卒中后认知功能障碍的现代康复治疗进展

王清娟，唐旭，朱晓燕，张艳阳，谢凯

卒中后认知障碍（PSCI）是指卒中后6个月内出现的一系列认知损害综合征，主要表现为言语功能障碍、注意力难以集中、执行能力下降等。据研究报道，我国脑卒中发病率呈现逐年增长的趋势，每年新发病人数约有200万例，其中有50%～80%的患者会存在不同程度的认知障碍。高发病率不仅影响患者的生活质量，而且给患者及家庭造成严重的经济负担。目前，PSCI的治疗主要包括药物治疗、非药物治疗。药物治疗包括胆碱酯酶抑制剂、非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂等西医药物及补肾化痰祛瘀等中草药治疗。非药物治疗包括运动训练、神经调控技术、计算机辅助干预及中医针刺、艾灸治疗等。本文主要针对近年来现代康复治疗手段在PSCI康复的应用进行综述。

1 运动训练

卒中后常规认知训练主要包括运动训练和作业训练两方面。运动干预是由专业的康复治疗师评估患者具体情况后，制定并实施的一系列针对性训练方案（如肌力耐力训练、步行、功率踏车、有氧体操等），通过提高患者身体功能的方式延缓认知障碍的进程。作业训练是以患者为中心，通过运动想象疗法、镜像疗法等的任务导向性训练，有目的、个性化地提高患者日常生活能力。祁鸣等研究发现，痴呆患者的网络核心节点基本偏侧分布于大脑右半球，经过3个月的有氧训练，大脑左半球的核心节点明显增多，这提示有氧训练可以促进大脑网络重组及代偿，有利于认知功能的恢复。有研究认为，脑卒中后会出现神经炎症反应和氧化应激反应，抗阻训练能激发白介素（IL）-6、IL-15水平，减轻炎症反应，从而改善认知功能。Mc Ewen等对35例卒中后患者进行为期3个月的随访研究发现，其中26例接受作业治疗的患者，认知功能有明显改善，其加拿大作业活动表现测量表（COPM）评分、术后恢复质量评估量表（PQRS）评分显著提高。

2 神经调控技术

2.1 经颅磁刺激 经颅磁刺激技术（TMS）是一种利用刺激线圈瞬变电流形成磁场，产生的电流作用于大脑皮层，改变皮层神经细胞的膜电位，引起脑内代谢及神经元活动改变的非侵入性治疗手段。根据参数不同分为单脉冲（sTMS）、成对脉冲（pTMS）、重复经颅磁刺激（rTMS）、短阵脉冲刺激（TBS）4种。临床上sTMS主要用于检测大脑皮质兴奋性及运动传导通路的完整性，同时可作为TMS治疗后疗效观察指标；而rTMS则作为临床上治疗认知障碍的一种治疗手段。研究认为，卒中后神经功能障碍与大脑皮层兴奋性失调有关。rTMS可以通过高强度、连续的磁刺激脉冲波调整对大脑皮层刺激，从而改善认知情况。一般认为，低频rTMS（≤1 Hz）可以抑制大脑皮层的兴奋性，而高频rTMS（＞1 Hz）可提高皮层的兴奋性。李钟梅等结合静态功能磁共振成像（rs-fMRI）发现通过高频rTMS刺激轻度认知功能障碍（MCI）患者右侧背外侧前额叶区（DLPFC）可提高患者的认知功能，改善相关脑区的神经活动。实验室研究发现，rTMS通过维持离子稳态及调控小胶质细胞的极化减轻神经炎症，从而显著改善脑梗死大鼠的认知功能。

2.2 经颅直流电刺激（tDCS）tDCS是一种利用恒定、低强度直流电（1～2 mA）调节大脑皮层兴奋性、突出可塑性的神经调控技术，在改善卒中后患者言语功能、执行能力及记忆力方面有良好的临床效果，其阳极电刺激能够提高大脑皮层的兴奋性，阴极刺激可抑制皮层兴奋性。有研究证实，tDCS通过静息膜电位的变化调节脑血流量，刺激血管扩张，改善微循环，减轻免疫反应及再灌注损伤，在脑卒中急性期应用tDCS可以加速认知功能的恢复，且效果可持续维持至发病后1年。艾一楠等研究认为在康复训练的同时进行tDCS治疗能够更好地改善PSCI患者的记忆力、ADL能力，且其效果可持续到治疗后1个月。谢晓明等发现通过tDCS刺激背外侧前额叶能够提高大脑默认网络（DMN）中后扣带回/楔前叶的功能连接程度，明显改善PSCI患者的MoCA评分。研究发现，tDCS治疗可以改善孤独症患者ABC、ATEC、CARS和PEP-3评分，同时处理社交信息的脑功能活动转向与正常发育儿童相似模式。

3 高压氧（HBO）治疗

HBO治疗是将患者置于高于标准大气压的纯氧环境中治疗疾病的一种疗法。有研究发现，PSCI患者脑血流量会明显下降，而HBO治疗通过调节机体的炎性因子、氧化应激因子及血管生长因子，可以有效增加血氧含量、脑血流量，从而改善脑损伤症状。张杰等研究发现HBO治疗可以显著改善大鼠海马区神经细胞的存活情况，减少细胞凋亡和低氧诱导因子-1（HIF-1）表达，提高大鼠的学习、记忆能力。一项对卒中急性期开始进行HBO治疗的研究显示，与基础治疗组相比较，HBO治疗组患者的认知状态评价量表（MMSE）评分、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分、日常生活能力量表（ADL）评分明显提高，且PSCI发生率显著降低，患者的视空间执行能力评分、注意力评分和延迟回忆评分提高明显。

4 新型康复治疗技术

4.1 虚拟现实技术（VR）VR是一种利用计算机生成模拟环境，使用户沉浸到该环境中执行任务的新型人机交互技术，通过视觉、听觉、触觉及嗅觉等多种感觉通道的反馈使用户身临其境，目前已广泛应用于PSCI康复训练中，且取得良好的效果。VR技术具有沉浸感、交互性和想象力的特征。有报道显示，对于痴呆患者，VR技术的认知功能训练具有传统技术无法比拟的优势，能够显著改善患者的认知情况、生活质量、睡眠质量及情绪，可能与信号刺激增强了患者中枢神经系统再学习能力、重塑神经功能有关。

4.2 人工智能技术 随着人工智能技术的发展及成熟，大量的机器人辅助康复训练技术逐渐兴起应用，并取得显著效果。一项上肢机器人任务导向性研究认为，经过4周的上肢功能训练，患者的MoCA、MMSE、改良Barthel指数（MBI）评分均有明显提高。对60例新发脑梗死患者应用Lokomat下肢机器人训练8周，与常规治疗组相比，干预后患者Fugl-Meyer运动评分、Berg平衡评分、N200、P300波幅及潜伏期数值均有明显改善，这提示早期应用机器人可以改善脑梗死患者的下肢功能，且有利于认知功能的恢复。基于神经可塑性理论，经过重复的肢体功能训练，不仅可以激发脑组织的神经代偿功能，还可以促进新的神经网络建立，促进认知功能的康复。

5 结语及展望

随着我国人口老龄化的进展，卒中的疾病负担日益加重，PSCI的预防及治疗显得尤为重要。目前临床上单一的治疗方式逐渐被摒弃，主要采用联合治疗，虽取得一定的疗效，但对干预时机、强度、方式、有效性等缺乏统一的标准，尚未形成具有公信力的临床路径及规范。鉴于PSCI的疾病特点，不同程度的认知障碍会伴随患者终身，大部分患者在三级医院完成治疗后，要在二级、社区医院进行长期的康复训练，治疗费用是影响患者依从性的重要因素。传统的治疗方式疗效局限，新型的康复技术因其成本高、技术受限等原因不能在基层广泛推广，故探索经济、有效的康复技术显得尤为重要。目前越来越多的临床及科研工作者关注到PSCI，随着研究的不断深入，治疗方式不断得到优化，为人们早日康复带来更多保障。

(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)