痛风性膝关节炎半月板损伤在超声引导下行富血小板血浆治疗1例

郑彭　樊涛

【关键词】 痛风性膝关节炎；半月板损伤；疼痛；富血小板血浆；超声；磁共振；医案

痛风性膝关节炎是一种常见的炎性关节病，以尿酸结晶沉积于关节内导致促炎因子的分泌和中性粒细胞的聚集，而引起关节内的炎性反应［1］。半月板损伤是膝关节较为常见的疾病，损伤的半月板主要依靠自我修复愈合，但修复速度非常缓慢［2］。有研究认为，由于半月板周围生长因子的匮乏，一旦在无血管区发生损伤，半月板将不能完全修复［3］。富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）是自体全血经离心后得到的血小板浓缩物。PRP中含高浓度的血小板、白细胞及血小板来源的生长因子。在临床应用中，PRP注射治疗骨、软骨及其他软组织损伤已得到确切的效果［4］，且PRP治疗也可促进慢性半月板损伤的愈合，缓解疼痛［5］。但痛风性膝关节炎引起半月板损伤行PRP治疗在临床研究中却较为罕见。现报道1例痛风性膝关节炎半月板损伤在超声引导下行PRP治疗案例，并根据磁共振（MRI）和超声影像学检查明确其损伤半月板的预后情况。

1 病例资料

患者，男，49岁，2021年9月6日就诊。以左膝关节疼痛伴活动受限2周为主诉入院。患者自述疼痛部位主要集中于膝关节腘窝、髌上囊、髌下脂肪垫等区域，自觉站立及步行时疼痛明显，休息时疼痛好转，视觉模拟评分法（VAS）评分约6分。患者既往存在痛风性关节炎病史3年余，膝关节无外伤史。

专科查体：左膝关节脂肪垫、髌内侧支持带、髌上囊等区域软组织轻度肿胀，局部皮温稍高。内侧关节间隙及腘窝处存在明显压痛，无放射痛。膝关节主动活动轻度受限，屈膝活动范围0°～120°，过度屈膝后腘窝处存在明显胀痛感。浮髌试验阳性，半月板挤压试验阳性。

实验室检查：尿酸533 μmol·L-1，超敏C反应蛋白（hs-CRP）81.66 mg·L-1，白细胞13.21×109·L-1，红细胞沉降率（ESR）93 mm·h-1。

关节积液常规检测：白细胞448.2个·mm-3，红细胞3393个·mm-3，细菌培养阴性。左膝关节超声示：髌上囊、髌内侧隐窝及腘窝处存在大量无回声液性暗区，内部漂浮大量等回声絮状物并伴有血流信号，滑车软骨存在团块状高回声信号影，考虑尿酸盐沉积。左膝关节MRI平扫示：外侧半月板前角Ⅲ°损伤且呈结节性肿胀，T2WI呈现高信号影；近股骨端前交叉韧带旁积液；关节腔及髌上囊积液。左膝关节DR正侧位示：关节间隙无明显狭窄，关节囊无肿胀，髌骨内侧上缘轻度骨质增生，未见任何骨侵蚀及钙化等征象。

基于上述检查，高度怀疑患者存在痛风性膝关节炎与病理性半月板病变。住院期间药物治疗：塞来昔布200 mg，每日2次，口服；别嘌醇缓释胶囊250 mg，每日1次，口服。康复治疗：左膝关节磁热疗法、超短波疗法、低频脉冲电刺激疗法等。住院当日在超声引导下行左膝关节抽液及PRP注射治疗，分别于腘窝处抽出黄色黏稠液10 mL，髌上囊处抽出黄色黏稠液38 mL。抽液后，在超声引导下行PRP注射治疗。选择髌上囊外侧缘作为穿刺点，常规消毒后穿刺，待穿刺针的针头进入指定位置时注射PRP，注射结束后消毒覆盖无菌纱布，被动屈伸患者膝关节。注射后患者未见任何不适症状。每周注射1次，3次为1个疗程，共完成1个疗程。

中期评估：在3次PRP治疗后进行中期评估。患者自觉膝关节疼痛较前明显改善，疼痛部位仅局限于髌下脂肪垫区，VAS评分3分，膝关节无肿胀，皮温正常，主被动活动范围接近正常。复查尿酸347 μmol·L-1，hs-CRP 35.37 mg·L-1，白细胞6.84×109·L-1，ESR 57 mm·h-1。

末期评估：出院1个月后，门诊进行末期评估。患者自觉左膝关节疼痛较前明显改善，内外侧关节间隙、髌下脂肪垫、髌上囊及腘窝处无任何压痛感，皮温正常。步行及平路行走未见不适症状，上下楼梯时髌下脂肪垫存在轻度酸痛症状，VAS评分2分。期间由于患者外院体检血生化及血常规未见异常指标，末次评估未复查。复查左膝关节超声示：髌上囊、髌内侧隐窝及腘窝处积液明显减少，滑膜增生情况较前明显改善；滑车软骨中部可见团块状高回声影，较前无明显变化。复查左膝关节MRI示：膝关节外侧半月板前角损伤（Ⅲ°），半月板周围水肿减轻，轮廓较前清晰，高信号影范围较前缩小；前交叉韧带损伤；关节腔及髌上囊处无明显积液。

2 讨 论

痛风性膝关节炎是一种炎性反应性疾病，早期临床表现为关节周围疼痛，这是由于关节腔内含有大量积液及滑膜增生，直接刺激关节囊诱发疼痛。痛风性膝关节炎多好发于关节囊、滑囊、关节软骨，但是累及半月板在临床中较为少见。有研究推测，痛风发生在半月板可能是由于半月板内部存在撕裂或变性形成间隙，导致尿酸结晶的广泛沉积［6］。本例患者属于难治性痛风性膝关节炎，在单一口服降尿酸药物、非甾体抗炎药以及康复物理治疗后症状未见明显改善，影像学提示渗出的尿酸鹽晶体主要沉积在外侧半月板前角、关节软骨表面及滑囊等软组织，继而引起半月板损伤、滑膜炎及关节积液。而病理过程主要是尿酸晶体沉积引发一系列免疫反应，如白细胞介素、肿瘤坏死因子等炎性因子的释放刺激组织产生炎性渗出［7］，因此，考虑为患者行膝关节PRP注射治疗。在完成3次PRP治疗的1个月后进行首次随访，患者自觉膝关节疼痛程度较前明显减轻，VAS评分2分左右，且常规步行活动未受影响，膝关节活动度恢复正常。

PRP采用自体血制备，作为一种生物学治疗方法，其促进软组织修复的主要机制在于高浓度的血小板，其内富含多种促进干细胞增殖和分化的生长因子［8-9］。相关研究认为，PRP促进骨与软组织修复的机制可能在于血小板经过活化后释放出多种生长因子，如血小板源性生长因子（PDGF）、转化生长因子-β（TGF-β）、血管内皮生长因子（VEGF）、表皮生长因子（EGF）等［10］。这些因子可加速间充质干细胞的分化，促进成骨细胞和成纤维细胞的增殖，加快纤维蛋白和细胞外基质的合成［11］。相关研究认为，使用PDGF后，与对照组相比，半月板撕裂区细胞增殖、迁移和细胞外胶原基质形成均增加［12］。许多体外或动物研究也表明，注射包括血小板衍生生长因子在内的各种生长因子可以增加半月板细胞活性并刺激修复［13-14］。除生长因子外，PRP还含有高浓度的白细胞，如中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞，这对机体的炎症反应和感染控制方面起着重要的作用［10］。其中，TGF-β1是重要的抗炎因子，有研究认为，TGF-β1可能会阻断炎症反应过程，改善痛风性关节炎的临床症状［15］。因此，我们认为PRP内含有的高浓度抗炎因子也具有抑制炎症反应的作用，这可能是PRP注射后短期内改善膝关节疼痛，提高膝关节功能活动的主要因素。另外，患者PRP治疗的同时配合膝关节磁热疗法、超短波疗法、低频脉冲电刺激疗法等物理治疗，对缓解炎性渗出及改善疼痛起到一定的协同作用。

患者入院时的临床表现以及hs-CRP、ESR、尿酸、关节腔积液成分等指标均提示其可能存在高尿酸血症或痛风性关节炎病史。由于痛风性关节炎的临床症状与体征没有明显的特异性，目前仍需影像学辅助诊断。超声对痛风性膝关节炎的临床诊断是良好的评价指标［16］。其特征性表现为关节积液内出现聚集性的点状或絮状高回声影，又称“暴风雪征”［17］。本例患者治疗前超声提示髌上囊及腘窝囊肿处存在大量絮状高回聲影漂浮于关节积液中，间接为痛风性关节炎提供诊断依据，并利用超声影像技术可视化抽吸关节腔内的积液及PRP注射，达到了治疗的精准性。MRI作为评估膝关节炎非常有效的影像检查方法，可以清晰显示滑膜增厚、关节腔积液及韧带、肌腱的受累情况。MRI也能够通过半月板变性、前后交叉韧带增粗等判断是否伴有痛风性关节炎。相关研究认为，膝关节痛风石沉积在半月板中借助MRI能很好地观察患者半月板的损伤程度［18］。本例患者MRI的T2WI成像中外侧半月板前角呈现高信号，可能是由于尿酸盐的沉积引起半月板的变性和肿胀。由于MRI平扫对痛风性膝关节炎的特异性并不高［19］，因此，难以排除患者半月板无伴随其他物理性损伤。在注射PRP 1个月后复查MRI提示，患者半月板的损伤情况较前有所好转，证明PRP注射的有效性。由于本例患者在住院期间也结合康复物理治疗及口服药物治疗，难以单独将膝关节症状的改善归因于PRP的功效，因此，将会继续跟踪随访患者在远期的治疗效果。

综上所述，本例患者在PRP注射治疗后，其疼痛症状与活动范围较前明显改善，且复查超声与MRI影像结果均提示膝关节半月板的损伤、关节腔积液、滑膜增生等情况较前好转。所以，PRP治疗在本例患者是有效的，值得临床推广及进一步研究。并且在肌骨超声引导下能提供精准可视化的操作过程，对临床治疗效果予以可靠的保障。

参考文献

［1］ 阎胜利，赵世华，李长贵，等.山东沿海居民高尿酸血症及痛风五年随访研究［J］.中华内分泌代谢杂志，2011，27（7）：548-552.

［2］ TAN GK，DINNES DL，BUTLER LN，et al.Interactions between meniscal cells and a self assembled biomimetic surface composed of hyaluronic acid，chitosan and meniscal extracellular matrix molecules［J］.Biomaterials，2010，31（23）：6104-6118.

［3］ KOBAYASHI K，FUJIMOTO E，DEIE M，et al.Regional differences in the healing potential of the meniscus-an organ culture model to eliminate the influence of microvasculature and the synovium［J］.Knee，2004，11（4）：271-278.

［4］ 段亚威，孙永强，阎亮，等.富血小板血浆在早期股骨头坏死治疗中的研究和应用进展［J］.风湿病与关节炎，2021，10（4）：67-70，78.

［5］ 胡争波，李文虎，袁艾东，等.富血小板血浆治疗慢性半月板损伤的前期疗效观察［J］.中华关节外科杂志（电子版），2019，13（1）：33-38.

［6］ AOKI T，TENSHO K，SHIMODAIRA H，et al.Intrameniscal gouty tophi in the knee：a case report［J］.JBJS Case Connector，2015，5（3）：e74-e77.

［7］ GHAEMI-OSKOUIE F，SHI Y.The role of uric acid as an endogenous danger signal in immunity and inflammation［J］.Curr Rheumatol Rep，2011，13（2）：160-166.

［8］ BANSAL H，COMELLA K，LEON J，et al.Intra-articular injection in the knee of adipose derived stromal cells（stromal vascular fraction）and platelet rich plasma for osteoarthritis［J］.J Transl Med，2017，15（1）：141-151.

［9］ CHEN C，CHENG CH，HSU CC，et al.The influence of platelet rich plasma on synovial fluid volumes， protein concentrations，and severity of pain in patients with knee osteoarthritis［J］.Exp gerontol，2017，93（4）：68-72.

［10］ 刘培焱，周琦，管俊，等.富血小板血浆制剂中白细胞在临床中的作用及其制备［J］.中国输血杂志，2020，33（7）：725-729.

［11］ PUJOL N，SALLE DE CHOU E，BOISRENOULT P，et al.Platelet-rich plasma for open meniscal repair in young patients：any benefit？［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2015，23（1）：51-58.

［12］ TUMIA NS，JOHNSTONE AJ.Platelet derived growth factor-AB enhances knee meniscal cell activity in vitro［J］.Knee，2009，16（1）：73-76.

［13］ ISHIDA K，KURODA R，MIWA M，et al.The regenerative effects of platelet-rich plasma on meniscal cells in vitro and its in vivo application with biodegradable gelatin hydrogel［J］.Tissue Eng，2007，13（5）：1103-1112.

［14］ SCOTTI C，HIRSCHMANN MT，ANTINOLFI P，et al.Meniscus repair and regeneration：review on current methods and research potential［J］.Eur Cell Mater，2013，26（11）：150-170.

［15］ SCANU A，OLIVIERO F，RAMONDA R，et al.Cytokine levels in human synovial fluid during the different stages of acute gout：role of transforming growth factor β1 in the resolution phase［J］.Ann Rheum Dis，2012，71（4）：621-624.

［16］ 唐小蘭，唐远姣，向茜，等.高频超声对痛风性关节炎的诊断效能及与其他影像学检查的对比研究［J］.中华医学超声杂志（电子版），2016， 13（4）：249-253.

［17］ 孙素丽，郑敏，邢雨薇.超声在痛风性关节炎检查中的应用［J］.医学综述，2017，23（10）：2026-2029.

［18］ MALLINSON PI，REAGAN AC，COUPAL T，et al.The distribution of urate deposition within the extremities in gout：a review of 148 dual-energy CT cases［J］.Skeletal Radiology，2014，43（3）：277-281.

［19］ 曹国平，罗松，邓小毅，等.MRI对痛风性膝关节炎诊断的准确性研究［J］.安徽医学，2019，40（11）：1215-1218.

收稿日期：2022-03-27；修回日期：2022-05-11

作者单位：南方医科大学珠江医院，广东 广州 510282

通信作者：樊涛 广东省广州市海珠区工业大道中253号，fantaokf@163.com