肛周坏死性筋膜炎合并脓毒血症患者的临床护理

尚利莹，姚 鑫，钟冯倩

(深圳市龙岗中心医院 广东深圳518000)

肛周坏死性筋膜炎(PNF)是一种发生于肛周、会阴部的严重软组织感染性疾病，多种细菌(包括需氧菌和厌氧菌)协调作用造成皮肤及软组织化脓性坏死[1]。临床上较少见，临床表现为肛周和会阴三角区筋膜迅速蔓延感染，引起受累部位皮肤、皮下组织及筋膜进行性广泛坏死，而肌肉组织大多正常[2]。PNF是肛肠外科危急重症之一，起病急骤、发展迅猛，可经血液循环引起全身脓毒血症，引发中毒性休克[3]，病死率为9%～25%，甚至更高[4]。2019年6月，我科收治1例PNF合并脓毒血症患者，经积极治疗和精心护理，患者顺利出院。现报告如下。

1 病例资料

患者男，36岁，因“会阴部肿痛5 d余”收住院治疗。患者身高168 cm，体重57 kg，体质量指数20.20；无既往史及过敏史；生命体征：体温38.0 ℃，心率84次/min，血压134/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。专科检查：肛门截石位肛周1圈、会阴部、阴囊部广泛皮肤红肿，阴囊肿大明显，9点位破溃流脓，边界不清楚，表面光滑，皮温较周围组织高，有波动感及捻发感，压痛明显，肛门指诊括约肌有力，未触及明显条索状物，退之指套无血染。2019年6月6日外院血常规示：白细胞计数29.22×109/L，中性粒细胞百分率85.60%；外院彩超示：肛周及会阴部可见异常，考虑肛瘘并会阴部脓肿形成(内见大量气体影)。初步诊断：①PNF；②脓毒血症；③肛周脓肿；④阴囊肿胀。入院后检查：白细胞计数25.30×109/L，中性粒细胞百分率77.40%，淋巴细胞比值10.3%，血小板计数243×109/L，血红蛋白浓度141 g/L，白蛋白 22.1 g/L，超敏C反应蛋白129 mg/L，降钙素原0.142 ng/ml；肝肾功能正常，心电图结果正常。心理方面：患者对疾病相关知识缺乏了解，对疾病感到焦虑，担心影响生育能力。社会关系方面：未婚，父母健在，住院期间由兄、弟、姐照顾，经济条件一般。

2 结果

患者入院后完善相关检查，急查血常规、凝血功能、血生化等，给予抗感染、补液等对症治疗，排除手术禁忌，急诊送入手术室，肛肠外科与泌尿外科医生同台为患者在腰硬联合麻醉下行复杂性PNF清创术+肛周脓肿切开排脓术+脓腔搔刮术+直肠后间隙切开术+脓腔挂线治疗术+阴囊坏死扩创术+阴囊脓肿引流术。术中行脓液培养、药敏定量试验和病理检查。组建肛肠外科、泌尿外科、感染科、国际伤口治疗师小组的医护团队，制订治疗护理方案，给予补液、抗感染、补充白蛋白、纠正水电解质平衡、镇痛等治疗，医护共同评估及处理创面。术后17 d，患者创面逐渐愈合，生命体征平稳，无其他症状，顺利出院；于门诊换药治疗，术后55 d，伤口愈合。

3 护理

3.1 多学科协作 肛肠外科医生与泌尿外科医生同台协作完成手术，选择最优手术方案，保障患者泌尿、生殖、排便功能。由肛肠外科、泌尿外科、感染科及伤口造口门诊构建多学科团队，组织专科会诊，全面评估患者病情，完善治疗方案，从多角度采取治疗护理措施。

3.2 医护一体化管理 建立肛肠创面治疗中心，构建医护一体化团队。“医护一体化”是指医生和护士形成相对固定的诊疗团队，以医护一体化小组的形式为患者提供治疗、护理、康复一体化的责任制整体医疗服务[5]。团队成员包括医生和取得国际伤口治疗师资质的护士，医生与国际伤口治疗师共同评估患者病情，讨论治疗、护理方案，制订伤口治疗计划，完善用药、营养、心理等方面的护理措施，团队成员互相合作，动态评估和管理患者，医护共同为患者提供整体医疗服务。术后1～2 d，由医生和造口伤口治疗师共同为患者换药；术后3 d，由国际伤口治疗师全程处理伤口。医生和护士每日共同查房，评估患者整体情况，及时调整治疗护理方案。全程医护一体化管理能有效解决各种问题，提高诊疗及护理质量。

3.3 抗感染护理 ①应用抗生素：遵循早期、足量、联合应用原则。术后优先经验性应用抗生素，及时行脓液培养及常规药敏定量试验，脓液培养检测为大肠埃希氏菌，依据脓液培养结果及时调整抗生素使用方案。待控制感染，患者体温、白细胞计数恢复正常后，即停用抗生素，避免再次感染。②大小便护理：a.小便护理。术后留置导尿管，做好尿道口护理，每日会阴擦洗2次；无菌集尿袋应低于尿路引流部位，防止逆行感染；观察导尿管引流情况，观察尿液颜色变化；鼓励患者多饮水，每日饮水量2000 ml左右，增加尿量冲洗作用，减少尿路感染的机会。b.大便护理。指导患者进清淡易消化饮食，维持肠道正常功能，保持大便通畅，避免便秘、腹泻；便后用生理盐水反复冲洗肛门，避免大便残留，造成污染。③一般护理：保持患者呼吸道通畅，给予吸氧、心电监护；严格无菌操作；病房通风，保持病房环境及床单元整洁，如有污染应及时更换；患者使用的物品按照医疗垃圾处理。

3.4 创面护理 ①评估：评估患者伤口大小，伤口基底组织，伤口渗液(性质、颜色、气、量)，伤口周围皮肤。②伤口床准备“TIME”原则[6]：欧洲伤口协会提出TIME原则，在伤口床预备中是一种辅助工具，可有效加快伤口愈合进程，缩短愈合时间。“TIME”原则：Tissue-无活力组织或或受损害的组织；Infection-感染，炎症；Moisture-湿度失衡；Edge-难愈创缘的边缘。③处理：依据“TIME”处理，T-清创，冲洗，移除失活组织或异物；I-清创，冲洗以移除感染源抗菌剂的使用；M-吸收，引流渗液，保持适当湿度；E-去除失活创缘，刺激上皮生长，保证窦道潜行正常关闭。PNF的治疗原则为全面清创、抗感染、抗休克，其中局部清创引流被认为是决定患者预后的关键因素[7]。抗菌敷料在外科清创术中发挥重要作用，可减少生物负荷和表面污染，为伤口愈合提供最佳环境。藻酸盐银敷料在炎性渗出期使用，不但能充分发挥银离子的杀菌作用，还可有效管理创面渗液情况。a.第一阶段。伤口分期为早期(炎性渗出期)，伤口形成初期即进入炎症期，生理条件下持续3～6 d；伤口特点以炎性渗出为主；处理方法为使用3%过氧化氢、甲硝唑、生理盐水清洗，橡皮条引流，藻酸盐银敷料填塞，换药2次/d，口服或静脉用药镇痛；处理原则为清洁伤口和消炎，清除脓性分泌物，控制感染。b.第二阶段。伤口分期为中期(纤维增殖期)，开始于创伤后的第1周内，持续2～3周；伤口特点以分泌物减少、肉芽增多为主；处理方法为使用生理盐水、甲硝唑清洗，银离子敷料填塞，换药1次/d；处理原则为保护新鲜肉芽组织。c.第三阶段。伤口分期为后期(上皮覆盖期)，开始于伤后2～3周，一般出现在伤口形成第21天至数月；伤口特点为伤口创腔基本被肉芽填平，上皮细胞逐渐向中心聚拢；处理方法为使用生理盐水清洗，油纱覆盖；处理原则为保护新鲜肉芽组织，避免假性愈合。④记录：每次换药时拍照记录伤口情况，为下一步调整治疗方案提供依据。

3.5 营养支持 患者因严重创伤、感染、清创、创面渗出消耗等，蛋白质丢失较多，导致水电解质紊乱及低蛋白血症，PFN患者往往处于高代谢状态，其基础代谢率是正常人群的1.5～2.5倍[8]。患者能量消耗增加，进一步加剧身体负担，阻碍了伤口愈合，对此，应积极采取全身综合支持治疗，给予静脉补充白蛋白，加强肠内外营养支持，及时补充电解质，纠正低蛋白血症和水电解质紊乱。采取合理肠内肠外营养支持，使患者获益最大化。根据患者情况合理制订营养计划，保证高热量、高蛋白、高营养饮食，增强抵抗力，促进伤口愈合。

3.6 疼痛护理 PNF患者感染严重，创面累及广泛，需多次反复清创，患者承受剧烈疼痛，若不及时处理，会阻碍伤口愈合。因此，积极采取相应措施缓解患者疼痛尤其重要。①疼痛评估：采用疼痛数字评分法(NRS)评估患者疼痛程度，根据疼痛评分合理调整镇痛策略，当NRS≥6分时，应采取干预措施。②用药指导：根据WHO三阶梯原则，遵医嘱合理使用镇痛剂；使用非甾体类消炎镇痛药，如帕瑞昔布、氟比洛芬酯等；换药前给予盐酸曲马多100 mg肌内注射或去痛片口服。做好患者及家属用药指导，告知其合理使用镇痛药的重要性。③减轻换药疼痛：PNF患者需要每天清创换药，对此应采取适当措施减轻换药引起的疼痛。换药拆开外层敷料前，先用0.9%氯化钠注射液湿润，再慢慢揭开敷料；合理选择内层敷料，避免二次损伤；注意观察患者对疼痛的反应，及时采取措施。④分散注意力：可通过听音乐、看电视等方式分散患者对疼痛的注意力。

3.7 心理护理 患者患病部位隐私，疼痛剧烈，病程长，生活质量较低，因未婚未育，且缺乏疾病相关知识，担心影响生育能力，心理压力巨大，导致焦虑情绪严重。针对该患者心理特点，给予积极有效沟通和健康指导，介绍疾病相关知识和治疗过程，让患者了解伤口处理程序及预防感染的相关措施，提高患者依从性；做好家属心理指导，让家属鼓励患者，引导其积极向上心态，消除不良情绪，增强战胜疾病的信心；换药时保护患者隐私，做好解释工作，注重和患者沟通交流，缓解心理压力，为患者疾病恢复提供更多有利条件。

4 讨论

PNF是起病隐匿、发展迅速、病死率高的感染性疾病，治疗的关键在于早期诊断、彻底清创及围术期综合支持治疗[9]。本例患者病变累及会阴、阴囊，并发脓毒血症，治疗过程中以患者对医疗护理的实际需求为切入点，采取肛肠外科、泌尿外科、感染科及伤口造口门诊多学科协作，保留患者生殖器，并且维持正常生理功能；采用医护一体化管理，增加医护交流，提升了治疗护理效率；早期、足量、联合应用抗生素，积极对抗感染，彻底清创，加强伤口管理，给予全身综合营养支持，纠正患者低蛋白血症和水电解质紊乱,促进了创面愈合；合理镇痛，减轻了患者痛苦；注重心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心。通过以上措施，挽救了患者生命，促进了伤口愈合，患者达到较好治疗效果，提升了患者满意度，值得临床参考和借鉴。