PDCA循环教学法在临床医学专业型硕士研究生消化内科住院医师规范化培训中的应用

朱亮 李媛媛 杨雪苹 余正萍 曹荣来 周晓东

南昌大学第一附属医院消化内科，江西南昌 330006

多年以来，我国医学研究生培养普遍存在“重科研，轻临床”的现象，即便是临床医学专业型硕士研究生（以下简称“专硕”），毕业后也不能很好地适应临床工作[1]。为此，教育部等部门于2014年提出了将临床医学专硕培养与住院医师规范化培训（以下简称“住培”）相结合的“双轨合一”培养模式[2]，对专硕培养提出了更高的要求。然而，目前专硕住培教学中仍存在诸多问题，如不能及时解决可能会严重影响住培质量，甚至使住培流于形式。因此，寻找更有效的教学方法非常重要。

本研究的主要目的是对比PDCA循环教学法和传统教学法的教学效果和师生满意度，探讨PDCA循环法在临床医学专硕消化内科住培中的应用价值，为临床医师住培的教学改革提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至12月进入南昌大学第一附属医院消化内科参加住培的120名全日制临床医学专硕为研究对象。带教老师共12名，均获得住培师资培训合格证，且从事消化内科临床教学工作5年以上。将专硕学员及带教老师采用随机数字法分为试验组和对照组，每组60名学员、6名带教老师。本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有参与研究的专硕住培学员和带教老师均已签署知情同意书。试验组学员中，男32名，女28名；年龄23～26岁，平均（24.58±0.89）岁。对照组学员中，男31名，女29名；年龄23～26岁，平均（24.60±0.98）岁。两组学员的性别和年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。试验组带教老师中，男3名，女3名；年龄33～49岁，平均（41.00±7.77）岁；中级职称2名，高级职称4名；教龄6～22年，平均（13.67±7.34）年。对照组带教老师中，男3名，女3名；年龄33～52岁，平均（42.33±8.73）岁；中级职称2名，高级职称4名；教龄5～23年，平均（14.00±8.32）年，两组带教老师的性别、年龄、职称和教龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。学员纳入标准：①在南昌大学第一附属医院消化内科参加住培的全日制临床医学专硕研究生；②签署知情同意书。排除标准：中途退出住培者。

1.2 方法

对照组采用传统教学方法，试验组采用PDCA循环教学法。

1.2.1 传统教学法由带教老师根据住培大纲要求确定教学内容，采用大课和临床查房相结合的方式传授临床理论知识和操作技能，由学生自行总结、归纳及练习，教学完毕后出科考试检验教学效果。

1.2.2 PDCA循环教学法①计划阶段：项目组主要成员成立研究小组，通过对带教老师和专硕采用座谈及问卷调查的形式，了解传统教学法培训过程中存在的问题，对所有问题进行归类总结后绘制鱼骨图展示[3-4]。对每一个问题所占的百分率进行统计，并按问题所占百分率降序排列，统计出累计百分率，绘制帕累托图，累计百分率80%以下的问题可视为主要问题，研究小组根据上述主要问题针对性地制订解决方案，对教学改革可起到事半功倍的效果[5-6]。

②实施阶段：对上一阶段分析的主要原因进行积极改进，基于改进措施指定最新教学方案，带教老师严格按照教学目标和计划并结合最新方案带教，采用示教、提问、学生模拟患者、学生总结发言等多种教学方式对学生进行培训，老师与学生积极交流、沟通，及时了解学生的学习情况和感受，老师和学生对教学中存在的不足及时反馈，进行双向评估和监督。

③检查阶段：带教老师、教研室对带教实施阶段的指标进行定期检查，并召开小组质控会议。

④处理阶段：研究小组总结上一阶段培训的情况，找出存在的问题及不足，提出解决方案，并反馈给带教老师，进行下一个循环，直到研究终点。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 观察指标①用鱼骨图列出带教老师和专硕学员对住培满意度低的可能原因。②用帕累托图分析上述原因中的主要原因。

1.3.2 出科考试两组学员均接受相同的出科考试。出科考试内容包含两部分，第一部分为消化内科理论考试，采用客观题的方式，包含多项选择题和判断题，内容为消化内科“三基”理论，考试成绩以50%权重进入最终成绩；第二部分为技能操作考试，内容包括病史采集、体格检查及临床操作等，采用迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，mini-CEX）量表进行评分。该量表是美国内科医学会提出的一种测评临床医师培训效果的工具，目前在医学临床教学中已经得到了广泛的使用，尤其是在欧美发达国家，与其他考核评估方式相比更加全面、简单易行且具有较高的信度和效度，能够真实反映医学生或临床医师的操作水平、职业道德等素质，并且有助于提高培训效率[7-9]。技能操作考试成绩以50%权重进入最终成绩。总成绩满分100分，≥60分为及格，＜60分为不及格。比较两组学员的出科考试成绩及格率。

1.3.3 满意度调查在每一批住培学员出科前，项目组成员对学员和带教老师采用无记名问卷调查形式调查学生及带教老师对规培的满意度，满意度从高到低分别为非常满意、满意、基本满意、不满意、非常不满意，将非常满意、满意及基本满意记为满意，不满意及非常不满意记为不满意，总满意度=（非常满意+满意+基本满意）人数/总人数×100%[10-11]。分别比较两组学员对消化内科住培的满意度以及两组带教老师对学员住培的满意度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 带教老师和专培学员对住培满意度低的原因分析

在PDCA循环教学法的计划阶段，本研究小组通过对师生的问卷调查及集中讨论的方式，从管理制度、硬件条件、带教老师、专硕学员4个方面进行总结和分析师生对住培满意度低的可能原因，用鱼骨图的形式展示（图1）。将问卷调查结果进行统计，用帕累托图找出上述可能原因中的主要原因，包括专硕学员对住培不重视、带教老师带教积极性不高、对带教老师缺乏奖惩机制、带教老师与学员沟通不足（图2）。

图1 师生对住培满意度低分析可能原因的鱼骨图（圆圈内为主要原因）

图2 师生对住培满意度低主要原因分析的帕累托图

2.2 两组学员对住培满意度的比较

试验组专硕学员的住培满意度为88.3%（53/60），高于对照组的66.7%（40/60），差异有统计学意义（χ2=8.076，P=0.004）。

2.3 两组带教老师对住培学员满意度的比较

试验组带教老师的住培学员满意度为75.0%（45/60），高于对照组的55.0%（33/60），差异有统计学意义（χ2=5.275，P=0.022）。

2.4 两组学员出科考试成绩及格率的比较

试验组专硕学员出科考试成绩及格率为96.7%（58/60），高于对照组的83.3%（50/60），差异有统计学意义（χ2=5.926，P=0.015）。

3 讨论

临床医学是研究疾病的病因、诊断、治疗及预后，促进人体健康的科学[12]。一名合格的临床医生不仅需要拥有扎实的医学专业知识，更要具有与患者沟通能力和临床实践能力，而后者并不能从书本中直接获得，需要通过临床不断地实践获得，这是住培的重要目标，也是医学生成为一名合格临床医生的必经之路[13]。因此，住培的质量优劣对培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要。消化内科是一门实践性非常强的学科，涉及人体脏器众多，且相互关联，有些临床表现纷繁复杂，且消化系统疾病急危重症多，需要在住培过程中反复实践和体会，才能将书本知识有效应用到实践中去[14]。然而，传统的医学教学方法存在诸多弊端，如学生重视理论知识，轻视临床诊疗思维的培养；带教教师重视对临床诊疗的传授，轻视体格检查和临床操作的培训等[15-17]，造成师生对住培的满意度降低，培训效果欠佳。因此，需要寻找能有效提高住培效果的教学方法。

PDCA循环又称“戴明环”，是管理学中的通用模型，是一种标准化、程序化的科学管理模式，一般包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）四个步骤，并循环下去，未解决的问题放到下一个PDCA循环中继续解决、提高，实现持续改进[18-19]。PDCA循环法已广泛运用于医院的管理并取得了良好效果[20-22]。近年来，该方法也越来越多应用于教学管理改革中[23-25]。本研究探索将PDCA循环教学法应用于专硕在消化内科的住培管理中。首先，通过座谈和问卷调查，了解在传统教学方法中引起师生对住培满意度低的可能原因，包括四个方面。①管理制度：对带教老师缺乏奖惩机制、评价价值重理论轻实践、规培流程流于形式，无总结和持续改进；②硬件条件：部分病区无会议室供讨论、部分教具缺失、部分病房无病床隔帘，示教时患者考虑隐私不愿配合；③带教老师：带教积极性不高、与学员沟通不足、临床工作繁忙；④专硕学员：对规培不重视、与患者沟通能力不足、忽略了理论联系实践。将问卷调查中所有的原因进行分析，找出主要的原因，包括专硕学员对规培不重视、带教老师带教积极性不高、对带教老师缺乏奖惩机制、带教老师与学员沟通能力不足。针对上述住培满意度低的主要原因进行针对性整改，改进措施包括：①严格执行出科考试审核制度，对于成绩不及格者不批准出科，需重新轮转；另一方面，带教老师在带教过程中通过示教强调住培的重要意义，提高专硕学员对住培的重视程度；②对教学成果优秀和带教积极性不高的带教老师分别制订合理的奖惩机制；③定期举行住培教学比赛，成绩优异的带教老师在职称评定中给予加分，调动带教老师的教学积极性；④对带教老师进行定期培训，加强与专硕学员的沟通意识和主动性，并定期由专硕学员对带教老师的表现打分，对带教行为进行监督。将整改后新的带教方案运用于新的PDCA教学中。

从本研究的结果来看，试验组（PDCA循环教学法组）专硕学员以及带教老师对规培的满意度均高于对照组（传统教学法组），差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组专硕学员的出科考试成绩及格率也高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示PDCA循环教学法显著提高了师生对规培的满意度并提升了规培的效果。值得一提的是，本研究还发现通过PDCA循环教学法，专硕学员对规培的重视程度和参与规培的积极性明显提高，带教老师的带教主动性明显增强，师生之间的交流及互动也明显增加，这些均有利于住培的顺利进行。

综上所述，在临床医学专硕消化内科住培中采用PDCA循环教学法，通过分析问题—解决问题—核查问题—反馈再提高的循环不断改进，专硕学员及带教老师对住培的满意度明显提高，住培的教学效果也显著提升。当然，本研究也有一定的局限性，本研究是对PDCA循环法临床医学专硕消化内科住培中应用的初步探索，纳入的学员还较少，今后还需要纳入更多的学员并且在其他教学医院进一步推广，开展更多的随机对照研究，从而进一步论证PDCA循环教学法的优势，为临床医学专硕住培教学改革提供新的思路。