基于Pender健康促进模式干预在老年痴呆病人中的应用进展

唐雪萍,张顶强,杨正广,韦俏莹,唐森尤,卢柳青,甘大高,田 静

河池市退役军人医院(河池市第四人民医院),广西547000

痴呆是以进行性认知功能障碍和记忆力下降为主要症状的一种获得性智能损害综合征[1]。世界卫生组织报道,全球约有老年痴呆(Alzheimer′s disease,AD)病人5 000万例,每年新增近万例,预期到2050年将达到1.31亿例[2]。我国老年痴呆病人数位于世界首位,居于老年人死亡疾病中的第4位[3]。老年痴呆由于病程长、病情迁延不可逆等特点,目前还没有根治的治疗药物或方案。基于Pender健康促进模式(health promotion model,HPM)是Pender于20世纪80年代将行为科学和护理学整合形成的概念性架构,提出健康促进生活方式取决于人的认知-知觉、修正因素[4]。现将基于Pender健康促进模式在老年痴呆病人中应用综述如下。

1 基于Pender的健康促进模式简介

1.1 健康促进模式起源

1946年世界卫生组织宪章将健康定义为身体、精神的、社会的完好状态,而不仅仅是没有疾病和虚弱。20世纪70年代末,学者们提出了健康促进并在日常生活中逐步形成,1978年苏联的阿拉木图宣言的初级卫生保健是健康促进的基本概念之一,1981年世界卫生组织欧洲地区事务局以依罗娜·凯特布丝为中心开始制订健康促进的计划,并于1984年1月作为一项新兴事业加以实施。1986年世界卫生组织明确健康促进是个人与社会对健康的责任、协调人类与环境的战略、促进人们提高和维护健康的过程；是有助于环境改变、健康行为的所有健康教育、政治和经济干预、促使环境和行为改善干预,内涵高于初级卫生保健[5]。1982年美国护理学家Pender[4]首次在护理文献中提出Pender健康促进模式并指出,健康促进行为的选择和坚持主要取决于个人特征及经历,特定行为认知及情感、行为结果3方面因素[6]。

1.2 健康促进模式内容

基于Pender健康促进模式是参考了期望值理论和社会认知理论并结合与健康促进有关的科研结果修订,经历了1987年版、1996年版,2002年最终版的《护理实践与研究中的健康促进》中,提出健康促进行为包含3组共10个因素[7]。①个人特征及经验：先期相关行为、个人因素；②特定行为认知及情感：感受行为受益、感受行为障碍、感受自我效能、行为相关情感、人际间影响、状况影响；③行为结果：允诺行动计划、即刻竞争需求和喜好。健康促进行为受多因素影响,人们健康促进行为依从性与个人意愿、环境、经验、认知和健康需求密切相关,其中除个人特征及经验两因素为间接影响关系外,其余特定行为认知及情感和行为结果中的8因素都可能间接或直接影响健康促进行为。

1.3 健康促进模式评估

正确的评估是了解健康促进模式有效干预的基础。目前,临床学者们研制应用于评估病人健康促进行为的测量工具有健康促进生活方式量表(Health Promoting Lifestyle Profile,HPLP)、评估身体锻炼的益处和障碍的感受的锻炼益处-障碍量表(Exercise Benefits-Barriers Scale,EBBS)等。

1.3.1 健康促进生活方式量表

用于测量健康促进行为的量表有HPLP、HPLP-Ⅱ(Promoting Lifestyle Profile-Ⅱ)、HPLP-C(Health-Promoting Lifestyle Profile),以及各种专科疾病量表。①HPLP是1987年Walker等[5]研制,包含自我实现、健康责任、运动、营养、人际间支持、压力管理6个维度共48个条目,总量表Cronbach′sα系数为0.922。②HPLP-Ⅱ是Pullen等[8]于1996年在HPLP基础上重新修订的,包含体育运动、健康责任、压力管理、人际关系、精神成长和营养6个维度共52个条目,量表总的Cronbach′sα系数为0.943。③HPLP-C是Chen[9]对HPLP的中文翻译和修订,包括营养行为、健康责任行为、自我实现行为、社会支持行为、运动行为和压力处理行为6个维度共40个条目,量表总的Cronbach′sα系数为0.920。④其他，Chen等[10]2013年编制的糖尿病病人健康促进量表(Type 2 Diabetes and Health Promotion Scale,T2DHPS)，李莉[11]在HPLP的基础上修订成哮喘病人生活方式量表(Asthma Lifestyle Profile,ALP)，李彩虹[12]于2008年在HPLP-Ⅱ基础上编制的经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗病人的健康促进生活方式量表，张小培[13]于2009年HPLP-Ⅱ基础上编制的脑卒中病人的健康促进生活方式量表等多学科量表，均有良好的信效度。

1.3.2 锻炼的益处-障碍量表

EBBS由Sechrist等[14]研制,分为锻炼益处和锻炼障碍2个分量表，共43个条目。锻炼益处包含生命促进、身体机能、心理观念、社会交往、预防保健5个维度，共29个条目；锻炼障碍包含锻炼环境、时间开销、体力消耗、家庭阻力4个维度，共14个条目。郭新艳等[15]对量表进行信效度检验,总量表及各分量表的Cronbach′sα系数为0.88～0.93,重测相关性为0.90,具有较好的信效度。

2 基于Pender健康促进模式的临床应用

目前,Pender健康促进模式在国内临床护理干预中得到广泛应用。李曼等[16]以基于Pender健康促进模式的个人特征及经历、特定行为认知及情感、行为结果3要素为基础,制定了11条干预措施对57例慢性心力衰竭病人在住院期间及出院后3个月实施干预,有效提高了病人的自我管理水平和生活质量。邢媛媛等[17]认为Pender健康促进模式在生理方面,能够有效降低病人疾病困扰,改善病人生活质量；在社会及家庭方面,能够强化病人对疾病的认知,促使病人适应患病后的角色改变,增强其社会及家庭功能的适应性；在心理领域能够提升病人希望水平,提升病人精神动力,强化其对家庭及自身生命的依恋,从而改善其生活质量。李楠等[18]为提高胰腺炎病人自我管理能力和健康行为,采取Pender健康促进模式从评估确认病人曾经相关行为、对行为所认知到的益处和障碍、自我效能感、行为相关情感、人际间影响、情境影响、临时的需要和爱好、允诺行动计划,根据个人实际情况实施针对性干预,结果在出院后第1个月和第3个月,实施干预组病人健康行为量表总分及各维度得分均高于未实施干预组,证实基于Pender健康促进模式在胰腺炎病人健康行为中行之有效。李春燕等[19]研究报道,只有提高献血者对丙氨酸氨基转移酶(ALT)的概念、ALT升高的原因、降低ALT的途径等相关知识的掌握程度,才能有效修正自身的健康促进,进一步验证了Pender健康促进模式提出的个人的健康促进生活方式取决于认知-知觉因素和修正因素观点。表明基于Pender健康促进模式能提高不同病人的自我管理能力、健康行为、认知和生活质量等,适用于临床不同学科病人的健康促进行为干预。

老年痴呆以记忆力受损为主要临床表现,从近期记忆至远期记忆随着病情的发展逐渐消失,同时伴理解力、社交力等认知功能降低。老年痴呆虽然不可逆转已有的损害,但积极有效的干预可使病人掌握疾病知识、行为锻炼、药物治疗、睡眠休息等疾病相关知识并主动运用,增强对疾病治疗的信心,调动其康复行为的主动性和积极性,从而提高病人的认知能力、自我管理行为和生活质量,延缓病情的进展[20]。目前基于Pender健康促进模式在老年痴呆领域的研究鲜有报道。

3 基于Pender健康促进模式在老年痴呆病人中的应用

护理人员可从基于Pender健康促进模式包含的个人特征及经历、特定行为认知及情感、行为结果3要素及作用关系,评估老年痴呆病人健康促进行为的主要影响因素,进行针对性的健康教育,激发个体对健康行为的追求,制定相关行为训练及提高训练依从性,从而促进健康行为的实现。

3.1 健康促进行为评估

围绕Pender健康促进模式3要素中的先期相关行为、个人因素、感受行为受益、感受行为障碍、感受自我效能、行为相关情感、人际间影响、状况影响、允诺行动计划、即刻竞争需求和喜好对病人进行评估,具体内容包括：在稳定型、忧郁型、怀疑型、紧张型等人格特征中,评估病人属于哪一类型,此型人格对病人智力、记忆、语言等行为锻炼可能会产生的影响。在智力、记忆、语言、注意力、定向能力、协调能力、运动等行为训练中,了解病人曾经存在的消极和积极行为,明确心理、生物、社会文化等个人因素可能对病人行为训练造成的影响。评估病人对行为锻炼在延缓痴呆病情进展益处的知晓程度,了解病人行为训练过程中遇到的障碍；个人生活习惯和兴趣爱好对健康促进行为的影响；家人朋友的支持和期望,社会生活环境和家庭经济条件等对病人健康行为的影响；周围人的习惯、影响,职业要求等对病人临时需要和爱好对其采取健康行为的影响；病人对疾病知识、行为训练、药物治疗、睡眠休息等健康促进行为的计划和内容相关知识的认知度对允许行动计划的影响等。

3.2 健康教育

基于Pender健康促进模式的健康教育是在评估分析病人既往行为中的正性积极行为和消极行为的基础上,通过健康教育的手段调动病人个体和社会的积极性,最终达到促进康生活行为的目的[21]。加拿大安大略注册护士协会《老年人的谵妄、痴呆、抑郁：评估和护理》临床实践指南提出,应根据痴呆症病人的需求和疾病所处的阶段,向其家属和照顾者提供个性化的健康教育[22]。健康教育能提高病人及家属对老年痴呆的病因、发病机制、临床表现、治疗和干预策略等相关知识的认知,使病人意识到疾病对自身健康面临的威胁。发放健康宣教手册、运用互联网技术等向病人及家属进行行为训练、运动锻炼等方面的健康指导,让病人改变既往不良的行为习惯,从健康的行为中获益。通过健康教育,教会病人客观评价自身能力,与病人及家属共同探讨制定由从浅入深、具体细化、从简单到复杂的行为计划,能增强病人保持长期行为锻炼的信心和自我效能感。郁秀梅等[23]通过自我介绍、手指操、回忆分享、数字锻炼、色彩刺激等为活动主题,对老年痴呆病人进行每次45 min共5次的护理健康教育,有效改善了病人的认知功能障碍,提高生活质量。

3.3 健康促进行为锻炼

目前,临床对老年痴呆病人普遍采用药物疗法、非药物疗法、药物+非药物疗法的手段进行治疗。非药物疗法包括认知导向、感觉导向、情感导向、行为导向疗法等,大多数通过认知刺激、认知训练、认知康复、怀旧干预、运动干预等方式进行。认知刺激以强化病人的社会功能和提高认知为重点；认知训练主要维持或提高病人特定认知功能,如注意力、记忆力等；认知康复主要是改善或维持病人的生活自理能力。认知刺激、认知训练和认知康复能恢复老年痴呆病人大脑内海马神经活性、维持海马体积、增加中枢颞区的灰质,从而有效的改善神经衰退、恢复神经保护,增强病人的认知能力,缓解问题行为[24-25]。怀旧干预是通过搜集病人的旧物件,使病人处于旧环境中换起陈旧记忆,从中获得自我肯定与人生的价值感和满足感,以提高病人的认知能力、自我认知和自尊心,缓解抑郁等负性心理情绪[26]。运动干预通过运动促进机体血液循环,使器官血流量得到改善、血管生成加速、丰富脑微血管网、神经细胞间联系增强,触发大脑区域可塑性；调控生长因子的释放,促进神经细胞增殖；增加海马体积,使机体获得更好的空间记忆能力；还可释放压力,使星形胶质细胞活化受到抑制,降低Aβ水平和炎症发生概率而改善认知功能[27-28]。

4 小结

综上所述,基于Pender健康促进模式已在临床各领域的护理工作中得到广泛应用,并取得良好效果。其行为科学和护理学整合形成的概念性架构,健康促进生活方式取决于认知-知觉因素和修正因素的观点在临床得到学者们的认可,但综述国内外有关基于Pender健康促进模式的研究发现,目前运用该模式针对老年痴呆病人进行的研究鲜有报道。因此,为了让精神科护理人员更便捷地使用该模式进行临床实践工作,有必要进一步研究探索该模式在老年痴呆病人临床护理工作中的应用,帮助病人树立并坚定正确的健康信念,形成健康促进行为,以延缓疾病进展,提高生活质量。