李彦民教授诊治跟痛症临床经验

陈斐斐　李亚楠　韩小康　陈梦晗　董庚　李哲　杨锋

【摘 要】 跟痛症属中医学“痹病”范畴，又有“足跟痛”“脚跟颓”之称，是临床的常见病、多发病。李彦民教授根据患者临床症状，分三期论治，从风寒湿痹、痰瘀互结、肝肾亏虚立论，并结合“络病”理论，采用和筋骨、祛外邪、化痰瘀法治疗跟痛症，临证多获良效。整理分析李彦民教授诊治跟痛证的临床经验，以期对诊治本病有所启示。

【关键词】 跟痛症；络实痹阻；络虚痹阻；三期辨治；通络法；名医经验；李彦民

李彦民教授是全国第四、第五批中医药专家学术经验继承工作指导老师，陕西省名中医，长期致力于筋骨痛证的临床与基础研究，对中医药治疗跟痛症等慢性筋骨病有独特的见解，临床疗效满意。

跟痛症是由各种致病因素引起的以跟骨周围疼痛、功能障碍为主要临床表现的疾病［1］，其发病率高达10%，中老年人、运动员和身体肥胖者多见，且男性多于女性［2］。患者多表现为跟腱附着部的疼痛、肿胀，活动时加重，休息后可缓解，而顽固性跟痛证患者休息时也可出现剧烈疼痛［3］。随着社会人口老龄化的加重，跟痛症的发生也日益增多。笔者有幸跟随李彦民教授学习，收获颇丰，现将其诊疗跟痛症临床经验介绍如下。

1 病因病机

跟痛症的病变部位主要在足底跖筋膜、脂肪垫和跟骨，足底跖筋膜炎、脂肪垫炎或萎缩、跟骨骨刺均可引起跟痛症［4］。足底跖筋膜炎又被称为足底筋膜炎，久立、久行时，肌肉和筋膜不断受到牵拉，处于持续紧张状态，导致胶原纤维定向紊乱和血管成纤维细胞增生，引发筋膜附着部的炎症反应，出现跟下及足心的疼痛［5］。足跟脂肪垫是有弹性的纤维组织，能吸收震荡，防止滑动，外伤、寒冷、潮湿等可引起足跟脂肪垫炎［6］，久病、衰老使胶原水分减少，足底皮肤变薄变软，导致跟部脂肪垫萎缩，引发跟痛症。X线常见足跟部形态迥异的骨刺，使患者足跟部剧烈疼痛［7］，而部分患者虽有骨刺，跟痛症状却不明显，骨刺与跟痛程度的关系尚需进一步的研究，可能与骨刺的形状、大小、方向有关［8］。中医学中跟痛症又称为“足跟痛”“脚跟颓”，《丹溪心法》有云：“足跟痛，有痰，有血热。血热，四物汤加黄柏、知母、牛膝之类。”《医宗金鉴》中载：“此症生于足跟……由足跟着冷或遇风侵袭于血脉，气血瘀滞而生。”李彦民教授认为，本病病因病机复杂，为外感内伤之病，将其病因归为两类，外感风寒湿邪、内生痰湿瘀血致络实痹阻，肝脾肾亏虚致络虚痹阻。同时，将其病理变化归为三期：初期外感风寒湿邪，侵袭机表经络；中期外邪由表入里，由经入脏，脏受邪困，表里皆受邪扰，瘀血、痰湿由此而生，痰瘀互结，络脉痹阻；后期正气继虚，脏腑继亏，肝脾肾功能减弱，筋骨失养。临床治疗应审证求因，辨证分期，精确施治。

2 三期辨治，以策万全

2.1 早期祛寒除湿以通络 跟部疼痛重浊，局部肿胀是跟痛症早期的临床表现。李彦民教授认为，此期风、寒、湿三邪兼具，正盛邪实，筋脉挛急，络脉阻滞，治当散寒除湿以通络。外寒袭人，阻滞经脉，气血运行不畅，经络、筋脉收缩而挛急，使足跟疼痛，屈伸不利，如《素问·举痛论篇》说：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”湿邪侵袭，易阻滞经络关节，困阻气机；且“伤于湿者，下先受之”，足跟处于人体最低部位，最易受湿邪侵袭，致足跟部疼痛困重。“风者，百病之始也”，风邪常与寒湿相兼为病，风寒湿合至，络实痹阻，见足跟部疼痛重着，疼痛程度随气候而变，局部轻度肿胀，劳累、受寒后加重，得热可减，昼轻夜重，查体足跟部可有压痛，病程缠绵，易反复发作。李彦民教授常用经验方仙龙汤（威灵仙12 g、秦艽12 g、制川乌9 g、穿山龙9 g、细辛3 g、乌梢蛇9 g）加减治疗早期跟痛症。威灵仙、制川乌性温，能祛风除湿，温经止痛；秦艽、细辛、穿山龙可祛风湿、通经络；乌梢蛇擅祛风通络，其性走窜，能搜风邪，利关节，通经络，引诸药通达病所。全方配伍，共奏祛风除湿、温经散寒、通络止痛之功。川乌为有毒中药，李彦民教授在使用此类中药时，特别强调煎服方法及注意事项，认为川乌的最佳用量为9 g，主张久煎，且随着剂量的增加延长煎煮时间。祛湿药选用苍术、黄柏、薏苡仁等，苍术、黄柏为李彦民教授临证常用药对，二药下行，清热燥湿，以增强消肿止痛之力。补肝肾药选用牛膝、川续断、骨碎补、桑寄生、狗脊等。若足跟痛甚、屈伸不利，加木瓜、伸筋草。

2.2 中期祛痰化瘀以通络 疼痛固定不移，局部皮肤麻木为中期的主要表现。李彦民教授认为，此时邪已入里，内生痰瘀，邪盛正虚。外邪侵袭，引起脏腑功能失调，肺失宣降，脾失健运，肝失疏泄，肾阳失其蒸化，三焦水道不利，可引起水液代谢障碍，水液停聚而成痰饮。湿邪外感，黏滞于内，瘀血停留经脉，水液不行，亦可导致痰饮形成，《仁斋直指》指出：“血气和平、关络条畅则痰散而无，气脉闭塞，脘窍凝滞，则痰聚而有。”外感寒邪，侵入血脉；或阴寒内盛，可使血液凝滞运行不畅，如《医林改错·积块》说：“血受寒则凝结成块。”随着人体衰老，脏腑功能退化，精气血津液逐渐亏虚，气虚则无力运血，津亏无以充血，血行迟缓，停积为瘀。而痰与瘀常相兼为病，共为致病因素，且在疾病发展中，互为因果，痰留经脉膜原，血流不畅，久则生瘀；瘀滞脉内，津液外流，出而为痰，痰瘀互结经络，则可见麻木疼痛，局部肿胀，症状反复，如《本草纲目》云：“痰涎之为物，隨气升降，无处不到……入于经络则麻痹疼痛，入于筋骨则头项胸背腰痛，手足牵引隐痛。”痰瘀互结型跟痛症，症见足跟部持续性胀痛、刺痛、闷痛，疼痛固定不移，活动时尤为明显，行走困难，跟部皮肤麻木，局部压痛，可出现轻微肿胀，舌淡，苔白，脉弦滑。李彦民教授在诊治中期跟痛症时常以身痛逐瘀汤合二陈汤随症加减（川芎、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂、桃仁、香附、牛膝、地龙、秦艽）。桃仁、红花、川芎活血祛瘀；川芎又能祛风止痛，为血中气药，配伍当归活血补血，使活血不伤正；没药、五灵脂能活血止痛；香附能理气止痛，为气中血药，体现“气行则血行”之理；秦艽、羌活祛风除湿；地龙咸寒擅走窜，能通络止痛；牛膝既可活血通经，又能引血下行。全方配伍，共奏活血祛瘀、祛风除湿、通痹止痛之功。二陈汤为祛痰基础方，半夏燥湿化痰，配伍陈皮理气健脾，取“治痰先治气，气顺则痰消”之意；茯苓健脾渗湿。全方配伍，共奏燥湿化痰之功。疼痛剧烈瘀血重者，加赤芍、丹参；痰浊重者，加天南星、芥子、贝母等涤痰通络；屈伸不利、病程缠绵难愈者，加海风藤、鸡血藤等增强通络作用。

2.3 后期补肾填精以通络 跟痛症后期以隐痛为主。李彦民教授认为，后期肝脾肾亏虚，正虚邪衰，论治注重先后天同调，以肝肾为主，兼顾脾胃。足跟部是足三阴经脉循行之处，风寒湿侵袭，足跟受邪，沿经脉内传脏腑，脏受邪困，正不胜邪；久者，肝脾肾亏虚。肾精不足致骨髓乏源，骨失荣养，脆弱无力。现代临床与基础研究认为，肾脏通过产生1，25-（OH）2D3影响机体钙磷代谢，调节机体钙磷稳态，影响骨骼矿化，从而调控骨的生长发育［9］。《素问·五脏生成篇》云：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步。”肝血亏虚，血不足以养筋，肢体失灵，不耐劳损。肝与肾在疾病发生、发展过程中又能相互影响，肝肾同源，精血相生，荣辱与共。脾失健运，五脏六腑、四肢百骸、筋肉皮毛皆失所养，正气不足，机体易受邪所扰，且能产生痰饮等内源性致病产物。肝脾肾亏虚，气血不足，络虚痹阻，临床可见足跟部隐隐疼痛，休息减轻，起步加剧，继而减轻，走路多时加重，常伴有低热、失眠多梦、腰膝不适等症，舌质红，苔少，脉细数。李彦民教授常辨其证候为阴亏阳损，以补肾填精法治疗，方选六味地黄丸化裁（熟地黄、山药、山萸肉、茯苓、牡丹皮、泽泻、牛膝、川续断、骨碎补）。牛膝可活血通筋，补肝肾，强筋骨；骨碎补能活血续伤，补肾强骨。二药合用，增强补肝肾、强筋骨之力，兼能活血通络，标本兼顾。有湿者，加苍术、黄柏以清热燥湿、消肿止痛；湿重者，加独活、薏苡仁以祛湿健脾。

3 整体调摄，注重筋骨

筋骨是肢体的基本结构，肢体的功能有赖于筋骨健壮［10］。筋附着于骨，在关节处集聚，能连接关节、肌肉，使关节运动，《素问·痿论篇》言：“宗筋者，主束骨而利机关也。”足骨承载全身重量，主导运动功能，是筋强有力的附着点和支撑点，足骨劳损，筋无所依，运动失调，《素问·脉要精微论篇》曰：“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”长期累积的足跟劳损，则会伤筋，造成筋急和筋弛，急则痉挛疼痛，弛则痿软不行，骨失约束，关节不利。基于跟痛症病变周期长，临床症状明显，病理变化相互影响的特点，李彦民教授将其归为慢性筋骨病范畴［11］，认为筋骨失衡是跟痛症发病的内在机制，主张从筋骨论治。

李彦民教授在长达40年的临床诊疗活动中发现，跟痛症早期患者足跟疼痛、肿胀，功能活动障碍，而X线片并没有骨质的改变；随着疾病的发展，可有局部脱钙、骨质疏松、骨质增生等骨的异常。《素问·宣明五气篇》有云：“久坐伤肉，久立伤骨，久卧伤气，久行伤筋。”李彦民教授在前人筋骨并重的基础上，认为慢性劳损，筋首当其冲，强调足跟痛者，以筋为先，擅长使用舒筋活络洗剂（红花、当归、透骨草、伸筋草、桑枝、桂枝、艾叶、花椒、制川乌、制草乌、刘寄奴、牛膝、木瓜、鹿衔草）外用治疗跟痛症。舒筋活络洗剂以透骨草为君药，舒筋活络，活血止痛，祛风除湿；加伸筋草、木瓜增强君药舒筋活络之功；桂枝、艾叶、花椒、制川乌、制草乌、鹿衔草助君药温经止痛，祛风除湿；红花、牛膝、刘寄奴共行活血止痛之功；桑枝祛风湿，利关节，擅达四肢经络。全方配伍，能舒筋活络，活血化瘀，祛风散寒。此剂外用可熏蒸，可洗涤，可热敷，临证可根据患者意愿灵活使用。李彦民教授认为，使用该剂先熏后洗可达良效，即待药物煎煮后，先将患部足跟置于药液蒸汽之上进行熏蒸，等温度适宜再行熏洗。依此法，每日2次，2 d 1剂，使用过程中应防烫伤。同时，李彦民教授特别强调，舒筋活络洗剂为外用药，内含川乌、草乌等有毒中药，严禁作为内服药使用。

此外，李彦民教授在内治法的基础上，拟定出能散寒除湿、通络止痛的外用制剂——太白通络凝胶膏，简称太白膏，用于寒湿阻络型慢性筋骨病的治疗。其药物选自太白山道地药材，由铁牛七、制南星、细辛、川牛膝等组成［12］。铁牛七是太白七药之一，现代药理研究发现，其所含乌头类生物碱类成分具有镇痛麻醉、抗炎、抗肿瘤作用［13］，具有活血祛瘀、祛风除湿、止痛消肿等功效，为君药。天南星燥湿化痰、祛风定惊、消痞散结、消肿止痛为臣药，细辛散寒止痛为佐药，川牛膝引诸药下行直达病所。将太白膏贴敷于足跟，药物分子聚集，于局部较高的药物浓度促进患处血液流通，营养组织，缓解疼痛；且其药效持久，使用方便，与内服药物及舒筋活络洗剂配合使用，疗效颇丰。

4 通络法贯穿始终

李彦民教授结合多年临床经验认为，络脉痹阻是跟痛症的基本病机之一。外感风寒湿邪，内生痰瘀可使络脉痹阻，提出用通络法治疗本病［14］，其理论渊源是《素问·三部九候论篇》中关于络病的论述，《金匮要略》所载方剂中活血化瘀通络等虫类药的使用，以及清代名医叶天士“久病入络、久痛入络”的学术观点。跟痛症早期，寒湿滞络；中期，痰瘀滞络；后期，机体虽正虚邪衰，不免有顽痰旧瘀阻滞络脉。李彦民教授临床巧用虫类药与藤类药疏通三期痹阻之络脉［15］，如海风藤、鸡血藤、乌梢蛇、蜈蚣、地龙、全蝎等。认为虫类药性擅走窜，能搜剔经络之邪；藤类状如络脉，取象比类，能直达病所。

5 防治养结合

跟痛症是一種慢性筋骨病，随着人体衰老，筋骨本已退变，劳损、外邪等加速其退变，未病先防、已病防变显得极其重要。李彦民教授强调，劳逸适度，保暖防寒，避免淋雨涉水，鞋袜舒适合脚，走路姿势正确，能有效减少跟痛症的发生。对于跟痛症患者，要坚持完成各项治疗，内服中药汤剂，外用舒筋活络洗剂熏洗，内外结合，完成治疗周期。治愈后易复发，应积极巩固疗效，平素注意养生，可锻炼太极拳和八段锦增强体魄，扶正祛邪。

6 小 结

李彦民教授认为，本病主要病机为本虚标实，肝脾肾亏虚为本，脉络痹阻为标；致病因素有风寒湿等外邪，有痰瘀等内邪，提出了“内外受邪，祛邪通络；注重筋骨，先后天同调”的诊疗思路。分三期论治，早期祛寒除湿，中期祛痰化瘀，后期补益肝脾肾，将通络法贯穿始终，强调中药内服与外用熏洗、膏剂外贴配合使用，内外兼治，医患协作，以达筋骨平衡，在临床上取得较好的疗效，减轻患者的疼痛，体现了中医诊治疾病的特色，为深入理解与研究跟痛症的病因病机、治则治法奠定了基础。

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收稿日期：2022-03-29；修回日期：2022-05-08