运动训练，改善老年人的身体状况。老年运动的好处是十分明显的，包括：通过运动改善老年状态、肌力、柔韧性和整体身体素质，提高老年人的关节活动度，减少活动度相关性失能的发生，降低心脏血管病、脑卒中、高血压、2型糖尿病、骨质疏松、肥胖、肿瘤、焦虑、抑郁和认知功能减退等疾病发生的风险，降低发生跌倒和跌倒相关性损伤的可能性，还可以降低功能受限的发生率和严重程度，改善多种慢性疾病患者的结局。因此个性化的老年体适能训练是老年预防康复的主要技术手段。AHA和ACSM指南建议老年人的运动量为：每周进行5 d、每日至少30 min钟的中等强度有氧活动，或每周进行3 d、每日至少20 min的剧烈活动，或二者在一定程度上结合进行。体力活动超出最低推荐量将会产生更多的健康获益。对于老年人来说，任何时候开始体力活动都不会晚，体力活动的益处(包括死亡率降低和功能独立性)会因开始并坚持运动而出现。即使是既往久坐、晚至85岁才开始运动的个体，相比一直久坐者，也具有显著的3年生存获益。老年人在运动中应掌握一些技巧如：不必一次完成整项活动，可在一天中分多次进行。超重的老年人可能需要进行相当于一周300 min的中等强度体力活动并结合适当饮食，才能控制体质量。慢性致残性疾病患者可能无法完成最低推荐量的体力活动，但也应在不造成伤害的前提下，尽可能参与体力活动。二是弥补功能缺陷，减少危险因素：可能诱发或促发老年失能的常见且可预防的疾病包括心血管事件、感染、跌倒和骨折等。通过恰当的康复干预手段来降低此类事件的风险，包括血压、血糖管理，戒烟，进行老年防止跌倒的教育与专项训练，进行骨质疏松筛查以及振动训练等防骨松练习，定期评估老年人口腔吞咽状况保证营养的摄入与误吸感染的预防等可以有效降低老年人的失能风险，维护老年健康。Ryan等的一项队列研究发现，社区层面的步行训练可以有效改善老年的健康状况，在体适能提高和心理状态改善方面的作用尤为明显。

（2）已有失能状况下的康复：大多数老年人在老年的中后期会存在着不同类型、不同程度的失能状况，如何在已有失能的状况下，采取适当的策略，保持或延缓降低生活质量，也是老年康复中的重要内容。目前比较常用的策略主要有两种：①改善功能的策略。针对患者的主要失能问题，采取多学科的手段，不以治疗疾病而以改善功能为出发点，进行临床和康复的干预，包括药物干预、手术干预、营养干预、运动干预、支具矫形器的应用等方法。②减少患者自身功能要求，通过辅助手段达到目的的策略。这一策略可以从四个方面着手，一是改变环境，如通过使用轮椅来降低移动对患者步行能力的要求；增加床旁扶手改变患者对翻身能力要求等。二是应用辅助装置如助行器、延伸取物器等。三是增加人力辅助，通过陪护人员的帮助来提高患者的生活质量。四是通过患者进行适应性训练学会一些减少需求的技巧，如学会能量节约技术等。

老年康复是一项十分有挑战性的任务，在当今的老龄化社会中具有迫切的需求，这一工作的复杂性决定了需要有综合团队来共同完成这一任务，更离不开患者本人和家属的理解和努力。只有在充分了解老年生理、老年病理、老年心理的基础上结合患者的生存背景、社会支持才能确定恰当的康复目标，实施个体化的康复方案，达到理想的康复效果。

(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)