椎管内分娩镇痛的研究进展

林梓霞，陈俊衡

（汕头市中心医院麻醉科，广东 汕头 515031）

分娩痛是指产妇在分娩时经历的恐惧- 紧张-疼痛综合征。分娩痛的出现会使产妇产生焦虑、紧张、烦躁不安等情绪，致使其体内肾上腺素的水平上升，易引起子宫收缩抑制、宫缩不协调、产程延长、胎儿宫内窘迫等不良事件[1-3]。现阶段，有不少产妇因出于对分娩痛的恐惧而选择行剖宫产手术。临床研究表明，椎管内分娩镇痛是目前最为有效且对母婴影响最小的镇痛方法，同时能有效降低产妇产后抑郁症的发生风险。目前，椎管内分娩镇痛已成为美国麻醉医师协会（American association of anesthesiologists，ASA）和美国妇产科医师学会（American society of obstetricians and gynecologists，ACOG）推荐的首选分娩镇痛措施[4-5]。本文就椎管内分娩镇痛的研究进展进行综述。

1 椎管内分娩镇痛的方式

椎管内分娩镇痛是指在椎管内加入低剂量麻醉性镇痛药和局部麻醉药（局麻药）来起到镇痛效果的一种分娩镇痛方法。本方法旨在帮助产妇尽可能舒适地完成阴道分娩，其分娩镇痛的有效率高达95%[6]。

1.1 持续性硬膜外麻醉（Continuous epidural anesthesia，CEA）

硬膜外麻醉是指将局麻药物注射至硬膜外腔，阻断相应区域的神经传导，进而起到镇痛效果的一种麻醉方法[7]。学者谭育松[8]对在长春市妇产医院行阴道分娩的200 例产妇进行了回顾性分析，结果显示，实施CEA 可明显减轻产妇产程过程中的疼痛感，但其在产程进展过程中仍会出现一些问题，如产后发热、头痛、低血压等。现阶段，CEA 可在不影响宫缩、产力的情况下阻滞产妇的痛觉，现已广泛应用于分娩镇痛中。

1.2 持续性蛛网膜下腔镇痛（Continuous subarachnoid analgesia，CSA）

CSA 是指通过向蛛网膜下腔注入局麻药，阻滞脊神经、背根神经节及脊髓表面部分来起到镇痛作用的一种麻醉方法[9]。进行CSA 时麻醉药的用量较小，起效快且阻滞效果确切，但有操作复杂、运动阻滞、可引起产后皮肤瘙痒等缺点，在临床使用中有一定的局限性。

1.3 腰硬联合镇痛（Combined spinal-epidural analgesia，CSEA）

腰硬联合麻醉是指联用腰麻（蛛网膜下腔阻滞麻醉）和硬膜外麻醉的一种麻醉方法。在临床应用的过程中，CSEA 保留了腰麻起效快、镇痛效果好、肌松完善的优点，同时便于调整麻醉平面，能有效防止麻醉平面过高[10]。进行CSEA 时麻醉药的用量较小，起效快且较少引发低血压，适用于可行走式分娩镇痛。相关的研究指出，进行CSEA 存在一定的风险，可因鞘内使用阿片类药物而增加胎儿心动过缓及产妇产后皮肤瘙痒的发生率，其安全性有待于通过进一步的研究来验证[11-12]。

2 行椎管内分娩镇痛时镇痛开始和终止时机的选择

在产妇产程的任一阶段均可对其实施椎管内分娩镇痛。在没有禁忌证的前提下，产妇的需求就是行椎管内分娩镇痛的指征。相关的研究显示，椎管内分娩镇痛的早启动和晚启动，对产妇的第二产程、剖宫产率、助产率、新生儿Apgar 评分及脐动、静脉血的pH 值均无明显影响[13]。有文献指出，产妇对持续至胎儿娩出镇痛效果的满意率较镇痛至宫口全开的满意率更高，但对其助产率和分娩结局的影响无显著差异[14]。霍鹍等[15]以200 例行阴道分娩的初产妇为研究对象，其中产程活跃期和潜伏期产妇各有100 例，对这两类产妇均进行硬膜外分娩镇痛，另选取未行硬膜外分娩镇痛的100 例初产妇作为对照组，研究的结果显示，不同硬膜外分娩镇痛时间对初产妇均有不错的镇痛效果，其中在产程潜伏期实施硬膜外分娩镇痛的效果最为显著，而在产程活跃期和潜伏期实施硬膜外分娩镇痛对产妇的产程和新生儿的状态均无明显影响。

3 椎管内分娩镇痛对产妇的影响

3.1 对分娩方式的影响

虽然有报道显示，实施椎管内分娩镇痛会增加产妇的助产率、剖宫产率及催产素的使用率，甚至可延长其第一产程、第二产程和总产程，但椎管内分娩镇痛对产妇剖宫产率和阴道助产率影响的争论持续存在。学者何进[16]以140 例产妇为研究对象，观察组产妇采取椎管内麻醉分娩镇痛，对照组产妇未采取椎管内麻醉分娩镇痛，结果显示，两组产妇胎儿窘迫的发生率和剖宫产率均无显著差异，故该学者指出采取椎管内麻醉分娩镇痛与剖宫产无直接关系，不是导致剖宫产的重要因素。相关的研究指出，分娩镇痛使用局麻药的量与产妇的阴道助产率呈正相关，分娩镇痛时使用低浓度的局麻药，不会增加产妇的阴道助产率[17]。

3.2 对产程的影响

2014 年《新产程标准及处理专家共识》中针对行椎管内分娩镇痛的初产妇和经产妇其第二产程延长的定义分别为延长＞4 h 和延长＞3 h。Guo 等[18]认为，椎管内分娩镇痛并不会对产妇的第二产程造成明显影响。我国学者石青青等[19]以200 例足月初产妇为研究对象，观察组初产妇（n=100）行椎管内分娩镇痛，对照组初产妇（n=100）采用传统的助产方式，结果显示两组初产妇第一产程、第二产程、第三产程持续的时间相比差异均无统计学意义（P＞0.05）。近年来随着分娩镇痛药物浓度的不断优化，有研究发现行硬膜外分娩镇痛时使用低浓度的局麻药不会对产妇的产程进展造成明显影响。Wang 等[20]在其研究（低浓度局麻药的硬膜外分娩麻醉对产科结局的影响：随机对照试验的系统回顾和荟萃分析）中发现，低浓度局麻药对产妇的第二产程和剖宫产率均无显著影响。也有研究表明，无痛分娩能够让产妇在第一产程时得到良好的休息，进而可提高其分娩效率并缩短其第二产程[21]。

3.3 与产后发热的相关性

目前不少的临床证据支持硬膜外分娩镇痛与产妇临床发热（体温高于38.0℃）有关，并已明确此类发热是由细胞因子介导的非感染性发热。入院时白细胞介素-6（IL-6）水平升高的产妇更易在行硬膜外分娩镇痛的过程中出现发热。此种非感染性发热发生的具体机制目前尚未完全明确，一般认为可能是：行椎管内分娩镇痛可使产妇的体温调节中枢发生紊乱，致使其产热增加、散热减少。Wen 等[22]研究指出，产妇发热与胎盘的炎症反应有关，预防性使用抗生素无法对胎盘的病理性炎症反应造成影响，也无法降低产妇产后的发热率。无胎盘炎症反应的产妇，无论是否采用椎管内分娩镇痛，其发热率均无差异。有文献报道，在行椎管内分娩镇痛时联合使用糖皮质激素可抑制产妇IL-6 水平的升高，降低其产后的发热率[23]。黄家芳等[24]分析了硬膜外分娩镇痛对初产妇产时发热的影响因素，发现体质指数（BMI）过高、产程及分娩镇痛持续的时间过长、使用缩宫素、连续硬膜外给药是导致初产妇产时发热的独立危险因素，应及时针对上述影响因素采取相应的临床干预措施。

3.4 对产妇盆底功能的影响

盆底功能障碍是指女性盆底的韧带、肌肉等支持结构受损，进而导致其出现一系列的症状和体征（如尿失禁、子宫脱垂、性功能障碍、慢性盆腔痛等）。盆底功能障碍的发生率与女性的年龄、妊娠次数、分娩次数、行盆腔手术次数等呈正相关，其中妊娠次数和分娩次数多是引起盆底功能障碍的独立危险因素。椎管内分娩镇痛的应用，可有效缓解甚至消除产妇的分娩痛，缩短其产程，进而可对其盆底韧带等支持结构起到保护作用。邹春芳等[25]研究发现，行硬膜外阻滞分娩镇痛可有效减轻产妇的分娩痛，降低其产后腰背疼痛的发生率，对其盆底功能的影响利大于弊，值得在基层医院推广应用。

3.5 对胎儿和新生儿的影响

相关的报道指出，应用椎管内分娩镇痛并不会对羊水污染、胎儿产道内转位、新生儿酸中毒及新生儿重症监护病房（NICU）治疗率等产生影响。Hu 等[26]研究表明，使用椎管内分娩镇痛可有效降低新生儿出生后5 min Apgar 评分＜3 分的发生率和出生7 d 内的死亡率。有报道指出，在产妇分娩时应用吸入性麻醉联合硬膜外镇痛可能会对其婴幼儿的神经发育造成不良影响，如发育迟缓、学习障碍等。但安俊芹等[27]研究发现，实施腰硬联合麻醉可减轻产妇分娩时的疼痛感，不会对新生儿的远期治理能力和行为能力产生不良影响。由此可见，椎管内分娩镇痛是否会对新生儿的神经系统发育和远期智力产生影响，仍有待于进一步深入研究。

4 小结

近年来随着我国医疗卫生水平的不断提高，尤其是快速康复外科理念的普及，医疗人员对椎管内分娩镇痛的重视度也在不断提升。椎管内分娩镇痛现已成为现代产科分娩镇痛的主流趋势，不仅可有效减轻产妇分娩时的疼痛感，提高其分娩的舒适度，还可提高“外倒转术”的成功率，降低产妇产后抑郁的发生率，且不会对母乳喂养的成功率造成不良影响。但椎管内分娩镇痛在我国的普及率始终难以提升，主要受限于产妇及其家属对椎管内分娩镇痛的认识不足、政府决策部门的支持力度不足及基层医院的软硬设施不足三个方面。针对以上情况，仍需要大量的相关研究来为椎管内分娩镇痛的安全性、有效性提供可靠的理论依据，各级医院也要加大对椎管内分娩镇痛的健康宣教，同时应加强对产科医护人员进行技能培训，建立更为完善的分娩镇痛服务体系，为产妇提供更为优质的医疗服务，进而提高其对椎管内分娩镇痛的认识和信心。