用益气升提法辨治肠系膜上动脉压迫综合征的相关研究

2022-11-19朱莹超周正华冀建斌

当代医药论丛 2022年16期

朱莹超，周正华★，冀建斌

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381 ；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

肠系膜上动脉压迫综合征（Superior mesenteric artery compression syndrome，SMACS）是以十二指肠水平部被肠系膜上动脉（SMA）及腹主动脉（AA）压迫而引起腹痛腹胀、呕吐、纳差、进行性消瘦为主要表现的一种疾病[1-3]。西医治疗此病通常以保守治疗为主，一般是通过饮食控制来增加腹内脂肪，以增大肠系膜与腹主动脉之间的角度，解除肠系膜上动脉及腹主动脉遭受的压迫[4]。对于保守治疗无效者，一般会对其进行手术治疗[5-6]。周正华教授从事脾胃病临床诊疗工作二十余年。她认为，治疗肠系膜上动脉压迫综合征时应紧抓患者“脾胃虚弱，中气下陷”之病机对其进行辨证施治，以缓解其病情，降低其手术率。笔者有幸侍诊周师左右，受益匪浅，兹将周师诊治肠系膜上动脉压迫综合征的理念及方法介绍如下，以飨同道。

1 肠系膜上动脉压迫综合征的病因病机

中医认为，肠系膜上动脉压迫综合征属于“痞满”“腹胀”“虚劳”等范畴。周师认为，此病的发生与先天禀赋不足、饮食不节、年老体衰、失治误治等因素相关。患者多因先天禀赋薄弱，脾肾本虚，加之后天失养，成年后形体瘦薄而颀长，营血不荣，筋肉不充而发病；或因年迈体弱，肾阳衰惫，不能温煦脾阳，脾肾俱虚，阳气不足下陷而发病；或因病程日久、失治误治损伤脾肾而发病。“脾胃虚弱，中气下陷”是此病的基本病机。患者久病可致脾虚失运，形成痰湿、食积、血瘀等病理因素，使中焦壅滞上逆，虚实夹杂，进而可形成恶性循环，使病情迁延难愈。

1.1 脾胃虚弱为其本

肠系膜上动脉压迫综合征患者多形体瘦削，追问病史，或先天早产体弱，或后天饮食不节，脾胃虚弱，气血生化乏源。体质虚弱是此病患者的主要特征。《景岳全书》中说：“先天强厚者多寿，先天薄弱者多夭，后天培养者，寿者更寿，后天斫削者，夭者更夭”。脾胃虚弱，一则脾气不升，清阳失举，日久下陷，内脏失托。二则运化腐熟功能减退，水谷精微无以化生布散，营血不足不得滋养全身，日久形体渐消。三则脾胃升降枢纽不利，运化失职，导致气滞、湿浊、痰食积滞中焦，又反困脾，壅滞难解。具体表现为腹痛腹胀、呕恶吐酸诸症。

1.2 气机紊乱成其标

肠系膜上动脉压迫综合征常表现为反复发作的腹痛腹胀、恶心呕吐，究其原因多为中焦气机紊乱所致。脾胃为人体气机运行的枢纽。黄元圣在《四圣心源》中指出：“中气者，和济水火之机，升降金木之轴，道家谓之黄婆……胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此。”周师认为，肠系膜上动脉压迫综合征患者多因中气下陷而致虚痞。《医宗说约》中说：“痞责之虚，虚为中气不足，则宜和宜补。”但周师认为，中气下陷日久可致邪实。宋代医学家许叔微指出，“邪之所凑，其气必虚。留而不去，其病则实。”周师认为，治疗肠系膜上动脉压迫综合征应以益气健脾提升为主，理气祛邪为辅，导邪以出路。

1.3 失治误治延其程

《内经》中说：“治病求于本”。肠系膜上动脉压迫综合征的病机核心在于脾胃虚弱，但往往又夹杂气滞、湿阻、痰湿，患者常会出现腹痛坠胀、呕恶吐酸、便秘等“真虚假实”症状，一些现代医家常不能明确其病机，误以降逆下气、通腑消胀之法治之，从而会延误其病情。西医治疗肠系膜上动脉压迫综合征的常用药主要包括促胃肠动力药、止呕药、通便药（同为“通降”之理），但用药日久，如“鞭打病牛”。《种杏仙方》中说：“胸膈不通泰，令人夯闷久不瘥，莫行利药徒伤害。”《明医指掌》中说：“虚者补中益气汤，不可峻剂攻之；实者略与疏导。昧者苟图一时通快，喜行峻利，多致危殆也。”周师认为，治疗肠系膜上动脉压迫综合征时过用理气药的结果是“初用有效，久则罔然”。

2 治则治法

2.1 益气提升，兼以虚实兼顾

周师对肠系膜上动脉压迫综合征患者的病情进行诊断时，通常会观其体态，抓其主症，诊其舌脉，以辨明其病机。周师认为，此病患者的病位主要在脾，病机总属脾胃虚弱、中气下陷，可兼有气滞、痰浊、湿热等“标实”表现。故治疗时应在补益脾胃、升提中气的基础上，酌以理气化痰、清热燥湿之法，以标本兼顾，复运脾胃，其效如桴鼓，临床多采用补中益气汤加减为基础方剂。补中益气汤乃李东垣治疗气虚发热而立。周师根据肠系膜上动脉压迫综合征患者的病机特点，酌以变化，着重健脾理气、补中升阳。黄芪被誉为“补药之长”，可双补脾肾，又可固卫实表、升阳举陷。党参可调补中土。《本草正义》中说：“（党参）健脾运而不燥，滋胃阴而不湿……鼓舞清阳，振动中气而无刚燥之弊。”甘草炙用可治脾胃虚弱，兼司和中缓急。正所谓“善补阴者，必于阳中求阴”，芪、参、炙草甘温助阳，以资营血，当归、白芍以和之。白术可除湿益燥，强胃健脾。陈皮擅理气消滞，助阳上达。然临证病情总复杂而多变，当慎辨虚实寒热，做到治病求本。

2.2 升阳举陷，调理气机升降

临床辅助检查常提示肠系膜上动脉压迫综合征患者存在胃、子宫下垂，究其原因乃脾胃清气不得宣升所致。四时之令，春夏属阳，气温升浮因而万物生发，故升发脾胃清气重在升阳，尤以升麻、柴胡为著，葛根、羌活、桔梗亦可上行而提气。东垣云：“清气在下者，乃人之脾胃气衰不能升发阳气，故用升麻、柴胡助甘辛之味，以引元气之升。”《本草纲目》中说：“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行。此乃禀赋素弱、元气虚馁及劳役饥饱、生冷内伤，脾胃引经最要药也”。可见，升、柴二味同直中脾胃，可共奏升阳举陷之功。葛根可解表、透疹、清热、解毒、升举清阳，《本经疏证》谓其能“浥阴津，升阳气”。防风乃风药中润剂，风剂散湿，可引清阳上达。羌活非但能升提气机，同时善走而宣通，可宣通脉络，梳理气机。桔梗可辛散升发、苦泄甘和，能治腹满及肠鸣幽幽。以上诸药，均能升发脾胃阳气。脾气升浮而胃气和降，则可行生化之令。

2.3 内外并治，随症而调护

《素问》中说：“圣人杂合以治，以各得其所宜”。周师认为，治疗肠系膜上动脉压迫综合征时，应做到“内外并治，辨证调护”，可从饮食、锻炼、器具、体位方面多维度随症指导患者调摄。《脾胃论》中说：“饮食劳倦则伤脾”。规律饮食对脾胃功能的恢复尤为重要，故在饮食上应禁暴饮暴食、刺激油腻，餐后应避免剧烈活动，同时应做到少食多餐，多食软糯易消化之品。对于形体瘦薄、胃下垂者，应指导其健身，以吐故纳新、导引升举、增强其腹直肌力量。下垂严重者应辅以腹带支撑。对于直立位症状明显者，可指导其通过侧卧及俯卧来缓解症状[2]。在药物选择上，提倡以消化酶替代促胃肠动力药，以减轻胃肠道负担，助脾胃“休养生息”。

3 病案举隅

段某，男，24 岁，2020 年10 月5 日初诊。患者腹胀伴嗳气频作6 年有余，曾于外院行胃镜及结肠镜检查均未见明显异常，服用“莫沙必利”“吗叮咛”治疗后未见明显疗效。近半年腹胀加重，体重下降明显（50.5 kg 降至44.5 kg）。查上消化道造影示：十二指肠水平段出现纵型笔管压迹，钡剂通过受阻，近端扩张并有逆蠕动征；造影诊断为轻度胃下垂、肠系膜上动脉压迫综合征。刻诊：脘腹胀闷，进食加重，泛泛欲恶，形体瘦削，便溏，纳差，乏力，寐尚安。舌淡红，苔薄白腻，脉细。周师以脾胃虚弱、中气下陷、湿浊中阻立法，治以益气升提、化湿开胃。所用处方：黄芪20 g、党参10 g、炙甘草10 g、炒白术20 g、升麻5 g、柴胡6 g、当归20 g、陈皮10 g、木瓜10 g、白芍20 g、藿香20 g、佩兰20 g、乌药10 g、清半夏10 g、生麦芽30 g、鸡内金10 g、连翘10 g，水煎服，每日1 剂，早晚分服，连服14 剂。西药予复方阿嗪米特肠溶片随餐服（1 g/ 次，tid）。另对患者进行调摄宣教。二诊：患者腹胀减，纳增，身体较前舒展，乏力减轻，嗳气仍作，舌淡红，苔薄白，脉细。再入葛根30 g、薏苡仁30 g。继服14 剂。余嘱同前。三诊：患者腹胀大减，余症皆安，继服14 剂巩固疗效。

按：周师辨证此案，观察患者形体特征，抓住患者短期内体重骤降病史，结合病程及患者主症，初步诊断为肠系膜上动脉压迫综合征，遂建议查消化道造影以明确诊断。后经验证，再结合舌脉为舌红、苔薄白腻，遂辨证为脾胃虚弱、中气下陷、湿浊中阻证。患者主因久病失治误治，药过病所，伤及脾胃。脾胃虚弱，脾不升清，胃不降浊，升降无序，阻碍气机症见腹胀痞满；枢机不利，脾不运化，水反成湿，湿浊内生，湿为阴邪，重着黏滞，又反困脾，壅滞难解，故泛泛欲恶；脾气不升，清阳失举，日久下陷，故胃下垂。气血生化乏源，四肢百骸不等秉水谷气，形体愈渐消瘦。拟方时，周师以补中益气汤化裁重用黄芪，以求大补中气、补中寓升。其中藿香、佩兰可芳香化浊，使邪去而正安；黄芩、半夏可辛开苦降，调理气机，散结除痞；乌药辛温，可行气消滞；木瓜可理气通络，运转气机；连翘配生麦芽、鸡内金可开胃消食，资气血生化；白芍配生麦芽、甘草可酸甘化阴，化生营血，使补益之气有所承载。诸药合用可标本兼顾，促进脾胃功能的恢复。二诊患者诉腹胀好转，舌红苔薄，大便质软，湿浊已化，故转而健脾，入葛根、薏米以巩固疗效。