基于“逆流挽舟”法论治咳嗽变异性哮喘

张梦颖，王强

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院呼吸科，天津 300143）

0 引言

咳嗽变异性哮喘(cough varied asthma，CVA)是支气管哮喘的一种特殊类型，又名咳嗽型哮喘、隐匿型哮喘，临床症状多以长期反复发作性干咳为主，无明显喘息，常少痰，多以咽痒刺激为先兆症状，随即而咳，难以克制，往往由冷风、异味、剧烈运动等刺激因素诱发，清晨或夜间加重，多有季节性，病程缠绵。我国有超过三分之一的慢性咳嗽患者病因皆为CVA，西医认为气道慢性炎症、气道高反应性、气道重塑及遗传因素是其重要的发病机制，故治疗多以减轻气道炎性反应、缓解气道痉挛为主要目标，目前临床常用吸入性糖皮质激素、β2-受体激动剂、白三烯受体拮抗剂等进行治疗[1]，见效迅速，但多数患者对激素等药物存在抵抗心理，药物耐受性较差，且停药后易复发，因此临床应用受限。CVA属于中医“久咳”“顽咳”范畴，中医药在治疗慢性咳嗽类疾病中经验广泛且优势显著，副作用小，随着中医药治疗CVA优势的逐渐突出，越来越多的患者认可并选择中医药诊疗方案。现通过对“逆流挽舟”法的分析拓展以及探讨其与CVA的关系，为运用“逆流挽舟”法治疗CVA提供理论依据和辨治思路。

1 正气亏耗、风伏肺金为CVA主要病机

“哮以声响言，喘以气息言”，后世医家鉴于“哮必兼喘”，一般将二者统称为“哮喘”，简名“哮病”。西医学的支气管哮喘、喘息性支气管炎、嗜酸性粒细胞增多症等当归属于中医学“哮病”范畴。

《症因脉治·哮病》指出“哮病之因，痰饮留伏……偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣”，“哮病”病机为宿痰伏肺，经诱因引触，痰气搏结，气道失畅，肺气宣降失司，致喘促气急，喉间痰鸣，朱丹溪亦提出“哮喘专主于痰”，故“痰”为哮病的主要病理因素。咳嗽变异性哮喘虽为支气管哮喘的一种特殊表型，但其与中医之“哮病”在病机以及症状上都有显著差别，结合临床上患者的症状，可见其与“风证”的诸多特性相吻合。例如，CVA患者多表现为慢性干咳，常少痰，无明显喘息，发作前常伴有鼻痒、眼痒等先兆表现，多自诉咽痒明显，随即而咳，这与“风胜则痒”“风乘肺咳……口干喉痒，语未竟而咳”相对应；发作时常表现为突发性、阵发性，病情多急迫，这与“风盛则挛急”相切合；好发于春冬季节，而春季在六气对应于“风”；风邪为六淫之首，常单独或与他邪合而为病，而肺为华盖，易被风邪所害，另有经曰：“风为百病之长……否则天有八风，乘虚感袭……然中气足，腠理密者，始能无害”，可知，正气不足则风邪更易得以乘之。此外，诸多医家结合自身多年临床经验，亦指出咳嗽变异性哮喘与“风邪”紧密相关，国医大师晁恩祥认为CVA类中医之“风咳”，风动气逆，气急瘀阻为其病理特征[2]；罗社文通过对265例咳嗽变异性哮喘患者进行临床研究，提出了CVA的核心证型为风邪犯肺证[3]；壮健教授认为“肺风深伏”为CVA的重要发病机制，“肺虚”为发病的重要基础[4]；孙增涛教授亦认为慢性咳嗽多与风邪相关，内风生于肝，外风受于肺，二者皆可引起肺气上逆而作咳，提出治疗多从风邪角度出发，兼顾脾胃[5]。故可以得出，“风邪”为本病发生的主要致病因素，“正气不足”为本病发生的基本条件。患者常因素体正气不足，风邪犯肺，后经失治、误治等致表邪内陷于里，肺气宣降功能失司而致咳，日久肺风深伏，金气耗伤更甚，正虚邪恋，则病情缠绵难愈，故正气亏耗、风伏肺金为CVA的主要病机所在，治疗上应以祛风宣肺、扶正益气为辨证施治原则。

2 “逆流挽舟”法治疗CVA的理论依据

2.1 “逆流挽舟”法寻源

“逆流挽舟”法于张仲景所著中初见端倪，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第三十二条云：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”，仲景以葛根汤解表和里，攘外以安内，首开此法之先河；后张从正根据《素问·阴阳应象大论》中“春伤于风，夏生飧泄”一说，认为“此以风为根，风非汗不出”，故提出“飧泄不止……发汗可也”，在《儒门事亲》中以“开玄府”涵盖了此法之实际内容，通过发汗之法，开玄府而逐邪气；清代喻嘉言以仲景及历代医家理论为基，形象的用“逆流挽舟”来形容治痢之法，并以人参败毒散为代表方，《医门法律·痢疾门》云：“痢疾一证……外感三气之热而成下痢，其必从外而出之，以故下痢必从汗，先解其外，后调其内……失于表者，外邪但从里出，不死不休，故虽百日之远，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，则死证可活，危证可安”[6]，通过疏表邪、调营卫、和气血、扶正气，使表气疏通，里滞亦除，其痢自愈。喻氏“推此方为第一，以其功之著也”。

2.2 “逆流挽舟”法本义及拓展

痢疾一症，病势趋下，《素问·阴阳应象大论》云“其下者，引而竭之”，故若依此之论，本当因势利导，然此症之根本在于表邪内陷，若仍从常法，必使气机降之又降，表邪内陷愈深，正如李东垣在《脾胃论》中有言，“今客邪寒湿之淫，从外而入里，以暴加之，若……用淡渗之剂以除之，病虽即已，是降之又降，是复益其阴而重竭其阳气矣，是阳气愈削而精神愈短矣，是阴重强而阳重衰矣，反助其邪之谓也”[7]。故喻氏提出“逆流挽舟”，逆其病势，运用发汗解表的方法，使得内陷之邪气从表而解，盖“内陷之邪，欲提之转从表出，不以急流挽舟之法施之，其趋下之势，何所底哉”。“逆”者，逆病势、逆常法也；“逆流”者，表邪内陷之势也；“挽”者，牵引之意也；“挽舟”者，驱邪气以外出也。喻氏在《医门法律》中强调，所谓“逆流挽舟”，一为阻邪深入并祛邪外出，二为以人参扶正祛邪[8]。故可以得出，“逆流挽舟”本质实为表邪内陷所设立的治法，祛邪与扶正并用，共奏逆挽之功。

然法无定法，临床时应随证治之，“逆流挽舟”法虽为治痢而提，却并非专为治痢而设，诸先贤运用此法之精妙，于后世而言启发甚广，故被广泛应用于各类疾病，如有医家运用此法治疗溃疡性结肠炎、肾病、慢性重型肝炎等[9]，皆有显著疗效。故此“逆挽”之法不仅拘泥于治痢，凡外感之邪由表内陷于里而致人体的气机升降出入失调者，皆可应用此法，使内陷之邪反表而出得解。CVA为患者素体正气不足，风邪犯肺后失于表而日久内伏，阻碍肺气宣降所致，符合“表邪内陷”之机理，故可异病同治，以“逆流挽舟”法辨证治之。谨守表邪内陷之病机，审因论治，执简驭繁，体现了中医辨证论治理论的特色及优势，有利于为临床提供新的诊治思路。

3 “逆流挽舟”法在CVA治疗中的运用

3.1 “逆流挽舟”法代表方

对此“逆流挽舟”之法，喻嘉言推崇以人参败毒散为代表方。人参败毒散始出自于宋代《太平惠民和剂局方》，原为益气解表剂，主治“伤寒时气”，然为何喻氏以此方治痢？此应归功于方中羌、独等风药以及人参等扶正药的应用。

痢疾一症，由表邪内陷于里，致气机升降乖戾，气血失调，大肠传导失司而成，《医门法律·痢疾门》云“所以当从少阳半表之法，缓缓逆挽其下陷之清气……究竟亦是和法，全非发汗之意”，可见方中风药之功并非专为解表发汗，实为“力挽内陷之舟”的主要配伍。“风药”之理论雏形最早见于张元素“风生升”的药类法象学术思想，李东垣承其师，认为“风药”味辛质轻性浮，如春之象，具升发宣散之性，既可发散解表，亦能升阳举陷，鼓舞脾之清阳。喻氏以人参败毒散治痢，乃借风药辛散透达、向上向外之力，升举清阳，调畅气机，引阳出阴，提领内陷之邪外出，兼少许甘味药，又取“辛甘发散为阳”之意；另以人参负荷其正，外邪遇正，自不争而退舍，《寓意草》云“所以虚弱之体，必用人参三五七分入表药中，少助元气以为驱邪之主，使邪得药一涌而出，全非补养虚弱之意也”[10]，可见此处之人参，并非完全“大补元气”之意，实乃借人参之力，助正驱邪，力致开合，一则鼓舞羌、独、柴、前各走其经，二则使散中有补，不至于耗损正气。全方配伍，辛平升散而又寓养于透，既达启门驱贼之功，又不使发散太过。

3.2 治疗CVA的临床运用

CVA患者正虚于内，肺风深伏，根深蒂固，病程缠绵反复，唯以风药“疏、发、宣、透、升”之力上行入肺，祛风解痉，升举阳气，透邪外出，另配伍扶正之品，方可达出奇之效。故可应用“逆流挽舟”法，以人参败毒散治之，一则羌、独等风药祛风之力强，另可升清阳调气机，发挥提领之功引邪气由里出表，二则以参、苓之功鼓舞人体正气，既符合CVA之病机，又体现喻氏用“逆流挽舟”法的本义。现代医家有应用人参败毒散加减治疗CVA取得良好功效之例，张李兴等用人参败毒散加味治疗咳嗽变异性哮喘发作期患者72例，其中临床控制58例，显效10例，总有效率达94.4%[11]；杨德义以二麻合荆防败毒散加减治疗咳嗽变异型哮喘57例，治愈18例，显效26例，好转9例，总有效率达92.9%[12]。除此之外，通过古今文献中对人参败毒散的描述及应用，可见其宣肺止咳之功十分显著，清代陈复正《幼幼集成》中认为人参败毒散“辛平升散，为咳门第一神方……凡有咳嗽，无论内伤饮食，外感风寒，夹湿夹毒，不拘男妇大小，胸紧气急，咽痛口苦，痰不相应，即用此方升散之”；现代医家罗中秋以此方治疗慢性迁延性咳嗽60余例，获得了满意疗效[13]；王明寿[14]、郭玉花[15]等分别以人参败毒散配伍加减治疗外感咳嗽数十例，有效率均超过90%，可见，人参败毒散不论治疗外感亦或是内伤咳嗽，均有显著疗效。现代药理学研究亦证明，人参败毒散所用之药，如羌活、桔梗、前胡、柴胡等在抗哮喘、抗炎、镇咳、免疫调节等方面有卓著成效[16-19]，进一步以药理学依据表明该方治疗咳嗽变异性哮喘的可行性。

临床上结合患者症状，以“逆流挽舟”法为基，可灵活运用、随证加减。除重用风药疏风宣肺止咳、辛散升阳透邪外，亦可酌加杏仁、苏子等降气之品，升降同施，顺肺功而悦其性，苗青等认为麻黄、苏叶、荆芥等最合本证，应贯穿治疗的始终[20]；孙增涛教授认为蝉蜕、僵蚕、地龙等虫类药尤其适用于风邪恋肺、缠绵难愈的肺系疾病，此类药物祛外风，息内风，搜剔窜透，为“截风要药”，现代药理学研究亦证实，其可有效抗过敏，缓解支气管痉挛[21]，临床应用效果显著；另风为阳邪，久必化燥，津液亏损，气道失于濡润，因此口干咽燥、痰少难咳者十分多见，故可适量佐以沙参、麦冬、牛蒡子等养阴生津、润肺利咽；CVA患者“风证”特点突出，而寒热之象较平和，但临床上亦有兼寒热者，对于兼寒者，可酌加荆芥、防风、桂枝等以温肺散寒，兼热者，可酌加金银花、连翘、黄芩等以清肺热；对于久病入络，日久气滞血瘀，出现胸闷、气短等症者，可配伍桃仁、当归等活血通络。

4 小结

咳嗽变异性哮喘在病机以及症状上皆与中医之“哮病”有显著不同，其特点类中医之“风咳”，“风邪”为其主要的致病因素，患者常因素体正气不足，风邪袭肺，机体抗邪之力弱，或经失治、误治等致表邪逐渐内陷于里，肺气宣降失司，日久肺风深伏，正虚邪恋，病情缠绵难愈。正气亏耗、风伏肺金为CVA的主要病机。“逆流挽舟”法虽首为治痢而提，其本义实为表邪内陷致人体气机升降出入失常所设立的治法，本文基于此法论治CVA，认为首应以祛邪为先，重用风药既可疏风宣肺，解痉止咳，又升举清阳，调畅气机，透邪外达，另以扶正为要，酌加参、苓等鼓舞人体正气，人参败毒散为此法的代表方，结合历代医家对人参败毒散的的论述及研究，可知其治疗CVA颇有成效。近年来以“逆流挽舟”法治疗CVA的医家较少，故今从表邪内陷的角度出发作此探讨，以期发扬中医药辨证施治的优势，领会“逆流挽舟”之透邪外出的本意，以经典指导临床，提高CVA的临床疗效。