中医药联合ERAS对肠癌术后胃肠功能恢复的应用

秦雪 ，韦建宝

（1.广西 中医药大学 2020级硕士研究生,广西 南宁 530000；2.广西中医药大学附属瑞康医院 胃肠外科,广西 南宁 530000）

0 引言

结直肠癌（ Colorectal Cancer，CRC），又称大肠癌，是最常见的消化道恶性肿瘤之一。近年来，结直肠癌在我国的发病率显著上升，发病率、死亡率分别位居全部恶性肿瘤中第3及第5位[1]。目前在临床上，根治手术是治疗结直肠癌的主要方式，但术后极易出现胃肠道功能减弱，常表现为腹胀、腹痛、腹泻、排气排便障碍、胃肠蠕动减弱等，不利于术后康复[2]。近年来，快速康复外科（ enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在我国临床结直肠癌围手术期广泛应用，术后早期恢复胃肠道功能是ERAS理念的重要内容之一[3]。中医认为大肠癌术后正气受损，脾胃升降失常，中医适宜技术应用于ERAS过程中也能发挥其重要特色作用[4]，各项研究也证实中药汤剂、针灸、穴位贴敷、热熨等中医药治疗方法对于术后患者胃肠道功能恢复的促进作用[5,6]。现就中医药联合ERAS在结直肠癌患者术后促进胃肠道功能快速康复的最新研究进展做一综述。

1 快速康复外科理念

快速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）理念由快速康复外科（Fast-Track Surgery, FTS）演变而来，其核心是尽量减少术后应激反应，干预措施主要包括术前评估及宣教、非机械性肠道准备、非常规禁饮食、预防使用抗生素，术中选择合适的麻醉方案、微创手术、不常规放置管道、体温及液体控制等，术后预防肠麻痹促进胃肠蠕动、多模式镇痛、早期肠内营养支持及早期下床活动等，出院后随访等[7]。能有效提高治疗效果、减少术后并发症、加速病人康复、缩短住院时间、降低医疗费用、减轻社会及家庭负担，甚者提高术后5年生存率等[8]。由于其依赖多学科协作，以及术者的技术水平不等，缺乏更多手段，颇具局限性，在临床中的完全实施较为困难。

2 大肠癌的中医认识

传统医学中并未见有大肠癌的相关古籍记载，但根据大肠癌的发病及临床症状，可归属于中医“锁肛痔”“脏毒” “积聚”“肠蕈”“下痢”等范畴，祁坤在《外科大成》中记载：“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时注臭水，此无法治。”窦汉卿《疮疡经验全书》描述：“脏毒者，其大肠尽头是脏头……毒者其势凶恶也……肛门肿痛，大便坚硬则殊痛，其旁小者如贯珠，大者如李核，煎寒作热，疼痛难安，势盛肿胀，翻行虚浮。”积聚首见《灵枢·五变》：“人之善病肠中积聚者……则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”在此基础上，现代医家认识到大肠癌病因为六淫邪毒、七情内伤、饮食失调、宿有旧疾、体质内虚等，总属本虚标实，脏腑气血阴阳亏虚，气郁、血瘀、痰浊、湿阻、毒聚等互结日久积聚体内而成，治疗原则为扶正祛邪，攻补兼施。

唐代《晋书》“初帝目有瘤疾，使医割之”，是我国手术治疗癌症的最早记载。在现代医学中，手术也成为治疗结直肠癌的主要方式，而各医家对术后大肠癌的中医证候演变都有不同的认识。刘靖薇等[9]在对105篇中医治疗大肠癌术后医案的分析得出，大肠癌术后脾胃气虚证最为多见。张彤等[10]对1996-2016年在国内期刊公开发表的关于结直肠癌术后中医证候分型的文献共16篇进行统计分析，发现大肠癌术后常见中医证型为脾肾阳虚型、气血亏虚、脾虚湿盛、脾气亏虚、气滞血瘀、肝肾阴虚，认为大肠癌术后“本虚标实，以虚为主”，其中以脾虚为主，兼肾虚、痰湿、湿热、气滞、血瘀。虽然各家认识不尽相同，目前也并无统一分型标准，但大肠癌术后本虚标实，以虚为主的观点得到更多认可，其中多数专家认为脾虚为主，“有瘤体必虚,有虚首健脾”[11]，在采用中医辅助治疗时也多以健脾为主。中医在对肠癌患者的干预也不仅仅体现于防治，还有提高放、化疗的完成率，加快术后的康复等，都可以起到重要作用。中医在肠癌术后可应用的干预措施也很多，大致可分为外治和内服两个大方向，在临床上也经常联合使用。

3 中医外治

中医外治是一种临床上较为安全、便捷的治疗方式，包括针灸、热熨、穴位贴敷、灌肠、耳针等，在结直肠癌围手术期应用，可在暂时不便予中药汤剂内服时促进患者胃肠道功能快速康复。

3.1 针灸

针灸是中医外治特色疗法之一，包括针刺、艾灸、穴位埋线等，有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪之效，针灸腧穴对胃肠疾病有双向调节的作用，临床应用广泛。梁尊孝等[12]对实施ERAS方案治疗的CRC患者术后，联合针刺手三里、合谷、天枢、足三里和上巨虚能加快恢复胃肠动力，促进胃肠激素（血清胃动素、胃泌素）分泌，缓解腹胀，提高生活质量。刘琦等[13]对腹腔镜直肠癌根治术后患者实施ERAS护理联合艾灸足三里和中脘，观察其对比常规护理的临床疗效，结果显示，观察组术前及术中护理能有效缩短手术时间，术后护理联合艾灸使术后下床活动时间、排气及排便时间、胃管和尿管拔出时间、住院时间均明显缩短，且术后并发症发生率为5.56%，明显低于对照组25.00%（P＜0.05），虽然结果提示观察组术后胃肠功能恢复较佳，但该研究以联合疗法为观察组，而对照组为常规护理，尚不能明确艾灸在其中疗效如何，如需明确艾灸是否有增效作用，还需进一步以ERAS护理为对照组的临床研究。徐钰婷[14]设计前瞻性、随机对照试验，对腹腔镜CRC根治术患者，设置ERAS围手术期管理的对照组（n=35），在对照组基础上术后第一天联合艾炷灸双侧足三里、三阴交、上巨虚治疗为研究组（n=35），结果显示，研究组术后首次排气、排便时间均明显短于对照组（P＜0.05），首次进食全流饮食时间较对照组稍缩短，但差异无统计学意义，住院时间未见明显缩短，术后早期并发症率4.3%与对照组5.7%差异无统计学意义，术后如呕吐、恶心、轻度腹胀的胃肠功能障碍发生率17.1%与对照组22.9%同样无统计学差异，且研究组安全性评估可靠，证明艾炷灸在对结直肠癌术后患者的胃肠功能恢复方面有一定促进的作用。壮医药线点灸被认为有恢复人体气血平衡的功效，李裕波[15]将其联合ERAS方案应用于CRC患者，选穴为足三里、三阴交、合谷和上巨虚，结果显示联合治疗后血清胃泌素和胃动素分泌明显升高，胃泌素为（163.21±12.52）pg/mL，胃动素为（297.62±24.63）pg/mL，明显高于仅采用ERAS方案的胃泌素（128.67±13.26）pg/mL，胃动素（242.79±16.52）pg/mL，在促进胃肠功能恢复方面疗效更佳。

3.2 热熨

热熨是一种安全无痛、简便有效的独特中医外治法，药性借温热之力由表达里，调整脏腑阴阳，从而达到治疗目的。郑燕生等[16]认为术后腹部外敷温性、芳香、理气类药物能刺激胃肠活动，加快胃肠功能恢复，将吴茱萸热敷应用于腹腔镜CRC根治术后患者发现，较于ERAS方案治疗组，其对术后胃肠功能恢复情况，及胃动素、血管活性肠肽指标方面作用不明显，但ERAS治疗组疗效明显优于传统康复方法。杨丽[17]采用ERAS方案护理结肠癌根治术患者，在其基础上术后加用中药洗浴封包干预为观察组，方法如下：中药（药方：荆芥、红花、黄柏、金银花、败酱草）洗浴腹部，然后再采用胃腹复合磁疗包（药方：芒硝、大黄、吴茱萸）热敷腹部，结果提示观察组术后禁食时间、排便时间、肠鸣音恢复时间、住院时间均显著短于对照组，肠功能改善情况明显优于对照组，且观察组并发症发生率5.00%也显著低于对照组20.00%，观察组患者护理满意度92.50%，明显高于对照组77.50%（P＜0.05）。

3.3 穴位贴敷

穴位贴敷是中医治疗的重要组成部分，刺激及调节穴位，并促进药物吸收，从而达到行气血、营阴阳的功效，作用广泛，安全简易。支梦伟等[18]在对腹腔镜CRC根治术患者实行ERAS相关措施基础上，分别于术前3d及术后6h开始穴位贴敷（药方：小茴香、吴茱萸、肉桂、丁香、艾叶），选穴：足三里、上巨虚、三阴交、内关、下巨虚，对三组进行对照分析，结果提示，比较首次排气、排便时间，术前贴敷组及术后贴敷组均早于仅采取ERAS的对照组（P＜0.05），其中术前组早于术后组（P＜0.05），术前组与对照组相比，首次进食时间明显提前（P＜0.05），而术前组与术后组、术后与对照组的比较差异均无统计学意义，在术后1周胃肠道症状分级量表评定中，术前组及术后组均低于对照组（P＜0.05），术前组与术后组的比较差异均无统计学意义，且在研究中穴位贴敷的患者均未出现皮肤不良反应，安全性较高，相较于仅采用ERAS措施有效促进胃肠功能恢复，且术前应用相较于术后应用疗效更佳。赫兰晔[19]采用前瞻性、随机、对照、安慰剂的研究方法，在临床经验及网络药理学探究的基础上选取苍术、木香、生槟榔、白芷、皂角药物制成助便贴，将其应用于以ERAS方案为基础治疗的结肠癌患者，术后第一日开始贴敷于双侧足三里、双侧天枢、中脘、关元，发现其术后并发症率15.63%，相较于使用安慰剂的对照组术后并发症率23.53%，虽差异无统计学意义（P＞0.05），但也提示穴位贴敷的安全性可证，同时具有加速术后排气的功效（P＜0.05），试验组的术后首次排便时间短于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），结果证明穴位贴敷对患者术后胃肠功能恢复安全有效。

4 中药内服

ERAS理念鼓励术后早期恢复进食，促进胃肠道运动，中医理论认为中药有通腑行气，益气健脾之效，在术后允许进食时，辅助中药内服可以更有效促进胃肠功能恢复。谢军[20]认为结直肠癌术后胃肠功能障碍主要因脾虚湿滞，气机不畅，应以“调升降，健脾阳，化湿浊”为治则，故将升阳益胃汤联合ERAS应用于治疗结直肠癌术后脾虚湿滞证患者，观察发现，相比于仅采用ERAS护理的对照组，治疗组首次排气时间、首次排便时间明显缩短，术后腹胀、腹痛程度及其疲劳综合征评分较低，胃肠功能恢复疗效更好，且能明显缩短住院时间，减少住院费用，即使两组并发症发生率差异无统计学意义，但服用升阳益胃汤的疗效依然更为显著，且安全有效。中药复方疗效可证，但煎煮较为复杂，剂型更方便患者服用，梁澄照等[21]将68例采用ERAS方案的结直肠癌术后患者随机分为两组，于术后12h给予治疗组口服四磨汤口服液，对照组口服莫沙必利，对比两组的肠鸣音恢复时间和肛门排气时间，差异无统计学意义，这种结果提示在促进胃肠功能恢复方面，二者疗效相近，但莫沙必利的使用具有局限性，且有一定风险，而纯中药制剂四磨汤口服液的安全性更胜一筹，在术后快速康复中更值得应用推广。邹瞭南等[22]报道比起仅采用ERAS方案治疗，ERAS联合中药健脾通腑法（四君子汤加大腹皮、莱菔子、大黄）对于腹腔镜下结直肠癌根治术后患者的胃肠功能恢复有明显促进作用，减少并发症发生率，改善营养状况，缩短住院时间，减少住院成本。吴舟锋等[23]认为大承气汤有促进胃肠蠕动的作用，将其联合ERAS方案治疗结直肠癌手术患者，观察术后患者胃肠道功能恢复的疗效,数据表明试验组比常规治疗的对照组疗效显著。屈景辉等[24]采用前瞻性、多中心、随机、对照的试验方法，对肠癌术后患者在肠内营养的基础上联合化瘀通腑法（桃红四物汤合大承气汤）治疗，提示其能促进大肠癌术后胃肠功能快速康复，并且降低并发症发生率，缩短住院时间，节省住院费用。

5 多法联合

谢桂生等[25]研究中西医结合快速康复流程（fast-track programmers，FTP），将中医药联合ERAS方案应用于结直肠癌围手术期，具体操作：术前3d口服益气扶正、活血化瘀、通里攻下的中药复方，麻醉清醒后口服大承气汤，足三里穴位注射2mL维生素B1，术后2h针灸中脘、气海、天枢、足三里等穴位。结果提示联合疗法对胃肠功能恢复有明显促进作用，术后恶心呕吐、腹胀、感染等并发症发生率7.7%明显低于常规治疗组，且患者满意度100.0%。冯吉等[26]也在结直肠癌ERAS治疗方案中加入中医促康复方案，具体方法是：术前中药灌肠、术后针刺足三里、口服促进肠道运动的中药、腹部外敷中药以及耳穴，结果表示其显著加速了患者术后的康复。王琦[27]将吴茱萸热敷，耳穴压豆联合ERAS应用于大肠癌术后患者，也得到显著疗效。顾玉茹[28]在ERAS方案基础上，对结直肠癌根治术后患者出现的腹胀、腹痛、便秘、恶心呕吐、伤口疼痛等症状，采用穴位按摩、艾灸、耳穴、穴位贴敷等中医适宜技术对症施治取得了明显疗效，有效促进了胃肠功能恢复。在ERAS理念基础上联合中医特色护理应用于大肠癌术后患者的疗效在临床观察中[29,30]都得到了验证，但对照组均为传统常规护理，缺少了与单纯ERAS护理的对比，无法确认中医特色护理是否能在ERAS基础上更加快患者胃肠功能恢复。

6 总结

目前已有的研究结果显示，中医药技术应用于结直肠癌术后患者具有一定疗效，可以缓解胃肠道不适症状，缩短胃肠道功能恢复时间，减少并发症发生率，减少住院时间，节约住院成本，并且有一定的安全性和多种选择，值得临床推广。但目前尚存在一些问题，如：临床研究病例少于现代医学，试验方案设计合理性不足，而且没有系统的、规范化的治疗标准及疗效评定方法，缺乏强有力的证据，尚不能确定中医药促进术后胃肠功能恢复的作用机制，种种问题都还有待深入研究。在今后中医药技术与ERAS结合的试验道路上，应在临床试验中不断改进，采用随机对照试验的方法，使其尽可能达到盲法、标准化、伦理学考量下的随机性；此外，客观的考量因素也是不可或缺的一部分，例如中药的现代药理作用，以及术前、术后评估患者恢复的实验室指标等都是需要重视的。