A型主动脉夹层术后病人早期运动锻炼的研究进展

罗桂荣,罗前颖,何银连,李丽娟,潘艳丽

1.右江民族医学院附属医院，广西533000,2.右江民族医学院护理学院

主动脉夹层(aortic dissection,AD)是指主动脉壁内膜与中膜裂开而形成真、假两腔的外科急危重症[1]。据报道，A型主动脉夹层每年发病率为5.24/10万～12.4/10万[2],14 d内死亡率至少50%,手术是最有效的治疗方法,紧急手术可将死亡率降至15%～20%[3]。早期运动是指病人在血流动力学及氧合指数稳定状况下,通过自己的能力在医生或护士协助下参与的床边运动[4]。A型主动脉夹层病人术后进行功能锻炼能有效控制血压、减轻体重和降低糖尿病的风险[3],同时还可以预防和减少静脉血栓栓塞症等并发症的发生[5]。但手术创伤大、体外循环时间长、机械通气时间及卧床时间久,再加上术前绝对卧床休息,导致病人术后出现恐惧、焦虑等情绪,惧怕早期下床活动而缺乏功能锻炼,阻碍疾病预后及加重家庭、社会的经济负担。目前,国内外大多数研究主要聚焦于病人术后并发症的发生[6-7],较少关注术后运动锻炼。因此,本研究将从主动脉夹层术后病人早期运动进行综述,旨在为病人术后早期运动提供理论依据,促进病人的康复。

1 术后早期运动现状

研究显示,即使是正常人绝对卧床休息每天肌力也下降至少3%,每周下降10%～15%,3～5周后下降至少50%[8]。术后早期运动及功能锻炼是一种重要的非药物治疗手段,能有效降低心血管死亡率和促进病人的康复,已在心脏康复中广泛应用[9]。虽然适度的体力活动有助于降低血压,防止主动脉疾病进展,但病人往往担心运动会加剧主动脉扩张,以及手术后有氧能力下降等导致病人惧怕锻炼[10]。郑栋莲等[11]发现,64.5%心脏开胸病人在术后早期康复运动中出现了运动恐惧。Chaddha等[12]对197例主动脉夹层病人调查显示,手术后病人常因运动恐惧而缺乏运动锻炼,不进行运动锻炼由原来的17%上升到24%,76%的病人认为不能再像以前一样进行体育锻炼。还有研究证实,进行开放修复后的主动脉夹层病人心肺运动功能降低36%[13]。国内外研究均显示,主动脉夹层病人术后早期运动的现状不容乐观,亟须改善。

2 早期运动的影响因素

研究显示,年龄影响病人术后运动锻炼,接受A型主动脉夹层手术的老年病人,术后更容易出现较低的体力活动[3,14]。女性病人也是A型主动脉夹层术后体力活动减少的影响因素之一[3]。还有研究表明,疼痛影响病人的运动锻炼,镇痛效果不理想的病人术后下床活动的时间更晚,手术后住院费用也更高[15]。此外,病人对运动锻炼的不正确认识易产生运动恐惧,恐动症也被认为是影响病人早期运动锻炼的主要原因之一,不利于术后早期康复运动的开展[11]。近年来随着人们对运动锻炼认识的不断深入,恐动症受到越来越多学者的关注,但恐动症与主动脉夹层术后功能锻炼的研究相对较少。

3 早期运动锻炼时间

通常早期功能锻炼是指在手术后前5 d内进行的体力活动[16],但目前大多数心脏外科术后第1天～第2天即实施下床活动[17-19]。《冠状动脉旁路移植术后心脏康复专家共识》[20]指出,心脏外科手术后病人呼吸、循环系统稳定且无其他禁忌证后即可进行早期功能锻炼。文献中最早的运动训练开始于心脏手术后4 h[21]；也有学者主张,主动脉夹层术后病人入住重症监护室6 h待循环稳定后即可实施早期运动[13]。在早期运动锻炼实施的过程中要首先考虑病人的安全,出现以下情况之一应立即终止活动[20]：①平均动脉压超出正常范围(65～110 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)；②心率<50/min,或>130/min；③呼吸频率<12/min,或>40/min；④氧饱和度<88%；⑤明显的人机对抗；⑥病人自我感觉状态差；⑦出现摔倒、气切管移位、管道脱落等不良事件。目前,国内外尚无A型主动脉夹层病人术后早期功能锻炼开始时间的统一标准,在不同研究中,病人早期运动锻炼开始时间不同,医务人员主要根据临床工作经验以及病人的恢复情况而开展早期运动锻炼。

4 干预措施

4.1 渐进型运动

《冠状动脉旁路移植术后心脏康复专家共识》[20]建议：心脏外科术后早期活动应循序渐进,从改变病人体位、四肢主、被动运动开始,再到床旁活动,病房内步行及爬楼梯等。对于肌力<3级的病人,主要进行四肢关节的被动运动；肌力≥3级的病人,主要进行关节的主动运动及抗阻训练,每次从5～10 min开始并逐渐增加。Cassina等[19]认为,心脏术后病人早期运动锻炼从平卧位开始,先在床上坐起,双脚着地5 min,然后移至扶手椅上30 min。Kanejima等[16]主张采用循序渐进的运动方式进行功能锻炼,主要由康复师或护士每天进行2次包括主动上下肢运动训练、病房内行走、自行车测力计和上下楼梯等活动。栗林等[8]将加速康复外科(ERAS)运用在主动脉夹层术后病人安全、可行,主要包括行气管插管的病人每日协助床上双下肢的被动运动,每隔4 h 1次,每次30 min,翻身、每隔2 h叩背1次；拔除气管插管后即可练习床上坐起,再过渡到床边踩板凳,每日2次,每次30 min；第2天由护士协助床旁活动,每日3次,每次20 min,并鼓励病人进行踝泵运动训练。姚福娣[4]指出,主动脉夹层术后病人首先进行坐位训练,先在床上坐立平稳后再到床边坐立,每天2次,每次30 min,床边坐立时生命体征平稳后再过渡到床边站立,站立平稳后再使用助力车在病区走廊行走,然后过渡到自行行走。国内外研究均主张主动脉夹层病人术后采取循序渐进的运动方法进行运动锻炼,但运动的方式、时间及内容存在多样,尚未达成一致意见,缺乏统一、标准的早期运动规范和操作流程,有待进一步完善。

4.2 目标导向型运动

富燕萍等[17]证实,早期目标导向活动可以有效缩短主动脉夹层术后病人气管插管和ICU留置时间,主要包括8个目标：①四肢各关节的被动运动,每个关节运动2～8 min；②抬高床头>45°持续超过1 h；③抬高床头>60°持续超过1 h；④调整床位为接近90°状态；⑤坐在床边；⑥床边站立2 min以上;⑦下床坐在椅子上60 min以上;⑧行走耐受训练,病人行走距离往返病床累计10 m为达标。Winkelmann等[21]提出,心脏术后7步康复方案包括呼吸锻炼和进阶式活动。呼吸锻炼从膈式呼吸开始,耐受坐位后使用呼吸训练仪；进阶式活动包括7步：第1步为主动或协助下的四肢活动；第2步练习坐立；第3步练习站立和开始行走；第4步开始下一级楼梯；第5步～第7步逐步增加行走距离和下楼梯的级数。吴岳等[22]推荐运用冠脉搭桥术后运动康复7步法,再加入太极拳、八段锦等中医技术：第1步为主动或被动四肢运动、呼吸锻炼；第2步为练习床上坐起；第3步为热身运动、开始步行30 m和松弛运动(如床边太极拳)；第4步为原地踏步10～15次和松弛运动；第5步～第7步在前面的基础上开始进行步行、爬楼梯、站立八段锦训练,并逐步增加爬楼次数。目标导向式功能锻炼是一种新型的功能锻炼方式,指在病人完成某个目标后,医务人员为其制定更高目标,以维持病人积极心态,从而促进病人不断实现各阶段运动锻炼的目标。

4.3 多学科合作

富燕萍等[17]发现,由重症医学护士和医生、心胸外科医生、超声科医生以及康复治疗师组成的多学科协作团队有利于早期目标导向活动的实施。段霞等[23]建议,由心脏外科医师、护士、康复师、营养师和心理治疗师组成团队,共同为病人制定合适的早期快速康复计划能预防并发症发生及促进病人的快速康复。《冠状动脉旁路移植术后心脏康复专家共识》[20]主张,由心血管科医师、康复治疗师、护士、药师、心理咨询师、营养师等组成心脏康复团队从各方面共同干预病人。多学科合作是近年来热门的话题,被广泛应用于术后病人的功能锻炼,取得一定的成效,但临床尚缺乏多学科团队合作的指南和标准。

4.4 家属参与

在我国,直系亲属是住院病人最主要的照护者,因此家属对早期活动的认知程度与病人术后运动锻炼密切相关。家属的支持和参与能够为病人实施早期活动提供感情上的支持和增加信心,但家属过度的支持和焦虑如防止或阻止病人进行轻体力活动包括扫地、烘焙或散步等,则会导致病人对自身身体活动和运动行为的恐惧,从而产生沮丧心理[24]。姚福娣[4]认为,主管医生和护士综合评估并制订早期康复锻炼方案后,需由病人家属参与共同完成功能锻炼。现阶段,国内外均缺乏家属参与病人早期运动锻炼相关性的研究,有待今后更多循证证据的支持。

4.5 合理镇静、镇痛

术后疼痛是阻碍病人进行运动锻炼的主要因素之一。主动脉夹层手术创伤大,呼吸机使用时间长,术后易出现谵妄[6],多模式镇静、镇痛有利于病人的康复[8]。研究表明,对于入睡困难、烦躁的病人运用镇静、安眠药物,保证病人充足的睡眠,有利于下一步锻炼目标的完成[17]。苏云艳等[15]发现,术后镇痛结合早期下床活动能够明显缩短病人的住院时间及降低医疗费用。催眠结合虚拟现实也能缓解心脏手术后病人焦虑和疼痛症状[25]。目前,学者们也纷纷对主动脉夹层镇痛方式进行研究,主要包括个性化镇痛、超前镇痛和多模式镇痛相结合的方式。但由于个人对疼痛的敏感度存在差异,尚未能完全达到无痛,因此如何根据病人自身特点选择个体化的镇痛方式,是今后研究的方向。

5 早期运动的评价

目前国内外尚缺乏A型主动脉夹层病人术后特异性运动评定量表,主要参照心脏康复专家共识[20],包括运动能力、肌肉力量和肺功能的评估。运动能力评价指标包含6 min步行试验(6-minute walk test,6MWT)和心肺运动试验(cardiopulmonary exercise testing,CPET)。6MWT是指病人在6 min内能够行走的最大直线距离,无需辅助工具,是一种最为经济、简单、易行的评估方法,在临床中广泛应用[26]。而CPET需要专门的仪器设备在专业人员的帮助下进行监测分析心电、通气、代谢等指标,如心率、血压、峰值摄氧量等，能全面、客观地评价病人的心肺功能和运动耐力[27],被称为心肺功能评估的“金标准”[28],但病人需进行有氧运动,易出现心搏骤停、心肌梗死、心律失常、血流动力学不稳定等并发症[29],因此，临床上谨慎应用于心脏外科术后病人早期活动的评估。肌肉力量评估包含握力和四肢肌力,分别使用握力计、肌力分级(medical research council，MRC)进行测量,适用于行动不便病人运动能力的评估,但由于肌肉量较小且不均衡,大多数病人无法达到与腿部运动相当的工作效率[29]。肺功能评估包括第1秒用力呼气量、肺活量、第1秒用力呼气量/肺活量和最大通气量。

6 小结

近年来随着诊疗技术的不断提高,A型主动脉夹层病人的救治成功率在不断提高,人们更加关注手术后病人能否顺利回归社会生活。早期运动锻炼已证实在促进主动脉夹层术后病人恢复具有重要的意义,有利于病人的康复及提高生活质量。但目前国内外对A型主动脉夹层病人早期运动的研究处于探索阶段,取得一定成绩,但仍存在亟须解决的问题。主要有：①A型主动脉夹病人术后早期运动锻炼开始实施的时间、内容、频次和持续时间都存在差异,缺乏统一的标准；②多学科团队合作在病人术后早期运动的应用仍是个别中心的方案,还没有形成共同全国的指南与共识；③缺乏A型主动脉夹病人术后特异性的运动评估工具,有待进一步丰富。因此,在今后临床工作中应该不断丰富和充实最佳的A型主动脉夹层病人早期运动锻炼的方案,探索一套适用于开展规范A型主动脉夹层病人术后早期运动锻炼的操作流程,以提高病人术后早期运动的参与,从而加快病人康复。