基于病证结合辨治风湿性多肌痛探析

【摘 要】 风湿性多肌痛病机关键为本虚标实，本虚主要表现为脾胃亏虚、肝肾不足，标实主要表现为风寒湿、瘀血痹阻，瘀血可贯穿本病的始终。在临床上本病多表现为风寒湿痹阻证，脾胃亏虚、血瘀络阻证，肝肾不足、瘀血痹阻证。治疗上主张辨病辨证相结合，在辨证的基础上，结合本病的临床特点，根据中药的现代药理研究结果，选择具有针对性的药物，可以取得较好疗效。

【关键词】 风湿性多肌痛；病证结合；中医药疗法；辨证论治

风湿性多肌痛（polymyalgia rheumatica，PMR）多发生于老年人，以近端肌群（肩胛带肌、骨盆带肌）和颈肌疼痛、僵硬为主要特征，伴红细胞沉降率（ESR）显著增快和非特异性全身症状［1］。中医学无“風湿性多肌痛”病名，本病与中医学“痛痹”“肌痹”“历节”症状非常相似，属“痹证”范畴。本病病因与发病机制尚不清楚，可能与遗传、环境、免疫、年龄及内分泌等因素有关。西医推荐使用糖皮质激素、甲氨蝶呤治疗［2］，但不良反应常常使患者难以坚持，导致本病缠绵难愈。中医药治疗PMR充分考虑患者体质、发病环境等因素的不同，辨证论治，且不良反应少，患者依从性好。笔者采用辨证辨病相结合治疗PMR，在临床上取得了较好疗效，现总结探讨如下。

1 病机关键——本虚标实，瘀血贯穿于疾病始终

本病在本为虚，主要表现为脾胃亏虚、肝肾不足。脾胃为气血生化之源，以荣肌肉、养腠理，又主运化水湿。若饮食不节，贪食生冷，损伤脾胃，或过食肥甘厚味，或劳倦伤脾，均可使脾胃虚弱，脾胃亏虚则气血乏源，故不能荣养四肢肌肉，而致腠理疏松，风寒湿入侵则可致肌痹。病久脾虚不能运化水湿，湿邪困脾，故可致四肢肌肉困重、乏力。肝藏血主筋，肾藏精主骨，肝肾同源。病久精血耗伤，肝肾亏虚，筋骨不强，卫阳不固，腠理不密，风寒湿邪乘虚而入，侵犯脏腑，郁于筋脉，留滞关节肌肉而致本病。正如《金匮要略》所云：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中……故曰历节。”

本病在标为实，气候乖异，寒暑不均，冷热无常；或久居湿地，冒雨涉水，风寒湿邪乘虚侵袭人体，痹阻肌腠、经络、关节，气血被阻，运行不畅，导致瘀血痹阻、脉络不通而引发本病。

总之，本病病机关键为本虚（脾胃亏虚、肝肾不足），标实（风寒湿、瘀血痹阻），瘀血可贯穿于本病的始终。

2 辨证论治紧扣病机

PMR老年多见，多表现为先天肝肾不足，后天脾胃亏虚。若起居不慎，感受风寒湿邪，导致经脉气血不通，瘀血痹阻，留滞筋骨关节而引发本病。本病可分为风寒湿痹阻证，脾胃亏虚、血瘀络阻证，肝肾不足、瘀血痹阻证，根据病机要点进行辨证论治。①风寒湿痹阻证：临床表现为周身肌肉或关节疼痛，痛处冷或如湿状，遇寒加重，得热痛减；或疼痛无定处，晨僵，常因天气变化而加剧，舌质淡，苔薄白，脉沉弦。治法：祛风散寒，除湿通络。方药：桂枝12 g、羌活10 g、海风藤15 g、青风藤15 g、独活10 g、赤芍15 g、防风10 g、姜黄15 g、黄芪30 g、穿山龙15 g、川芎15 g、鸡血藤15 g、威灵仙10 g。②脾胃亏虚、血瘀络阻证：临床表现为肌肉关节酸楚困痛，肌肤麻木不仁，四肢酸沉、抬举无力，纳差，脘腹胀满，大便稀溏，舌质淡胖、边有齿痕，舌苔白腻，脉沉缓。治法：健脾益胃，活血通络。方药：党参15 g、茯苓15 g、炒白术15 g、麸炒薏苡仁30 g、砂仁9 g、山药30 g、陈皮15 g、青风藤15 g、穿山龙15 g、川芎15 g、鸡血藤15 g、威灵仙10 g。③肝肾不足、瘀血痹阻证：临床表现为颈、肩、肩胛带或骨盆带近端肌肉酸痛、僵硬不适，以晨间或休息之后再活动时明显，痛势绵绵，痛处固定，夜间为甚，腰膝酸软，抬举无力，神疲体倦，小便频，舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。治法：补益肝肾，活血止痛。方药：独活15 g、桑寄生15 g、淫羊藿15 g、杜仲15 g、桂枝10 g、川芎15 g、青风藤15 g、穿山龙15 g、鸡血藤15 g、当归15 g、巴戟天15 g、川续断15 g、菟丝子15 g、补骨脂10 g、川牛膝15 g。

3 辨病辨证相结合效专力宏

以中医理论为指导，在辨证的基础上，结合本病的病理改变特点，根据现代药理学研究结果，选择具有针对性的药物才能取得佳效［3］。PMR基本病变为滑膜炎，患者体内存在体液免疫及细胞免疫异常。一些中药具有抗炎、免疫抑制作用，且长期服用不良反应少，治疗本病有一定的优势。如青风藤具有祛风除湿、通络止痛之功。青风藤的主要有效成分生物碱具有抗炎、镇痛、免疫抑制等作用。有研究报道，环氧合酶-2的表达以剂量依赖的形式在基因和蛋白水平受到青藤碱的抑制，并推断青藤碱的抗炎、免疫抑制和抗关节炎作用部分来源于此［4］。穿山龙可祛风湿、活血通络。有研究表明，穿山龙水煎液具有镇痛作用，能够抑制外周炎症介质的产生［5］。本病肾虚为本，治疗上多选用补肾之品以固本。益肾药如川续断、杜仲、补骨脂、菟丝子、淫羊藿、巴戟天、川牛膝等能提高激素水平［6］。淫羊藿具有祛风除湿、补肾助阳之功。淫羊藿苷为淫羊藿的黄酮类主要有效成分。有研究发现，淫羊藿苷通过抑制p38信号通路进而抑制核转录因子-κB（NF-κB）的激活和转位，达到抗炎作用［7］。有研究显示，具有健脾益气作用的四君子汤加减方（由红参须、茯苓、白术等组成）能显著改善气虚症状，具有双向调节免疫功能，促进免疫系统恢复动态平衡的作用［8］。甘草的主要生物学活性物质甘草次酸可以多靶点抑制炎性细胞因子和炎性介质的产生，增强类固醇激素的活性［9］。

青风藤、穿山龙针对本病之标实——风寒湿、瘀血痹阻。淫羊藿、川续断、杜仲、补骨脂、菟丝子、巴戟天、川牛膝补益肝肾；茯苓、白术健脾益气。此两类药针对本病之本虚——肝肾不足、脾胃亏虚。以上药物的应用针对本病关键病机，既符合中医辨证，又有现代药理研究结果之阐释，故在临床上辨病辨证相结合针对性选方用药，常常可取得较好疗效。

4 病案举例

患者，男，76岁，2018年3月12日初诊。以颈肩部肌肉酸痛，双髋部疼痛3个月为主诉。患者3个月前因阴冷潮湿天气外出散步，出现左侧颈肩部肌肉酸痛，后渐及右侧，并出现双髋部疼痛，举臂、穿衣困难，在某医院查ESR 66 mm·h-1，抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）均阴性，肿瘤标志物等检查未见异常，诊断为PMR，拟给予激素治疗。患者因惧怕激素不良反应，拒绝使用。疼痛较重时服用非甾体抗炎药，效果欠佳。为求进一步诊治来院就诊。现症见：双侧颈肩部肌肉疼痛，双髋部肌肉疼痛，晨僵，上肢抬举受限，穿衣困难，蹲起及上下楼梯困难，不能独立上下公交车，周身困重，乏力，纳差，腰膝酸软，畏寒，夜尿频，眠差，舌质淡暗，苔白腻，脉沉细。查ESR 98 mm·h-1，C反应蛋白（CRP）44.17 mg·L-1，ANA、RF、抗环瓜氨酸肽抗体均阴性。西医诊断：风湿性多肌痛。中医诊断：痹证，证属脾肾两虚、瘀血痹阻。治法：健脾益肾，化瘀通络。方药：桑寄生15 g、炒白术30 g、山药30 g、茯苓18 g、生杜仲15 g、独活15 g、狗脊15 g、淫羊藿15 g、益智仁10 g、鸡血藤30 g、穿山龙30 g、青风藤15 g、川牛膝15 g、炒酸枣仁30 g、葛根30 g。14剂，水煎服，每日1剂。

2018年3月26日二诊，患者自述颈肩部及髋部肌肉疼痛减轻，晨起周身僵硬亦有所减，穿衣及下楼梯较前好转，恶风怕冷，自汗，纳差，夜尿频，眠差，舌脉同前。上方加生黄芪30 g、防风10 g、远志10 g。14剂。

2018年4月9日三诊，患者颈肩部及髋部肌肉疼痛明显减轻，晨僵时间较前缩短，上肢抬举较前有力，上下楼梯困难较前减轻，恶风怕冷、自汗较前减轻，睡眠较前好转，纳差、夜尿频同前，舌质淡略暗，苔白微腻，脉沉细。查ESR 52 mm·h-1，CRP 23.52 mg·L-1。上方加麸炒薏苡仁30 g、巴戟天12 g。28剂。

2018年5月7日四诊，患者颈肩部及髋部肌肉疼痛基本消失，晨起周身僵硬持续时间及程度大减，正常穿衣，蹲起及上下楼梯不甚困难，可自行上下公交车，恶风怕冷、自汗消失，纳食、睡眠可，夜尿频明显减轻。舌质淡略暗，苔白，脉沉细。查ESR 12 mm·h-1，CRP 4.36 mg·L-1。以上方加减，治疗1年余，患者病情平稳。

按语：PMR在老年人群中发病率较高，无特异性实验室指标，诊断较困难，在临床上常常导致误诊、误治，严重影响老年患者的生活质量。中医治疗本病强调标本兼治，扶正祛邪，且不良反应少，患者依从性较好，从而在临床上本病能得到長期稳定的控制。本例患者为老年男性，年逾七旬，先天肾精已亏，后天脾失健运，脾肾两虚，卫外不固，调摄失宜，寒湿外侵，故出现上述诸症。患者诊断为PMR后因惧怕激素不良反应而转求中医治疗。初诊时患者已出现脾肾两虚、瘀血痹阻之象。故治以健脾益肾、化瘀通络之剂。药后患者症状略减，但气虚卫外不固较明显，故二诊时原方加生黄芪、防风取玉屏风之意以益气固表。三诊患者纳差、夜尿频仍无明显改善，故加麸炒薏苡仁、巴戟天加强健脾补肾之力。四诊时患者病情大减，后根据具体病情变化，紧扣病机，随症加减，病情得以基本缓解。

参考文献

［1］ 中华医学会风湿病学分会.风湿性多肌痛诊治指南（草案）［J］.中华风湿病学杂志，2004，8（8）：506-507.

［2］ 耿研，张卓莉.2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟风湿性多肌痛管理推荐［J］.中华临床免疫和变态反应杂志，2016，10（1）：1-3.

［3］ 王义军.从虚热毒瘀论治多发性肌炎和皮肌炎探讨［J］.中国中医基础医学杂志，2018，24（2）：275.

［4］ LYU Y，LI C，LI S，et al.Sinomenine inhibits proliferation of SGC-7901 gastric adenocarcinoma cells via suppression of cyclooxygenase-2 expression［J］.Oncology Letters，2011，2（4）：741-745．

［5］ 粘芙蓉，辛晓林.中药穿山龙镇痛实验研究［J］.中华中医药学刊，2009，27（8）：1644-1645.

［6］ 沈丕安.现代中医免疫病学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：258.

［7］ CHEN SR，XU XZ，WANG YH，et al.Icariin derivative inhibits inflammation through suppression of p38 mitogen-activated protein kinase and nuclear factor-κB pathways［J］.Biol Pharm Bull，2010，33（8）：1307-1313.

［8］ 徐小玉，徐学连，王鸿程，等.益气免疫冲剂的临床观察［J］.中药新药与临床药理，1996，7（4）：13-14.

［9］ 董方圆，王杰军.甘草次酸及其衍生物的抗炎机制［J］.大连医科大学学报，2014，36（2）：195-197.

收稿日期：2022-05-04；修回日期：2022-06-13