中西医结合治疗浆细胞性乳腺炎的研究进展

李艳捷，刘琛

（1.福建中医药大学，福建 福州 350003；2.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350000）

0 引言

浆细胞性乳腺炎 (PCM) 又称乳腺导管扩张症，属中医粉刺乳痈范畴，是一种比较常见的非感染性的乳腺炎症性疾病，国内发病率与日俱增。该病主要发生于非哺乳期青中年女性，患者的临床表现多为皮温升高、疼痛性肿块、乳头溢血溢液等[1]。若不及时治疗，后期破溃流脓形成瘘管，伤口迁延难愈，病情反复发作，会严重影响患者的身心健康[2]。西医治疗多以药物或手术为主。溢液期患者多采用药物保守治疗；肿块期、脓肿期、瘘管期一般先予药物治疗，待范围缩小或不在扩大后再行手术切除病灶，这极大的改善了直接手术带来的乳房变形等不良后果，同时为保留其生理功能打下基础，又可以减少术后复发率，临床效果显著。中医治疗PCM主要分外治法和内治法两大类，外治法包括中医外敷挂线法，切开引流；内治法主要是辩证论证，根据不同的证型分期予以不同的中药治疗；必要时灵活运用内外联合多种手段综合治疗。中西医结合治疗PCM，在临床上得到了广泛的应用，因其卓越的疗效，得到了患者一致好评[3]。故而本文将立足于近年来浆细胞性乳腺炎的国内外研究现状，对浆细胞性乳腺炎的中西医治疗进行深刻总结、全面的分析、整理与归纳，并对 PCM的中医、西医以及中西医结合治疗研究现状做如下综述。

1 西医方面

浆细胞性乳腺炎的发病原因目前并不明确，娄永庆等[4]认为浆细胞性乳腺炎与自身免疫功能紊乱、细菌感染、乳腺导管的退行性改变 、乳管发育不良导致的排泄障碍、以及吸烟、内分泌失调等因素密切相关，临床主要通过乳腺彩超、乳管镜、钼靶及病理学检查为主，其中病理学检查是该病诊断的金标准。通过以上检查及患者的临床表现可将其分为导管扩张期、炎块期、脓肿期和瘘管期，在导管扩张期及炎症期多以药物治疗为主，脓肿期及瘘管期多以手术为主，同时以药物辅助。临床为取得最佳的治疗效果，往往是根据临床症状及具体分期予以制定不同的治疗方案。

1.1 药物治疗

部分学者[5]认为该病是由细菌感染引起的，可使用抗生素治疗。马翔军等研究显示[6]在浆细胞性急性炎症期，予以口服地塞米松和甲硝唑可以使乳房肿块缩小，红肿消退，从而可以达到避免手术治疗的作用。该方案简单易执行，并且疗效显著，毒副作用小，并且对于复发患者，再次治疗仍然有效。李玉凤等[7]认为抗结核药物异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联治疗PCM的效果非常好，不仅可以有效减轻患者疼痛及耐药性，并且可以有效降低复发率。于海静等[8]研究显示，接受1-3个月抗结核药物三联疗法治疗的27例窦道型浆细胞性乳腺炎患者，窦道全部愈合，其中16例 (59.3%)仅单纯药物治疗达到痊愈, 另外有11例 (40.7%) 经三联药物治疗后肿块缩小后行部分乳房腺体切除术处理，至今仍均未出现复发的现象。该研究表明，三联疗法对长期难以愈合的窦道疗效显著，不仅可以减轻乳房全切术带来的生理及心理方面的双重伤害，而且可以降低治疗费用，从而较大程度的改善PCM患者的生活质量，值得在临床上被进一步推广应用。研究显示免疫抑制剂虽然在浆细胞性乳腺炎的治疗上效果显著，但是该方案存在较大的副作用，如库欣综合征、加重感染、骨质疏松、糖代谢紊乱等[9]，因此,在激素用量上仍存在着较多争议，但是多数研究证实，在开始治疗时予以大剂量激素冲击治疗，可使症状明显减轻，后随着症状的缓解，予逐渐减少激素用量，直到症状完全消除[10]。可以降低不良反应的发生率，目前该方案在临床上应用也是比较广泛的。

1.2 手术治疗

尽管药物治疗可以取得良好的疗效，但手术切除仍是目前根治浆细胞性乳腺炎最彻底有效的方法。目前常用的手术方式包括安珂微创旋切术、脓肿切开引流术、区段切除术加筋膜组织瓣成型术、保留乳头乳晕的全乳房切除术等。但手术切除范围较难把握，必须完整切除病灶，特别是清除乳晕下大乳管内病灶。若切除过小，复发率极高。若切除过大，不仅使乳房严重变形，丧失美观性，更可使患者丧失哺乳能力[11]。张智等[12]等研究显示，对于炎症较明显，病灶范围较大，无法实行一期切除的，可先予抗炎治疗，待病灶范围缩小之后，可选择脓肿切开引流，或者是二期手术治疗。若经上述抗炎处理后病灶仍然较大，予局部切除后会影响乳腺外形的，可选择性应用“随意皮瓣转移术”[13]。宋小颖等[14]研究显示超声引导下安珂微创旋切术切口较小，术后瘢痕增生不明显，保持了乳房的美观度，获得了患者的高度认可。同时通过超声引导，可以精准定位病变区域，明确切缘范围，在确保完全切除病变区域的同时，尽可能多的保留腺体，不仅可以减轻乳房腺体损伤，同时有助于降低复发风险[15]。但具体手术方式的选择，应以病情为基础，在充分尊重患者意愿的情况下，选取最适宜的手术方式。

2 中医方面

在祖国医学中，古代文献并无相似疾病症状的记载，而现代中医将其归属于“乳痈”范畴。顾伯华等[16]首次将该病命名为“粉刺性乳痈”，并且收录到《实用中医外科学》中。中医认为女性乳房属胃，乳头属肝，乳痈发病多因肝郁胃热、气血瘀滞、乳络不通结而成块引发，也与脾虚关系密切，脾虚则湿浊内生、湿浊内盛更加困脾。若久病正气虚弱，无法托毒外出，则溃后不易愈合，久之成瘘，更加迁延难愈[17]。万华等[18]认为本病发病与肝、肾、脾胃关系重大，肝主疏泄，重在调理气机与藏血，肾与脾胃一为先天之本，一为后天之本，在疾病发病与否起着难以替代的作用。卞卫和[19]认为本病属阴证，主要由痰瘀互结引起，需要与阳证疮疡相鉴别。吕培文教授 根据浆细胞性乳腺炎发展过程中的邪正盛衰、气血荣亏的关系将其分为三期：初期、成脓期、溃疡期[20]。主张以“消、托、补”三法内外结合论治，攻补兼施，体现了因势利导的中医治疗学特色[21]。粉刺性乳痈脓肿形成后易发生破溃，形成窦道经久难愈，常规治疗周期较长，常用手术方案为负压封闭引流术、病灶清创缝合术。随着近代科技的进步及该病研究不断进展，不少学者发现，中医药在该病的治疗上具有强大的优势，特别是当中药联合中医外治法，在乳房外观的保持及促进伤口愈合和减少复发率方面发挥了重要的作用，是中医药的优势病种之一。

2.1 中医内治法

目前粉刺性乳痈是一种比较难治的疾病，中医以辩证论治为基础。丁丽仙教授[22]认为在该病初期，治以清热解毒、消肿散结、活血止痛，可应用仙方活命饮应加减；脓肿溃破期正虚毒恋，治以驱邪扶正，可用疏肝排脓生肌汤加减；待热退脓除之时，局部包块表现为肿硬稍痛，此乃气血凝结之证，可用阳和汤加减，以达温阳补血、消癥散结之效。楼丽华教授[23]根据其迁延难愈、反复溃破的特点，将其辩证归为阴证，认为治疗应以温阳化痰为主，方宜用阳和汤加减。吕培文[24]教授注重气血阴阳的辩证，并以“消、托、补”贯穿治疗始终，初期多用消法，以驱邪为主；中期当以托法，扶助正气，托毒外出；后期当用补法，恢复正气，促进新生，使疮面早日愈合。但由于病情发展的复杂性，“消、托、补”三法往往结合使用，不能完全割裂使用[24]。

2.2 中医外治法

中医外治法在脓肿形成及破溃后的治疗上起着重要的作用。根据疾病所处的阶段，选择不同的治疗方法，一般初期以清热解毒、切开引流为主，后期随着疾病的进展，则以去腐生肌、粘合窦道为主。李书琪等[25]认为中医外治法包括药物疗法和中医技法，药物疗法主要包括药纱、油膏、箍围药、洗剂等；中医技法包括药捻引流、垫棉法、针刺法 、挂线法、冷敷法等，根据疾病所处的不同临床阶段，选用不同的外治方法，辩证论治，多种方法联合应用，将会在粉刺性乳痈的治疗上取得极好的效果。林毅教授[26]以“驱邪不伤正，祛腐而生新”为治疗原则, 在肿块期，多用金黄散箍围，在成脓期，多选用电火针洞式烙口排脓法，在溃破期，多运用提脓祛腐法，主要包括药捻法、搔刮法、拖线法、煨脓生肌法、垫棉绷缚法等。若溃破后，日久不愈，发展成为瘘管者，需在炎症减轻后，施行切开法、挂线法、拖线法、乳头劈开法等进行治疗[27]。

2.3 中医内外合治法

乔如丽等[28]认为中医主要采取内外联合的治疗方法，溢液期与肿块期通常内服中医汤药，外用中药敷贴治疗；脓肿期与瘘管期则主要是采用切开引流法，辅以中药汤剂内服治疗。王筱璇[29]研究发现在相同的疗程里中药内服联合外敷法相比只内服中药而言，可以使炎症肿块缩小更明显，治愈力也更高。有中医学家采用托里消毒散配合托线法治疗瘘管久不愈合的患者，并获得了较好疗效。朴明姬[30]研究发现清热活血解毒方联合改良挂线术在治疗瘘管期浆细胞性乳腺炎方面不仅可以有效缓解临床症状，减少不良反应，而且改善免疫功能，减轻炎症反应。

有研究通过实验发现，针刀治疗创口较小具有较好的疗效，对乳房外形以及生理功能的影响小，患者对其的满意度更高[31]。

3 中西医结合治法

近年来，随着人们对浆细胞性乳腺炎的认识不断深入，治疗方法也在不断创新，部分学者研究发现采取中西医结合治疗的方法，以手术为主切除病灶，并在辩证论治的基础上予以不同的中药方剂，能够达到清热解毒，活血祛瘀、健脾益气的效果，在伤口的愈合速度，及术后复发方面能够获得较好的效果。而中医外治法，如去腐、搔刮、中药敷贴等联合激素在治疗窦道方面效果显著。范国才[32]研究加减阳和汤联合激素泼尼松龙治疗浆细胞性乳腺炎疗效显著,不仅可有效减轻乳房疼痛,改善乳腺肿块皮肤状态,且降低PRL水平及复发率。李宏燕等[33]研究发现，扶正益气汤联合抗生素相比单用抗生素可以降低血清炎症因子IL-10、IL-17的表达，降低CCL-18的表达，从而促进提高治疗效果，减少复发率。付豹等[34]研究发现万应膏外敷联合乳腺区段切除术比单纯手术而言，可有效清除病变区域组织，改善炎性反应，抑制ICAM-1、sICAM-1的生成，缓解疼痛，缩短病程和换药时间，促进病人转归。

4 结论与展望

浆细胞性乳腺炎虽是乳腺的良性疾病，但是近年来发病率呈上升趋势，其易溃易腐，极易形成瘘管，迁延难愈的特性，不仅对乳房的生理功能损伤极大，更对女性的心理造成极大的影响。通过近年来的研究发现，对于该病而言，无论是单纯的西医手术，还是中医治疗，都具有一定的局限性，而中西医结合治疗已经成为该病的治疗新的趋势，因而中医疗法、西医疗法、手术疗法、换药等均在浆细胞性乳腺炎的治疗过程中扮演着重要的角色[35]。但具体是以西医为主还是中医为主仍然是一个值得探讨的问题，笔者认为虽然手术仍然是目前治疗浆细胞性乳腺炎的主要手段，但在手术前后分别给予中医疗法包括口服中药及药物外敷等，在一定程度上可以缩小手术范围，较大程度的保持乳房的外形，减少手术伤害，同时也可以降低复发率。