模仿跟读任务下5～7岁痉挛型脑瘫儿童言语流利性特征研究△

丁忠冰 王勇丽 刘杰 陈世动 杨三华 万勤 黄昭鸣

言语流利性(speech fluency)指个体以口语表达形式传递信息的流利与熟练程度，是衡量个体言语韵律功能的重要标准，主要表现为语速、停顿、拖延与重复等言语行为，良好的言语流利功能可提升说者的言语清晰度与听者的言语可懂度[1,2]。个体若出现言语流利性问题，在口语表达时会产生语速不当、无声停顿、单字重复或音节延长等异常言语行为[3]。由于持续存在的非进行性脑损伤累及了言语产出过程中的呼吸、发声、构音等言语相关运动肌群，大多数痉挛型脑瘫(spastic cerebral palsy)儿童在发音时相应器官无法准确运动或运动过程不协调，导致其存在严重的言语障碍，影响了日常言语交流[4,5]。学者们对其言语产出障碍开展了系列研究，多集中于构音器官运动与音位矫治等方面[6-8]，患者构音清晰度虽取得提升，但发声时喉部紧张、连续语音时语速缓慢、异常停顿等流利性问题会随着口语表达能力发展逐渐表现出来，仍难以实现有效的沟通交流[9]。此外，当前国内对痉挛型脑瘫儿童言语流利性障碍的认识多停留于临床经验层面，仅有极少数学者对其汉语普通话言语流利性问题进行了探讨，如惠芬芬等研究发现，随着韵律层级的提升，7～12岁痉挛型脑瘫儿童的言语停延时长逐步递增[10]；因此，本研究拟在汉语普通话模仿跟读语言情景下，通过分析5～7岁痉挛型脑瘫儿童在连续语音过程中的语速、停顿、拖延与重复等指标，系统探讨该群体的言语流利性特征，为今后制定对其言语不流利性障碍的干预策略提供参考。

1 料与方法

1.1研究对象及分组 基于研究样本匹配原则，2020年11月分别在华东师范大学附属卢湾辅读实验学校、上海浦东新区特教学校与上海静安区小小虎幼稚园、上海普陀区长风学堂选取5～7岁痉挛型脑瘫儿童(脑瘫组)和普通儿童(普通组)各44例，两类儿童总数满足统计学意义上大样本容量的要求，且通过年龄、性别、受试者类型等数量均衡匹配的方式，控制相关因素对研究的交互影响。本研究已通过华东师范大学人体实验伦理委员会审核(批准号：HR 648-2020)，所有受试者在研究前均悉知研究内容、过程、风险与益处等。

痉挛型脑瘫儿童入选标准：①符合2014年4月由我国第六届全国儿童康复学术年会、第十三届全国小儿脑瘫康复学术会议制定并通过的脑性瘫痪临床诊断标准[5]，并由医院确诊为痉挛型脑瘫儿童(含双瘫和偏瘫)；②年龄5～7周岁；③语言环境为汉语普通话，且声母构音能力不低于第三阶段，句长模仿复述不少于5个音节；④粗大运动功能分级(GMFCS)为III级及以上；⑤研究开展前签署《未满12周岁儿童知情同意书》与《家长知情同意书》。排除标准：①伴随轻度及以上的智力障碍或听觉障碍、视觉障碍；②喉部或发声器官有外伤或手术史；③近期有感冒症状、发热等上呼吸道感染疾病。两组儿童性别、年龄分布见表1。

表1 两组对象性别、年龄分布(例)

1.2研究方法 采用双组独立样本t检验实验设计，自变量为受试者类型，即普通儿童与痉挛型脑瘫儿童。研究表明，言语流利性主要受口语表达者的语速、停顿长度等时域性因素及不同评价者主观因素影响[11,12]，为提升研究结果的科学性，因变量主要选取评价言语流利性特征的4类时域性指标、7个客观可量化的测量指标[13]，即：①语速(speech rate)：指单位时间内说者口语产出的音节数量，包括言语速率(总音节个数/总发声时长)和构音速率[总音节个数/(总发声时长-总停顿时长)]；②停顿(pauses)：指单位时间内说者口语产出时出现超过300 ms的无声间隔现象，包括异常停顿次数与异常停顿时长；③拖延(prolongation)：指说者口语产出时某个音节出现超过300 ms的有声延长现象，包括拖延次数与拖延时长指标[14-16]；④重复(repetition)：指说者口语产出时持续表达某个音节的言语行为，主要为重复次数。通过7个双组独立样本t检验，比较两类儿童在模仿跟读语言任务下语速、停顿、拖延与重复的言语流利性差异，分析痉挛型脑瘫儿童言语流利性障碍典型特征。

1.2.1测试方法与材料 采用模仿跟读语言任务形式收集语音样本，分析痉挛型脑瘫儿童言语流利性特征。模仿跟读要求受试者完整准确复述测试者的朗读材料，以个体听觉感知为主，可减少认知功能差异对言语流利性的不利影响；同时，该方法贴近低龄儿童日常生活沟通情景，可真实反映个体言语流利性发展水平；基于言语连续产出的流利性分析视角，模仿跟读有助于个体语言样本的成段表达，便于进行言语流利性研究分析。

选择梁峻波改编版《唱歌篇》标准音作为模仿跟读测试材料[10]，同时呈现与内容相匹配的图片做视觉辅助。该材料符合语音均衡式原则，且前期通过德尔菲法与预实验，难度适中，具备通用性、发展性、开放性与实用性原则，符合高晓慧[17]等提出的言语流利性测试材料基本要求。测试时，在PPT演示文稿中先呈现目标句与配图的测试界面，后由测试者依次播放界面中的标准音，要求受试者及时模仿跟读。

1.2.2测试步骤 本研究测试者由1名华东师范大学康复科学系硕士研究生担任，汉语普通话水平二级甲等，掌握所有测试方法与步骤，并能够熟练操作实验设备。采取个别化施测方式，测试场所为被试所在单位的治疗室(背景噪声≤45 dB A)，硬件测试工具为普通笔记本电脑、动圈式单指向麦克风、低通滤波器(截止频率20 kHz，增益25 dB)，使用数字音频处理软件Sound Forge 7.0(单通道、16 bit、采样频率44 100 Hz)对测试语音进行录音与剪辑处理，测试前测试者将所有录放设备调至标准测试状态，并向受试者介绍测试过程中的注意事项。测试指导语为“小朋友你好，下面老师会播放一段声音，请你注意听，然后跟它说一样的”，播放标准音，引导受试者模仿跟读。测试过程由入组测试与正式测试两阶段组成，入组测试：①播放测试标准音“妈妈爱宝宝，宝宝爱妈妈”，进行5字句长语句测试；②播放测试标准音“包(bao)、猫(mao)、刀(dao)、河(he)、抛(pao)、套(tao)、高(gao)、拷(kao)、闹(nao)、飞(fei)、鸡(ji)、七(qi)、吸(xi)”，进行《汉语构音语音能力评估》前三阶段测试[10]。若受试者符合基本入组条件，则进入正式测试阶段。

正式测试时，受试者需对《唱歌篇》标准音逐句进行模仿跟读，若由于其它原因未正常跟读，可引导其再次聆听标准音(至多播放3次)进行跟读，测试结束后对语音样本保存与命名。使用嗓音言语障碍功能检测与矫治仪(采样频率44 100 Hz、语谱图窄带60 Hz，上海慧敏医疗器械有限公司生产)语谱图模块，将语谱图集中能量客观显示图与人工主观听觉相结合，对语音样本进行分析与数据提取，逐一记录评价言语流利性特征的测量指标数据分析结果，如图1～4所示。

2 结果

2.1两组儿童言语的语速、停顿、拖延及重复测试结果 由表2可知，在模仿跟读语言任务下，语速方面，痉挛型脑瘫儿童的言语速率和构音速率2个指标的平均值均低于普通儿童；前者的异常停顿次数、异常停顿时长、拖延次数、拖延时长和重复次数5个指标的平均值均高于后者；同时，痉挛型脑瘫儿童的7个言语流利性测量指标的标准差均大于普通儿童。

2.2两组儿童言语流利性测量指标的差异比较 对普通儿童与痉挛型脑瘫儿童的言语流利性测量指标进行方差齐性检验与独立样本t检验(表3)，方差齐性检验结果示，两组儿童的言语速率(P=0.081>0.05)、构音速率(P=0.445>0.05)、异常停顿次数(P=0.516>0.05)、异常停顿时长(P=0.767>0.05)、拖延次数(P=0.106>0.05)、拖延时长(P=0.512>0.05)与重复次数(P=0.190>0.05)呈方差齐性。进一步独立样本t检验，同时结合两组均值差(MD值)可知，痉挛型脑瘫儿童的言语速率(MD=-0.637，P<0.01)与构音速率(MD=-1.647，P<0.01)极显著低于普通儿童，痉挛型脑瘫儿童的异常停顿次数(MD=29.134，P<0.01)、异常停顿时长(MD=18.750，P<0.01)、拖延次数(MD=28.545，P<0.01)、拖延时长(MD=17.925，P<0.01)和重复次数(MD=3.455，P<0.01)极显著高于普通儿童。

表2 两组儿童言语流利性测量指标的比较(n=88例)

表3 两类儿童言语流利性测量指标的方差齐性与独立样本t检验结果

3 讨论

从文中结果看，本组痉挛型脑瘫儿童存在语速异常偏慢，异常停顿次数、拖延次数和重复次数偏多，异常停顿时长和拖延时长偏长等问题，说明其存在异常语速、异常停顿、异常拖延与异常重复等言语流利性障碍，此结论与国外学者在英语体系下关于痉挛型神经性言语障碍者的研究结果基本一致[18]。究其原因，痉挛型脑瘫儿童作为痉挛型神经性言语障碍者的典型群体，其言语障碍是由双侧上运动神经元(负责将言语随意运动的神经冲动传递至下运动神经元)的锥体系与锥体外系均受损而导致的一种特征明显的运动性言语障碍[19]。言语活动是一种随意运动，它依赖于锥体系统的正常运作，锥体系受损将导致言语精细运动功能障碍，表现为言语器官(下颌、唇、舌等)运动无力和缓慢；而锥体外系受损则影响它们在运动控制中的抑制作用，二者同时受损通常会引起过度的阳性体征，如肌张力增高、痉挛或高兴奋性反射等[20]。痉挛型脑瘫儿童受肌张力异常与痉挛等综合影响，个体易出现言语运动速度减慢、构音器官运动幅度缩小等问题，导致其在口语表达时，言语速率与构音速率方面远低于普通儿童发展水平，表现为语速异常缓慢的特征。其次，痉挛型脑瘫儿童在言语运动执行过程中，由于言语神经肌肉运动不协调、口部肌群肌张力增高等问题，言语随意运动控制易出现异常模式，导致控制和支持适当言语神经肌肉活动的快速离散和阶段性言语运动叠加[21]，最终产生不规则的、不可预测的、快速或缓慢的无意识言语重复行为，主观听感上表现为言语异常重复特征；同时，在语音声学上，也表现出口语表达时音节持续时间长、音素延长或音素过渡缓慢等异常拖延特征。

另外，痉挛型脑瘫儿童在言语呼吸方面的问题与其它类型神经性言语障碍者基本一致，双侧上运动神经元受损时将直接影响言语呼吸系统。万勤等[22]研究发现，痉挛型脑瘫儿童可能存在异常的言语呼吸运动障碍，导致个体呼气与吸气动作减弱、呼吸支持不足以及呼吸方式不协调，表现为言语时句长较短、停顿较多；其次，频繁的言语呼气与吸气运动也会影响正常的言语韵律。此外，研究表明痉挛型脑瘫儿童声带过度闭合也会导致言语发声与韵律方面的问题，言语时易出现异常停顿的现象；同时，由于痉挛型脑瘫儿童在连续语音时通常伴随整体喉部肌肉紧张的问题，导致声带的肌张力过高[23]；当发声肌群呈现出痉挛型紧张状况时，其收缩与放松的能力也较差，最终导致言语时停顿增多、句长变短。因此，停顿次数过多、停顿时长过长等异常停顿现象也被视为痉挛型脑瘫儿童言语流利性方面的典型韵律问题，文中结果也显示，本组痉挛性脑瘫患儿言语停顿次数明显多于普通儿童，停顿时长显著长于普通儿童。

综上所述，本组5～7岁痉挛型脑瘫儿童汉语普通话言语流利性障碍的典型特征表现为语速偏慢、异常停顿、异常拖延与异常重复等问题，为后续制定系统性、有针对性针对此类儿童言语流利性障碍的治疗方法提供了重要的理论依据。