肺癌术后10 h合并高危肺栓塞患者的临床护理

李成成，张素兰，张 萱，向明芳，李 娇，汤木翠

(四川省肿瘤医院 四川成都610041)

肺血栓栓塞症(PTE)是临床常见的危重急症，该病发病迅疾、病情进展快，若治疗不及时，可对患者的生命安全造成严重威胁[1]。急性肺血栓栓塞是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。收缩压持续<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或需升压药被定义为高风险的PTE。高风险PTE患者可出现血压下降、低血压甚至休克，其发生率约为23%。根据研究结果，急性PTE 30 d内病死率为10.6%，1年内病死率为23%，高危PTE的病死率>15%[2-3]。研究显示，外科术后易并发下肢静脉血栓形成，引发急性肺栓塞，且未经治疗患者的病死率高达25%～30%[4]。由于手术创伤，患者肺的通气及弥散功能在术后会有一过性下降，在此基础上并发肺栓塞往往会引起呼吸衰竭[5]。PTE并发于肺癌患者并不少见,但因其临床表现呈现多样性及不具有特异性或与肺癌症状相似，而常常发生漏诊、误诊,是肺癌患者死亡的常见原因之一。特别是合并急性、大面积PTE者病情凶险,可短时间内死亡。我科收治了1例肺癌术后10 h合并高危肺栓塞患者，经积极抢救及护理，患者病情稳定转出我科。现报告如下。

1 病例资料

患者女，57岁，因“无明显诱因咳嗽咳痰1个月余”于2019年7月8日入院，患者身高156 cm，体重53 kg，生命体征平稳，术前D-二聚体0.15 μg/ml。2019年7月15日患者在全麻下行“胸腔镜右肺上叶癌根治术”，手术时间为13:20～15:15，术中未发生特殊情况，术后入ICU，Caprini评分为7分。2019年7月15日19:00顺利撤下呼吸机。2019年7月16日1:00患者突发低血压、呼吸困难，心电监护示：HR 137次/min，P 40次/min，BP 81/55 mm Hg，SpO280%。立即行气管插管呼吸机辅助呼吸、床旁血气分析、抽血送检、置入锁骨下双腔深静脉导管，遵医嘱予重酒石酸去甲肾上腺素稀释液静脉泵入，维持患者血压。血气分析示：pH 7.262，PaCO230.8 mm Hg，PaO252.3 mm Hg；凝血检查示：APTT 26.7 s，D-二聚体 2.45 μg/ml(正常值：0～1 μg/ml)，FDP 8.9 μg/ml，肌钙蛋白I 1.599 ng/ml(正常值：0～0.15 ng/ml)，BNP 1254 pg/ml(正常值：0～250 pg/ml)，确诊为高危肺栓塞，立即给予溶栓治疗，动态监测凝血象。7月16日18:00拔除气管插管，予面罩和无创呼吸机治疗。7月16日20:00暂停静脉泵入重酒石酸去甲肾上腺素稀释液。7月17日外出行CT造影，提示左肺动脉主干、双肺动脉分之可见充盈缺损，提示肺动脉栓塞。7月19日患者生命体征平稳转回病房。7月26日患者出院，继续予低分子肝素抗凝。10月26日复查彩超无异常，停止使用抗凝药物。

2 护理

PTE因肺循环机械性梗阻引起右心室后负荷急慢性增高，最终导致体循环衰竭，而血流不稳定是增加PTE相关早期死亡风险的主要指标。该患者为肺癌术后10 h并发急性肺栓塞患者，血流动力学不稳定，因此应加强临床护理。

2.1 签署告知书 由于该患者为肺癌术后并发高危肺栓塞，且ApacheⅡ评分25分，死亡危险因素增加。立即告知家属，患者目前情况危急，需行溶栓治疗，但溶栓极易发生大出血，患者有死亡风险，患者家属示理解，立即签署告知书。

2.2 溶栓相关治疗 根据2018年“急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南”，强调对急性肺栓塞早期死亡风险进行危险分级，主要依据包括“是否存在休克或低血压”“是否存在右心功能不全或心肌损伤”等，并依据危险因素进行分级治疗。各项结果提示患者为高危肺栓塞，其血流动力学不稳定，立即行床旁超声心动图,提示右心增大，左房、左室体积变小，三尖瓣轻-中度反流,左胫后静脉及小腿肌间静脉血栓形成，心电图提示SⅠQIIITIII改变,Q波异常，T波改变。根据2018肺血栓栓塞症诊治与预防指南[6]推荐，患者需立即溶栓。①溶栓：患者确诊为急性高危肺栓塞后，立即予阿替普酶50 mg静脉泵入2 h行溶栓治疗，指南推荐每2～4 h监测PT或APTT，当其水平<正常值2倍，规范抗凝，降低出血风险，首选普通肝素，再用低分子肝素。②病情观察：在溶栓过程中，严密监测患者生命体征变化、面色和意识状况,有无发绀、意识模糊等情况，是否有出血倾向(包括口腔、鼻腔、皮肤黏膜等)，特别是颅内出血症状。③实验室指标：定时监测血气分析指标，观察患者PaO2、PaCO2、血流动力学变化；同时监测患者APTT和D-二聚体变化。患者在溶栓3 h后，血气分析示血红蛋白下降，同时APTT>正常值2倍，为危急值，立即通知医生，医生立即行床旁B超，结果示胸腔中量积液，立即请外科医生会诊，行胸腔穿刺，引出胸液约400 ml。由于患者阿替普酶已泵入完毕，医生示立即给予抗凝。

2.3 抗凝相关治疗 ①抗凝：由于该患者胸腔已有出血，遵医嘱立即予普通肝素1.25 万U溶解于50 ml生理盐水中静脉泵入。患者CTA检查示，溶栓抗凝3 d后，血栓变小，抗凝25 d后绝大部分血栓完全溶解。②病情观察：由于该患者为高危肺栓塞患者，因此在抗凝过程中要密切观察是否出血。护理过程中尽量减少穿刺；操作完成后，延长按压时间；避免局部血管张力增高诱发出血；定期检测患者凝血情况；密切观察患者生命体征及意识变化，警惕颅内出血。③实验室指标：密切监测患者的凝血功能；定期复查尿常规、大便潜血等。严密观察患者生命体征变化，包括意识、瞳孔、皮温及颜色，同时观察呼吸频率、节律以及深度，发现异常及时处理。监测患者CVP，了解心功能和血流量情况。口腔护理时，动作要轻柔，观察患者口腔黏膜、牙龈有无出血征象。在患者溶栓和抗凝过程中，严密观察出血情况。

2.4 基础护理 ①保持环境安静，空气流通，限制亲友探视，预防院内感染，为患者提供舒适、安静、整洁的诊疗环境。②遵医嘱使用镇痛、镇静药物以减轻患者痛苦,准确评估患者的意识及镇静深度。③加强口腔护理、会阴护理、导尿管护理。④落实轻翻身措施，预防压力性损伤。根据Braden动态评分，采取相应护理措施,悬空骶尾部及足跟。该患者在溶栓过程中禁翻身，予腰背部及大腿处垫软枕，悬空骶尾部。患者由高危肺栓塞转为中危肺栓塞后，予吊床更换床单元，减少搬动，同时保持皮肤干燥、床单平整，避免局部皮肤长期受压、破损。⑤为防止栓子脱落，要求患者绝对卧床，避免剧烈活动。同时保持大便通畅，必要时予开塞露通便。

2.5 早期活动 早期下床活动不仅有利于缓解部分患者下肢疼痛及肿胀症状，还可降低重症肺炎等并发症发生率,提高患者生活质量[7]。对急性期VTE患者，如果抗凝治疗有效、患者能耐受，可鼓励早期下床活动。早期运动是预防下肢深静脉血栓形成的关键，但在活动前，护士需对患者进行全面评估，选择合适的运动方法、时间及强度，达到预防静脉血栓形成、防止肺栓塞的目的。

2.6 心理护理 肺栓塞患者发病急、病情变化快，而胸痛、呼吸困难等症状会使患者产生濒死感，因此患者常感到恐惧、焦虑。由于该患者极度焦虑，向心理小组护士请求会诊，心理专业小组护士向患者及家属介绍肺栓塞治疗成功案例，解除患者思想负担。

2.7 出院随访 肺栓塞患者病情稳定后遵医嘱出院。要求患者按时服用抗凝药物至少3个月，定期返院检查凝血功能，在用药期间学会自我观察出血现象。同时培养正确的生活习惯，低脂低盐饮食;若大便不通畅，勿用力排便，防止血栓脱落，必要时给予通便药物；适当多饮水，降低血液粘稠度；不可久卧，适当进行血栓操；同时加强对肺栓塞症状的认识，正确识别肺栓塞的早期症状，做到早期发现、早期诊断、早治疗。

3 讨论

在我国，血栓管理现状包括：医务人员、公众、政府、媒体对深静脉血栓形成认知不足；不同学科对深静脉血栓形成及肺栓塞诊治水平差异较大；人群预防意识淡薄、预防率低、预防措施不足[8]。根据《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防和治疗专家指南》，由于肺栓塞表现缺乏特异性，因此只要存在休克或持续低血压即视为高危肺栓塞，肺栓塞的发病和临床表现具有隐匿性和复杂性,漏诊、误诊率及病死率较高[9]。

高危肺栓塞缺乏特异性,在临床工作中，医务人员仅靠临床表现及常规检查很难及时做出正确诊断。由于我院为肿瘤专科医院，收治患者多为肿瘤患者，是血栓高危人群。虽然医务人员术前、术后常规评估患者VTE发生的风险因素并进行分层管理,采取了相应的干预措施,但该患者仍发生了肺栓塞,表现为呼吸困难、血压低，因此早期诊断对急性PTE早期治疗尤为重要。在日常工作中，加强医务人员学习VTE的相关知识，做到理论联系实际，做好风险评估和分级、早期识别高危患者、早期预防十分重要。该患者既往史中无心肺疾病，但术前患者D-二聚体增高，未得到重视。研究发现，D-二聚体因其为继发性纤溶亢进的特异性指标，且健康群体不存在纤维蛋白的代谢终末产物，因此血浆D-二聚体已经成为急性肺栓塞与深静脉血栓形成进行筛查的重要指标[10]。

综上所述，对肿瘤患者，特别是术后患者，应重视肺栓塞的易患因素，增强诊断意识，提高诊断技能，有助于早期的临床鉴别诊断或排除肺栓塞发生。本例是肺癌术后患者，术前D-二聚体值高，术后Caprini评分7分,为DVT高危患者。根据该患者临床症状、早期评估确诊，我科快速、有效开展抢救处理，及时溶栓、抗凝治疗及其他对症护理，患者的生命安全得到保障，最后顺利出院。因此，早期发现、早期诊断、早期治疗高危肺栓塞，是挽救患者生命的保障。