耳内镜下内外植法与夹层法Ⅰ型鼓室成形术对比分析*

代键 方国军 谢畅 胡煜

单纯鼓膜穿孔的慢性化脓性中耳炎患者主要行Ⅰ型鼓室成形术。Ⅰ型鼓室成形术主要采用内植法、夹层法、外植法行鼓膜修补，各有其优劣性，夹层法手术成功率高，且修补鼓膜符合正常生理状态，更为临床所接受[1]。但是夹层法对鼓膜状态、穿孔大小有要求，临床中有诸多限制，据此，Kartush提出Over-Under法(内外植法)[2]。本研究回顾性分析耳内镜下行Ⅰ型鼓室成形术的60例患者的临床资料，通过内外植法与夹层法比较，探讨耳内镜下内外植法鼓室成形术的优劣性及手术注意事项，报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 回顾性分析2018年1月～2020年7月收治的60例行Ⅰ型鼓室成形术患者的临床资料，分为观察组和对照组，每组30例。观察组行耳内镜下内外植法Ⅰ型鼓室成形术，男11例，女19例，年龄40～58岁，平均47.97岁，病程2～25年，平均14±6年；对照组行耳内镜下夹层法Ⅰ型鼓室成形术，男11例，女19例，年龄38～57岁，平均49.47岁，病程3～30年，平均18±7年。所有患者术前均已完善颞骨CT、纯音听阈、声导抗、耳内镜检查，术前鼓室滴入氧氟沙星滴耳液以探查咽鼓管通畅情况。

1.2手术方法 所有患者均在全麻下手术。外耳道0.1%肾上腺素10滴加入20 ml生理盐水做外耳道四壁局部浸润，取耳屏软骨-软骨膜作修补材料。

观察组：采用内外植法，于耳内镜下以钩针去除鼓膜紧张部残缘一圈，形成新鲜创面，而后以肾上腺素棉片压迫、收敛，减少渗血。距鼓环5～7 mm，自6点向12点方向切开皮肤至骨面，分离外耳道皮瓣；自鼓环切迹进入鼓室，进入鼓室时尽量靠下方，避免损伤鼓索神经。进入鼓室后，自锤骨柄上脱下鼓膜，翻起纤维鼓环，以鼓膜铺平器将前下方残余鼓环自鼓沟中勾出，做好移植床；配合角度内镜行鼓室探查，探查咽鼓管通畅程度。取耳屏软骨-软骨膜，以内外植法修补鼓膜，复位外耳道皮瓣，仔细检查无裂隙。明胶海绵填塞外耳道。

对照组：采用夹层法耳内镜直视下操作，距鼓环5～7 mm，自6点向12点方向切开皮肤至骨面，分离外耳道皮瓣，直达鼓环。向前逐渐将残余鼓膜的上皮层与纤维层做精细分离，避免撕裂；移植物置于残留鼓膜上皮层与纤维层之间，软骨膜面朝向外耳道，软骨正好将穿孔封闭。复位外耳道皮瓣，仔细检查无裂隙，明胶海绵填塞外耳道。

术后观察患者有无面神经麻痹、眩晕、听力下降、耳鸣等表现，如无特殊情况，术后3～5 d出院。术后1周拆除缝线。嘱患者出院后每日用氧氟沙星滴耳液滴耳，每次2～3滴，每日1次。术后随访6个月，统计鼓膜愈合率，并比较术前、术后6个月听力改善情况，观察是否出现并发症以及听力恢复情况。

1.3统计学方法 采用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析，手术前后比较采用配对样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术时间及出血量比较 两组平均手术时间及术中出血量见表1，可见两组出血量差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组手术时间明显短于对照组(P<0.05)。

2.2两组鼓膜愈合率比较 术后观察随访6个月，观察组有2例鼓膜遗留裂隙样穿孔，鼓膜愈合率达93.33%(28/30)；对照组有1例鼓膜遗留裂隙样穿孔，鼓膜愈合率达96.67%(29/30)，两组均未见明显鼓膜内陷以及钝角愈合。这3例穿孔者可能由于穿孔面积较大，所取移植物偏小，边缘没有彻底覆盖所致；3例均经局部硝酸银烧灼后，行外附贴片法修补鼓膜穿孔治愈。

2.3两组手术前后纯音听阈比较 分别统计两组术前和术后6个月500、1 000、2 000、4 000 Hz的平均气导听阈、骨导听阈、气骨导差及气骨导差缩小值，如表2所示，可见两组术后平均气导听阈较术前明显下降，术后平均气管导差较术前明显缩小(均为P<0.05)，两组间气骨导差缩小值无统计学差异(P>0.05)。

表1 内外植法组与夹层法组手术时间及术中出血量

表2 两组手术前后的听力情况

2.4两组术后并发症比较 观察组术后并发耳鸣3例(10.0%，3/30)，对照组术后并发耳鸣2例(6.67%，2/30)，观察1个月后均消失。两组均无面神经麻痹，无味觉障碍等鼓索神经损伤症状，无眩晕等并发症。

3 讨论

耳内镜具有高清、广角视野，有效的解决了鼓室探查的视野问题，在内外植法鼓室成形术中，可以尽可能减少前缘外耳道皮肤-鼓膜瓣的分离，尽可能保持鼓膜的自然形态，有效减少了前缘钝角愈合的问题；耳内镜技术具有高度的灵活性，配以角度内镜，可以实现对鼓室细微、隐蔽结构的观察，可以细致观察鼓室黏膜状态，尽可能地保留好病变可逆的黏膜，为术后形成稳定的含气腔创造有利条件；可以清晰观察前、后鼓峡间的各种阻塞性病变，并进行有效清理，实现中、上鼓室通气；可以实现咽鼓管鼓室口探查并处理，确保咽鼓管通畅，最大程度避免手术失败，这些都充分符合中耳功能性手术理念[3]；而且耳内镜技术通过自然腔道进行手术，也达到了微创手术的理念[4]。本组对象观察组和对照组术后鼓膜愈合率分别达93.33%和96.67%，且无鼓膜内陷及钝角愈合者，充分体现了耳内境下鼓室成形术的优势。值得注意的是耳内镜下单手操作，对术腔出血的处理较为困难，本研究通过外耳道四壁注射肾上腺素盐水、纯肾上腺素棉片压迫等方法，有效解决了此问题。

Ⅰ型鼓室成形术常采用内植法、夹层法、外植法行鼓膜修补。外植法简便，制作新鲜创缘后外附移植物即可，但是术后鼓膜外移、前缘钝角愈合等并发症限制了其临床应用[5]；内植法避免了上述不足，但是会出现术后鼓膜内陷、粘连等并发症[6]；夹层法克服了内植法以及外植法的缺点，并且符合正常鼓膜的生理状态[1,7]；但部分患者在长期保守治疗后仍难以达到完全干耳状态，术中分离上皮层及纤维层时极易造成上皮层撕裂，难以实行夹层法；且部分患者伴有大面积的鼓膜钙化，难以分离上皮层及纤维层；残留鼓膜较少的大穿孔及边缘性穿孔，难以保留足够移植床放置移植鼓膜。因此，Kartush提出了内外植法，将移植物放置于锤骨柄外侧，同时将移植物部分放在外耳道骨壁上，夹在鼓环与外耳道皮瓣之间，在保证局部血液循环的同时，也增加了稳定性，可以明显提高鼓膜修复成功率，减少鼓室粘连的发生，可以有效避免修复鼓膜内陷或再次穿孔的发生[2]。Yigit等[8]通过对比研究，认为内外植法适用于各种类型的鼓膜穿孔，术中方便鼓室探查，术后极少出现鼓膜内陷、中耳容积减小等并发症，并且术后穿孔愈合情况及听力恢复情况均不低于内植法。佘万东等[9]比较了显微镜下内外植法与内植法Ⅰ型鼓室成形术的优劣性，认为内外植法优于内植法，适用于所有位置及大小的鼓膜穿孔，但是更加适用于鼓膜较大穿孔和鼓膜前方穿孔。张武宁等[10]对耳内镜下内外植法及显微镜下夹层法鼓室成形术进行比较，得出内外植法与夹层法鼓膜修补术近期疗效无明显差异，但内外植法能减少术后鼓膜内陷，适用于边缘性鼓膜穿孔的治疗。

从本研究结果看内外植法较夹层法手术更加简便，前者降低了手术难度，明显缩短了手术时间；且内外植法与夹层法手术出血量并无明显统计学差异，说明内外植法相较于夹层法没有额外的创伤。从手术前后纯音听阈比较看，无论是观察组(内外植法)还是对照组(夹层法)，术后平均气导听力均较术前有明显提高，术后平均气骨导差较术前明显缩小，两组间气骨导差缩小值没有明显差异；说明在术后听力恢复中，内外植法可以达到夹层法的听力恢复效果，具有临床实用性，并且，手术操作难度更低；而且两组均未发生明显并发症，手术安全性高。

综上所述，耳内镜技术可以更好的实现中耳功能性手术，实现微创理念，与夹层法相比较，内外植法Ⅰ型鼓室成形术可以达到满意的手术成功率及术后听力恢复效果，并且操作难度更小；耳内镜下内外植法Ⅰ型鼓室成形术是一种安全、有效的术式，值得推广。