中西医治疗高血压肾病的研究进展

柯江，王彤,2*

（1.湖北中医药大学第一临床学院，湖北 武汉 430065；2.武汉市中西医结合医院/武汉市第一医院 肾内科，湖北 武汉 430022）

0 引言

我国经济飞速发展，居民的物质生活越来越丰富，所谓病从口入，这几十年来，我们国家的高血压患者数量激增。日趋年轻化，已成为心血管疾病的常见病。除了生活方式还与遗传因素、精神压力等各种因素有关。根据最新版本的《中国高血压防治指南》[1]，其相关最新统计数据表明：在我们国家，成年人中，高血压患病率约达27.9%，对比前几次在全国范围内的高血压抽样调查，患病率总体呈上升趋势。长期高血压患者容易引起心脑血管及其他重要靶器官疾病，目前临床多见慢性肾脏病、脑卒中、动脉粥样硬化等，而肾脏是其主要靶器官之一，关于高血压导致肾脏结构和功能受损所引起的肾脏病变。我们将这种肾脏疾病称为高血压肾病[2]。这种疾病容易造成患者经济压力及其生活质量，最重要的是对身体健康造成很大损害。所以及时确诊高血压肾病是目前的重点之一，肾脏具有强大的贮备能力，早期肾病变往往没有或极少有症状和体征，故早期诊断多依赖实验室检测，较灵敏的检测如：mALB（尿微量白蛋白）、尿α1-微球蛋白、血清β2微球蛋白等，常见的还包括血肌酐、尿素氮、尿酸、肾小球滤过率（eGFR）等指标[5]，由于许多患者初期无临床症状，容易忽视，多数患者就诊心血管科，容易发生高血压肾病的漏诊、误诊，诊断和治疗难度较大，对近年来高血压肾病的中西医诊治总结了相关研究。

1 西医研究进展

1.1 临床诊断依据

目前众多研究中并未明确高血压肾病的诊断标准，临床上主要是根据患者病史、临床症状、及实验室检查等相关条件综合判断。纳入标准有: ①符合高血压，以《中国高血压基层管理指南》（2014年修订版）中关于高血压的诊断标准[3]；②确切的高血压史，且高血压持续5年以上；③持续性蛋白尿达到轻度和中度蛋白尿水平。且尿蛋白定量分析＞0.03g/24h；④常伴高血压及动脉硬化性视网膜病变眼底改变，或心肾等重要器官存在功能障碍；⑤排除原发性、继发性肾脏疾病和其它可以导致尿蛋白出现异常的因素或者疾病。高血压肾病患者由于肾脏的诸多微小血管硬化，肾穿刺出血风险较大，因此诊断一般不建议作肾活检，尤其是已有肾衰竭的患者。另外最新研究显示尿微量蛋白尿、血清β2微球蛋白、胱抑素c以及 视黄醇结合蛋白等指标联合检测对高血压肾病早期诊断价值较高，临床中可作为参考[5,14]。

1.2 治疗研究进展

西医治疗高血压肾病，主要是治疗原发基础疾病，即控制患者血压为主，其辅助治疗包括降血糖、降血脂、护肾等。目前常用的降压药大致分为5大类，分别是钙离子通道阻断药（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻断药（ARB）、β受体阻断药、利尿药。可作为初始治疗用药，根据不同病人血压的起伏，选择针对性的药物进行治疗[2]。目前更流行的是联合用药，临床研究表明，不同疾病和年龄段的患者大部分需要使用2种或2种以上降压药物[2,3]。临床上主要联合用法为：ACEI或ARB联合噻嗪类利尿剂。CCB+ACEI或ARB，CCB+噻嗪类利尿剂，CCB+β受体阻滞剂，这里的CCB主要是二氢吡啶类。目前临床还有单片复方制剂（SPC），这是联合治疗的新趋势。高血压肾病患者首选有对肾有保护作用的 血管紧张素转换酶抑制剂类、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂类降压药物；钙通道阻断药、利尿药、β受体阻断药、α受体阻断药等都可以作为药物进行联合治疗。ACEI类降压药是通过对RASS系统（即血管紧张素转换酶的阻断而对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的抑制作用）起到降低血压的作用。本药还能抑制激肽酶Ⅱ，使激肽聚集，以及增加前列腺素及其代谢产物生成，从而减弱其血管收缩、增加血容量，从而达到保护和改善肾功能，延缓高血压肾病进展[4]。CCB分为双氢吡啶类和非双氢吡啶类两大类。钙离子拮抗剂通过抑制细胞外的钙离子内流，使细胞内的钙离子浓度降低，从而使血管扩张，产生降低血压的效果。故也能增加肾血流量，从而达到改善肾功能的目的[2,4]。宋卫东[6]研究表明，贝尼地平、贝那普利联合治疗可有效缓解血压高、水肿、呼吸困难、蛋白尿、等临床症状，贝尼地平为钙拮抗剂（CCB），通过扩张肾小球出、入球小动脉的机制达到保护肾脏的作用。该研究采用的贝那普利属ACEI第三代，可增加肾小球血流量和排钠利尿作用，改善肾功能。联合治疗可有效且快速达到降血压的目的，并且对高血压肾病患者的有效性高于单独贝那普利，这种联合用药优势更为明显，不仅能控制血压，还可以预防病情，是一种疗效甚佳的治疗方式。付慧，陈小军[7]等研究表明，对于高血压肾病患者，采取阿托伐他汀治疗，除了有显著的降脂作用外，可明显降低患者的尿蛋白，轻度降低血肌酐（CREA）及尿素氮（BUN）水平，能延缓肾功能进展；阿托伐他汀还具有延缓动脉粥样斑块、抗氧化、抗炎的作用，可降低心血管方面事件，对慢性肾脏病可能产生降脂以外的好处，具有较高的临床应用价值。

2 中医研究进展

2.1 辨证分型

中医学历代古籍中无高血压肾病病名的明确记载，根据临床症候表现，将高血压肾病多归属于眩晕、水肿、腰痛、肾劳、虚劳、等范畴。目前，多数医家认为，这类疾病的病性大多是虚假的。但发病过程多虚实夹杂，主要病因病机为饮食不节、情志过极、劳逸失常等，或者高血压治疗不当，损伤肝、肾等脏腑，临床关于高血压肾病的证型主要有：痰瘀互结证、肝肾阴虚证、脾虚阳亢证及阴阳两虚证。故治疗应以活血化瘀、补肝益肾、健脾、平肝潜阳为基本原则[8]。

2.2 治疗研究进展

高血压肾病病位在肾，但与肝等脏腑有密切关系，如《内经》云：“诸风之昏，皆属肝也。”秦汉之前，“眩晕”多从风论治，强调“眩晕者，风家也，肝风病也。”所以对于高血压肾病患者来说，肝的治疗也是重要的[9]。如何治肝选方可依据疾病归经，钩藤归属肝经，杜仲，桑寄生归属肝经[10]，天麻钩藤饮的主要功效是，清热活血、平肝熄风、补肝益肾。王宏献[11]等研究表明，钩藤中含有钩藤碱和异钩藤碱等成分，其中以钩藤碱为主，对肾性高血压大鼠也有降低血压的效果。桑寄生、杜仲、益母草等均有直接扩血管作用，天麻钩藤饮专为肝阳偏亢证所设, 故在治疗高血压肾病病时，需要遵循辨证论治的原则。丁碧云[12]等认为，临床阴虚阳亢证患者诸多症状中，眩晕最为常见，故选用复方天麻颗粒加减，研究发现其作用机制通过调节血管活性物质、改善肾脏缺血来达到降压、改善肾小管及肾小球功能，保护肾脏微小血管，减少尿蛋白。研究发现钩藤通过作用于中枢来调节血压，天麻作用于中枢和外周，二者联合的降压效果甚佳，能有效改善原发性高血压肾损伤。

3 中西医结合研究进展

3.1 临床诊断依据: 参照西医临床诊断依据及中医辨证分型。

3.2 治疗研究进展

高血压肾病以控制血压为首要治疗目标。西药降压疗效确切，起效快，特别是ACEI及ARB这类药物，对肾脏有一定保护作用，是高血压肾病的基础治疗方案。但西药在改善高血压导致的肾小球硬化和肾间质纤维化方面[13]，及容易引起肾功能及肾内凝血紊乱即瘀血证，且西药在这方面的治疗效果不尽如人意，因此，应采用中西医结合治疗高血压性肾病的方案。王琳琳[15]等研究发现，高血压肾病患者在缬沙坦类降压药基础上加用丹参提取物多酚酸盐治疗，在降压的同时，SCr、Cys-C、晨尿蛋白/尿肌酐等指标都较单独服用缬沙坦类降压药效果好，在降压的同时，研究发现这种联合用药在促进纤溶、抑制凝血及降低血液粘稠度等方面都有不错的效果，达到改善患者微循环，增加其肾血流量的目的，促进肾功能恢复。赵永昶[16]等在运用加味参芪地黄汤联合缬沙坦治疗高血压肾病时，其降压和护肾效果较单纯西药疗效更好。黄芪具有是益气固表、利水消肿、托毒排脓的功效，而现代药理学研究黄芪具有提高人体免疫力、降压、护肝、促进排尿的高效中药材[14]。方中君药为党参黄芪，补气药，归属肺脾经[10]，诸药组方可滋补肝肾、补脾益气，再加上缬沙坦治疗基础上，肾功能改善明显。

4 小结

高血压病已经成为全球范围内影响人类健康的主要因素之一，长期的高血压不仅容易导致心血管问题，还容易对肾脏等靶器官造成损害，而且在造成的损害初期，患者往往没有什么症状，容易被患者忽视。高血压肾病的病因病机往往是多因素的，比较复杂，没有统一的诊断标准。在西医治疗方面，还是以降压为主，常用经典五大类，主张联合用药控制血压，长期的高血压对肾脏结构的破坏是非常大的。故以改善血管，改善肾血流量的降压为主，或者其他具有改善肾脏的降压药，临床上不仅仅降压药需要联合，往往还需要联合降血脂，控制血糖及保护心脏等诸多联合治疗。中医在高血压导致的肾功能不去方面，除了针对主要病位肾，还需要辨证论治，中医有肝肾同源之说，故中医在治理这类疾病时，根据具体证型，如肝阳上亢证，治肝则能达到很好的控制血压效果。高血压肾病的中西医结合治疗也在临床上进行。使中医和西医更好融会贯通的使用，在以西医降压为基础上，中药提取物在降压效果的研究和在选择中药方剂上可以选用更适合的归经药物，都是不错的治疗方向，可以适当减少西医降压药物的副作用，更好地达到延缓患者病情，提高患者对抗疾病的信心。