糖痛方治疗糖尿病周围神经病变的病案分享

张帅，张海生

（ 1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西中医药大学附属医院，山西 太原 030012）

0 引言

DPN是糖尿病最常见的慢性并发症，感觉异常和肢体疼痛是其主要表现，手足、肢体麻木，或袜套感、蚁行感，或伴有手足、肢体的发凉怕冷是感觉异常的主要表现，肢体疼痛多表现为双下肢、双足趾的疼痛。目前，在我国，2型糖尿病发病率已达到11.4%[1]，作为其并发症，DPN发病率达30%-90%[2]。相关研究[3]显示糖尿病病程、血糖血脂水平、不良生活习惯都与DPN的发病率有关。其病理过程从小神经纤维脱髓鞘及轴突变性开始，逐渐进展至糖尿病足溃疡，最终会导致下肢截肢[4]。但目前DPN的发病机制尚不清楚，得到较多关注的有高血糖途径（包括多元醇通路、晚期糖基化终末产物、氧化应激等），细胞线粒体功能障碍，神经生长因子缺乏，血管病变等相关机制[5]。治疗方面，因其发病机制尚未完全明确，多以对症治疗为主，降糖为基础，加以营养神经因子、改善微循环、缓解疼痛等治疗方法。但DPN完全治疗的难题还未解决，近年来应用中医药治疗DPN并取得良好的疗效，中药通过多靶点治疗，使DPN的症状明显改善。

张海生主任，医学博士，硕士研究生导师，中国中西医结合学会内分泌分会青年委员，山西省中西医结合学会内分泌分会委员，山西医师协会内分泌医师分会青年委员，全国第四批名老中医学术继承人。笔者有幸跟随张海生主任学习，现将张主任治疗糖尿病周围神经病变的经验总结如下。

1 病因病机

1.1 虚为本

《中医临床路径》将DPN归属为“消渴病痹症”范畴, 认为本病多因消渴日久，素体阴虚，叠加饮食、情志、劳欲，造成阴液亏损, 燥热内生的结果,阴虚则燥热，燥热则阴愈虚[6]。吕仁和[7]提出消渴病后期，气阴难至络脉，造成痹阻络脉，络脉长久失去气阴濡养，日久发麻，最终或可致痿。此为DPN的病机。张露[8]认为DPN的病机不断变化，由以阴虚或气虚夹瘀为主，最终进展为阴阳俱虚夹瘀。《医学入门》中提出:“常木为血碍气……血脉不贯，谓之不仁。”气血罕至，则麻木不仁，加之营卫俱虚，卫外减弱，易招外邪，致内外合病。以上可认为DPN的发生大多为气血阴阳亏虚，瘀阻脉络，发为本病。

张师认为DPN之“感觉异常之麻木”是DPN虚为本的具体表现。所谓“气不至则麻、血不荣则木”，即气血虚损致肢体麻木。气无法运行或血濡养不足，肢体会有麻木感。它的发生是由于消渴日久，正气耗损，最终阴阳气血皆有亏虚。它的病位在脉络, 涉及到肝、脾肾等脏。张师认为：虚为本分为虚之本和虚之变，虚之本是指消渴病的基础病机为阴虚为本；虚之变是指阴虚发展至后期造成阳损和气虚的结果。虚之本和虚之变，二者可单独作用，可同时作用，可相互转化，或可互为因果。临床上大多是虚实夹杂为病, 虚实互为因果，气血罕至，瘀血新生，阻滞络脉；纯虚为病较少，多见于素体较弱的患者，气血罕至，肢体失养；很少见纯实之证，实邪为标，痰浊、瘀血等病理产物阻滞经络。张师认为纯虚、虚实夹杂、纯实致病皆以虚为本为最初致病原因，气血阴阳亏虚，实邪阻滞经络，发为本病，治疗上补虚为本，兼以活血通络。

1.2 瘀为标

瘀血阻络是DPN发生的又一病机。梁晓春等[9]认为消渴阴虚日久，燥热津伤，血黏而成瘀，瘀血阻滞经脉是本病的病机。石锐等[10]认为瘀血伴随疾病发展的始终。沈璐等[11]认为DPN的病机处于动态发展，从消渴后期的阴虚挟瘀发展至气阴亏虚挟瘀，最终进展为阴阳两虚挟瘀，瘀是疾病发展重要因素。李苏珊[12]认为DPN基本病机是瘀血阻滞经络，病程日久耗气伤阴，是本虚标实之证。郑亚琳[13]认为DPN的整个病程中瘀血、痰、湿皆为致病因素。康世才等[14]认为DPN病机有两种解释，燥热灼伤津液，血黏而成瘀，或燥热伤津，炼结而为痰，痰瘀皆为病理因素，相互搏结致病。

张师认为DPN的另一临床表现“肢体疼痛”是瘀为标的具体体现。疼痛的原因可总结为不通则痛和不荣则痛，多为瘀血阻滞。或因寒而瘀，或湿热致瘀，或因虚而瘀，瘀血使得血液运行不畅，此皆为不通则痛[15]。消渴阴虚日久，后阴阳两虚，阳气无法温煦肢体末端，或气血罕至肢体末端，濡养不足，致肢体疼痛，多为不荣则痛。张师认为瘀血始终贯穿于DPN发展的全过程，多种致病因素相互搏结致瘀血阻络。综上DPN的另一病机可归于瘀血阻滞，治以活血通络止痛。

2 治疗经验

张师认为虚与瘀伴随疾病的全过程，阴虚和气虚是本病发生和发展的症结；阳虚是最终发展的结果；血瘀是本病的主要致病因素。消渴日久，气血罕至肢体末端，气不行则血不畅，瘀血难去，肢末失去气血濡养且又有瘀血生成，最终出现木、痛，不荣则木，不通则痛，气虚血瘀型消渴痹症多由此发生，拟糖痛方治以益气活血，通脉止痛。

糖痛方由黄芪30g，桂枝10g，白芍15g，当归15g，鸡血藤15g，通草6g，牛膝15g，桃仁10克，生甘草6g，生姜6g为基础组方。

用法：免煎颗粒，每次1袋，每日2次，水冲服。

全方以黄芪为君，甘温补益，为补气要药，仲景在治疗痹阻不通的疾病时多使用三两的常规剂量。《名医别录·中品·卷第二》谓其能“补丈夫虚损，五劳赢瘦……益气”，黄芪补表里之气，气行则血行，同时具有行滞通痹的作用，与桂枝合用，起温阳通脉的作用[16]。研究显示[17]黄芪的有效成分具有抗氧化、抗炎、提高机体免疫力的作用。桂枝散风寒而温经通痹，通达一身之阳气，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经；桂枝得黄芪益气而振奋卫阳，黄芪得桂枝固表而不致留邪。白芍养血敛阴，和营通痹，现代药理学研究发现芍药的有效成分能缓解疼痛，与桂枝合用，调营卫和表里；桃仁、鸡血藤活血祛瘀，通经活络；四药为臣，取益气活血之用。当归味甘、辛，性温，具有补血活血，通络止痛，当归配白芍养血活血而不伤血。牛膝活血通经，引药下行，除下肢痹痛；通草通经活络。以上皆为佐药。生姜味辛，取其能行能散之意，助桂枝解肌，生甘草既可配合白芍，酸甘化阴，柔筋止痛，又可调和诸药，为使药。诸药相和，共奏益气活血，通脉止痛之效。

3 病案举例

患者，樊某某，男，53岁。

2021年11月8日初诊，患者6年前体检时发现血糖升高，偶有口干，无多饮、多尿、体重减轻的症状，入院检查时空腹血糖：10.5mmol/L，餐后2小时血糖：12.3mmol/L，诊断为2型糖尿病，入院后予以胰岛素降糖，而后多次调整降糖方案，近1年来降糖方案为门冬胰岛素注射液 3单位-4单位-3单位 皮下注射 日3次，甘精胰岛素注射液 6单位皮下注射 每晚临睡前，平素未规律监测血糖。近1年自觉双下肢麻木，左足趾尤为明显。刻下症：双下肢麻木，左足趾麻木尤甚，偶有肿胀，揉搓后可有缓解。自觉乏力，口干，晨起偶有反酸，二便调，眠稍差。舌暗红，舌底脉络瘀曲扩张，苔薄白，脉细涩。西医诊断为2型糖尿病，糖尿病周围神经病变。中医诊断为消渴痹症（气虚血瘀证），治以益气活血，通脉止痛。拟以糖痛方加减，处方如下：黄芪50g，桂枝15g，白芍10g，生姜8g，大枣10g，牛膝20g，首乌藤20g，龙骨10g，牡蛎10g。共7付，水冲服，日一剂，早晚分服。嘱患者继续当前降糖方案，辅以饮食和运动，规范监测血糖（三餐前后、睡前）（1周监测1-2天），三月后复查糖化血红蛋白，不适随时就诊。

2021年11月15日二诊。患者服药后诉双下肢麻木稍有改善，左足趾麻木感减轻，每于午休时发胀感加重，醒后行走可缓解。乏力感减轻，仍有口干，晨起仍有反酸，舌暗红，舌底脉络瘀曲扩张，苔薄，脉细涩，二便调，眠有改善。今日空腹血糖：7.4mmol/L，早餐后2小时血糖：8.5mmol/L。上方加熟地黄15g，丹皮10g，茯苓15g，桃仁10g，旋覆花10g。7付，服法、医嘱同前。

2021年11月22日三诊。患者服药后诉双下肢麻木改善明显，左足趾基本不麻木，午休时仍有发胀感，醒后行走可缓解。晨起反酸缓解，舌淡红，舌底脉络瘀曲扩张消失，苔薄，脉细涩，二便调，眠可。今日空腹血糖：7.0mmol/L，早餐后2小时血糖：8.3mmol/L。上方去熟地黄、桃仁、旋覆花，加丹参20g，黄连3g。14付，服法、医嘱同前。

2022年2月21日电话随访，诉症状好转，自诉平时空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小时血糖控制在7-9mmol/L,曾半月前查糖化血红蛋白：4.7%，嘱患者继续遵嘱治疗，如有不适及时就诊。

按语：患者老年男性，消渴病史6年，迁延不愈，患病日久致气阴两虚，阴虚则燥，日久损伤气的正常运行，气不至，血不通，故见肢体麻木。病程日久致气虚乏力，阴虚则口干。瘀血为标，舌质暗，舌底有脉络迂曲扩张，此证为消渴痹症，气虚血瘀证。治疗应益气活血，通脉止痛，拟方糖痛方加减。方中黄芪为君，黄芪甘温补益，为补气要药，取气行则血行之意；桂枝散风寒而温经通痹，通达一身之阳气，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经；桂枝得黄芪益气而振奋卫阳，黄芪得桂枝固表而不致留邪。白芍养血和营而通血痹，与桂枝合用调营卫而和表里，两药为臣。加用牛膝、首乌藤以活血化瘀止痛。患者眠稍差，加用龙骨、牡蛎以安神定志，改善睡眠。生姜行散，助桂枝解肌。炙甘草甘温益气，益气补虚，缓急止痛，调和药性，为使药。诸药相和，共奏益气活血，通脉止痛之效。二诊时患者症状改善，加用熟地黄以滋阴生津，丹皮、桃仁以活血化瘀，茯苓、旋覆花以健脾降逆，改善晨起反酸。三诊时患者不适基本消失，无口干、晨起反酸，舌底脉络无迂曲扩张，减熟地黄、旋覆花，加用丹参以活血止痛，黄连苦寒清热，兼以降糖。继续服用巩固疗效，随访未复发。

4 结语

在中医上DPN属消渴痹症，张师认为病机以虚为本，瘀为标，其中阴虚和气虚是疾病发生和进展的关键，瘀血始终伴随疾病发展的始终。病位在脉络, 涉及肝、肾、脾等脏腑，治法以益气活血，通络止痛，拟方糖痛方治疗本病，对临床症状有了改善，同时兼以降糖。DPN作为糖尿病的难治性并发症，发病机制尚未完全明朗，治疗上未有根治之法，多以基础治疗和对症对因治疗为主，除基础的降糖治疗外，对针对可能的发病机制，辅以对应药物。因缺乏针对性，疗效并不满意。在治疗DPN的同时，要进行血糖的规范监测，糖化血红蛋白、生化功能的检验和眼底、心脏、血管、肾脏的检查，预防其他并发症的发生。