人工肝治疗肝衰竭病人导管相关性血栓的危险因素及预防策略进展

赵宝婕,王 妤,刘 婷

1.暨南大学护理学院,广东510632；2.暨南大学附属第一医院校门诊(暨大社区卫生服务中心)

人工肝支持系统(artificial liver support system,ALSS)简称人工肝,是目前治疗肝衰竭不可或缺的重要手段,通过体外的一个理化或生物装置暂时性替代肝脏功能,清除体内有毒物质,代偿肝脏生理功能,从而使得肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植[1]。建立良好的血管通路是进行人工肝治疗的必要条件[2]。中心静脉导管(central venous catheter,CVC)是人工肝治疗最常使用的血管通路[3],包括股静脉、锁骨下静脉和颈内静脉。多项研究表明[4-5],置入中心静脉导管会导致导管相关性深静脉血栓,是人工肝治疗严重的并发症之一。导管相关性深静脉血栓 (central venous catheter related deep venous thrombosis,CRT)简称导管相关性血栓,是指中心静脉导管置入后,导管所在的或相邻近的深静脉内血栓形成。导管相关性血栓早期症状并不明显,后期可表现为病人置管肢体、颈面肿胀和疼痛,导管被堵塞无法使用[6]。严重者甚至会发生肺栓塞、脑栓塞等,导致病人死亡。肝衰竭病人由于本身存在凝血机制障碍,人工肝治疗时需充分考虑抗凝和出血风险,若处理不当更容易发生导管相关性血栓。肝衰竭病人凝血物质大量消耗,还易引发弥漫性血管内凝血。因此,肝衰竭病人行人工肝治疗期间应更加重视导管相关性血栓的预防[7]。本研究介绍了人工肝治疗肝衰竭病人导管相关性血栓的危险因素及预防策略,旨在为肝衰竭病人人工肝治疗临床实践提供参考。

1 人工肝治疗肝衰竭病人导管相关性血栓的危险因素

血栓形成的病理生理机制为静脉血流动力学的改变、凝血系统的改变及静脉壁损伤。肝衰竭病人3种因素均存在,还有一个独立的危险因素是置入中心静脉导管。此外,其他因素如感染、高龄、肥胖、D-二聚体增高都会促进血栓形成。

1.1 肝衰竭病人静脉血流动力学的特点

血流缓慢会增加激活的血小板数量、延长凝血因子在静脉壁停留的时间。肝衰竭病人因存在乏力的症状,缺少运动,以卧床休息为主。人工肝治疗过程持续时间长,至少4～6 h。在治疗过程中,病人惧怕置管处出血,不敢变换体位,造成血流缓慢。肝衰竭行人工肝治疗病人留置的中心静脉导管在血管中属于异物,血液流动会受到干扰,研究发现导管周围血流量可减少60%[8]。

1.2 肝衰竭病人血液高凝状态

肝衰竭虽可导致肝内凝血因子合成减少和纤溶亢进,但肝衰竭病人常伴有低蛋白血症和腹水增加,这会引起机体循环血量减少,血液高凝。此外,肝衰竭病人病情严重,常合并其他疾病。其中,合并高血压[9]或糖尿病[10]均会使肝衰竭病人的血液黏度达到更高水平。

1.3 人工肝置管静脉血管损伤

人工肝治疗中心静脉置管使血管内皮损伤,内源性凝血系统迅速被启动,血栓形成的风险升高。如果操作者置管评估不充分、操作不熟练、反复穿刺置管则容易破坏血管内膜的完整性,暴露内膜胶原,引起血液凝固。因此,一次穿刺成功非常必要。操作者必须加强培训,置管时应采用实时超声引导技术[11],减少插管次数和插管时间,提高成功率[12]。

1.4 导管材质

导管材质和血液有良好的相容性非常重要。与相容性好的导管比较,相容性差的导管更容易发生导管相关性血栓。因此,在放置导管前必须仔细选择导管材料。理想的材料是生物相容的,在室温下是刚性,使插入更容易；在体温下是柔性的,可避免血管损伤[13]。早期使用聚乙烯和聚丙烯导管,但都是非常坚硬的材料,临床已不再使用。现在使用的新材料是聚氨酯和硅胶[14]。聚氨酯导管表面不够光滑,血小板容易附着在导管表面；硅胶导管生物相容性更好,质地的柔软度要比聚氨酯导管高3倍且表面光滑。Wildgruber等[15]的实验性研究表明,聚氨酯导管的血栓发生率(141/396,35.6%)要明显高于硅胶导管的血栓发生率 (6/302,2.0%)。

1.5 导管静脉比

导管静脉比决定了血液是否会在导管周围停滞。有研究表明,45%的导管静脉比是降低血栓形成风险的最佳临界值,具有高敏感性和特异性,而导管静脉比>45%的病人更有可能(近13倍)发生导管相关性血栓[16-17]。导管管径大容易影响血流速度或损伤血管壁,增加血栓发生风险[18]。另一方面,导管管径越大表面积也越大,沉积在导管表面的纤维蛋白也就越多,并逐渐成为纤维蛋白鞘,最后形成附壁血栓[19-20]。因此,管径小的导管有利于降低导管相关性血栓的发生,插入过程也更顺利。但要注意导管管径过小会影响人工肝治疗过程,成人中心静脉导管至少选择11.5 Fr[21]。临床应根据置管部位选择管径大小合适的导管,满足治疗需要的同时又能减少血栓形成。

1.6 导管置入时间

导管相关性血栓多发生在人工肝术后的2周。导管置入时间越长,血管平滑肌细胞及内皮细胞越有可能会嵌进导管表面或腔内形成血栓[19]。肝衰竭病人行人工肝治疗导管留置时间最短为2周,最长可达数周甚至数月[3]。因此,人工肝治疗疗程结束后应尽早拔管,避免长时间留置导管。对于留置时间超过2周的病人应密切关注,防止发生导管相关性血栓。

1.7 导管置入部位

有研究发现,导管放置部位不一样,病人发生导管相关性血栓的概率也不一样[22-23]。中心静脉导管可选择股静脉、颈内静脉及锁骨下静脉进行穿刺。Ge等[24]的研究发现股静脉置管导管相关性血栓形成的发生率为21%,表现为下肢深静脉血栓,这与下肢活动受限有关；颈内静脉血栓形成发生率为12.8%；锁骨下静脉血栓形成发生率为6.5%。可见血栓的发生与导管放置部位相关。

《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》[25]指出,置管部位优选次序为右颈内静脉、左颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉。但肝衰竭病人由于凝血功能障碍,置管时需充分考虑引发出血并发症的风险。目前,临床上肝衰竭病人人工肝治疗的置管部位尚未有统一定论,取决于操作者的专业知识和技能、并发症的风险以及病人病情的紧急程度等。股静脉通常在紧急情况下使用,因为该位置容易插入且容易压迫止血,风险较低,特别适用于重症监护室(ICU)危重肝衰竭病人的短期导管[24],但长期留置容易发生下肢深静脉血栓；颈内静脉置管成功率高,并发症较少,右侧颈内静脉解剖位置要优于左侧[13],但置管时易损伤颈动脉,且安全固定包扎较困难；锁骨下静脉穿刺有很高的气胸风险及发生异位的风险,对操作者的置管技术要求严格,且压迫止血效果差,出血并发症多。因此,肝衰竭行人工肝治疗病人选择血管通路应综合考虑穿刺血管特点、并发症风险以及病人的治疗周期等。

2 预防策略

2.1 肝衰竭人工肝治疗病人静脉血栓风险评估

准确的深静脉血栓风险评估能够筛查出高风险病人,有利于医护人员及时采取有效的预防。目前,内科病人静脉血栓评估一般多用Padua评分,但其仅有低风险、高风险两个危险级别,精确度欠缺,还有待进一步细分等级。Liu等[26]比较了Caprini风险评估模型(Caprini Risk Assessment Model,Caprini RAM)和Padua评分在内科住院病人中识别静脉血栓的效果,发现Caprini RAM的敏感度、阴性预测值、阳性预测值都更为准确,且评估结果可靠。乔艳等[27]的回顾性研究结果也与其一致,被Caprini RAM评定为极高危人工肝治疗肝衰竭病人,其发病风险是低危病人的8倍。但以上两个评估量表的条目对于肝衰竭人工肝治疗病人静脉血栓的评估缺乏特异性,如人工肝的置管部位和置管时长等也应纳入静脉血栓风险评估的内容,更具针对性的评估工具有待构建。

2.2 正确指导肝衰竭人工肝治疗病人早期肢体运动

下肢小腿肌分布着多个静脉窦,只有当运动对静脉窦产生压迫才能使这些静脉内的血液回流,仰卧休息时易致腿部血液回流不畅。肝衰竭病人本身虚弱乏力,精神萎靡,置管后惧怕导管处出血,更是减少了肢体的活动。黄雪飞[5]研究制定早期肢体运动方案，置管第1天开始增加踝泵运动次数；置管后第2天病人生命体征平稳可协助病人下床活动,循序渐进,直到拔管为止。

2.3 肝衰竭人工肝治疗病人应合理选择物理预防

物理预防对预防血栓形成有积极作用,其作用机理是给病人腿部肌肉或足底施加压力以压迫下肢静脉,从而加快血液回流。深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第3版)[28]推荐3种物理预防措施：梯度压力弹力袜(graduated compression stockings,GCS)、间歇充气加压(intermittent pneumatic compression,IPC)和足底静脉泵(venous foot pumps,VFP)。GCS通过梯级压力促进腿部血液向心脏回流,需要根据病人的大腿和小腿围个体化定制,长度为病人的脚踝到大腿处。IPC除了促进腿部血液向心脏回流之外,还具有纤溶作用,能够激活内源性纤溶系统,以防血液凝聚。VFP穿戴方便,病人更愿意接受。

人工肝治疗肝衰竭病人使用以上物理预防措施前应做好病情评估,对于合并肺水肿或充血性心力衰竭的肝衰竭病人,压迫下肢会加重心脏与肝脏负荷,反而加重病情,不建议使用；对于已经形成血栓的病人,绝对禁止使用物理预防的方法。因此,护理人员应每天测量肝衰竭行人工肝治疗病人双侧大腿围和小腿围,如2次测量值差距>2 cm或下肢疼痛时应及时行下肢深静脉B超检查,以确定有无血栓形成。另外,使用物理预防措施时应注意调整压力,以防止导管穿刺口出血。

2.4 肝衰竭病人人工肝术中合理选择抗凝方案

肝衰竭病人在行人工肝治疗时,为保障体外循环装置不发生管路凝血,会根据病人的凝血功能决定体内抗凝或是体外抗凝。体内抗凝一般使用低分子肝素抑制血小板黏附聚集,但其有诱发病人出血以及血小板减少等不良反应；对于凝血功能已严重受损或禁止使用低分子肝素的肝衰竭病人,局部枸橼酸抗凝是体外抗凝的最佳选择[29]。具体操作方法为在体外循环的引血端泵入枸橼酸钠,降低血钙浓度实现体外抗凝,在回血端泵入葡萄糖酸钙,使血钙浓度升至正常值从而不影响病人体内凝血机制,避免诱发出血的风险。但局部枸橼酸抗凝可能会导致枸橼酸进入体内加重肝脏的代谢负担,因此,术前应评估肝衰竭病人代谢枸橼酸的能力。除了人工肝术中抗凝,专家认为不应该把抗凝剂作为预防导管相关性血栓形成的常规治疗,肝衰竭病人凝血功能障碍,抗凝治疗必须慎重决定[30]。

2.5 肝衰竭病人人工肝治疗后导管封管液的选择

减少导管相关性血栓形成的必要条件之一是正确选择封管液。国内外学者对于导管封管液浓度及用量进行了很多探讨,但针对肝衰竭行人工肝治疗病人的研究不多。马元吉等[31]对41例肝衰竭病人行人工肝治疗后分别采用浓度为6 250 U/mL的肝素盐水及4%枸橼酸钠进行封管,结果显示肝素钠盐水封管组病人(19例79例次)与枸橼酸钠封管组病人(22例80例次)相比,封管后2 h活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)差异有统计学意义,说明肝衰竭病人行人工肝治疗后采用4%枸橼酸钠封管可能会更安全。温晶[32]采用浓度为625 U/mL、剂量为 2.7 mL的肝素对94例肝衰竭病人行人工肝治疗的透析导管封管,结果有2例发生血栓。总之,针对肝衰竭行人工肝治疗病人的导管封管液种类及浓度、用量还存在争议,可增大研究样本,通过多中心随机对照研究确定肝素钠封管液的浓度与用量,为肝衰竭病人行人工肝治疗正确选择封管液提供依据。

2.6 肝衰竭病人人工肝治疗期间导管相关性感染预防

导管相关性感染与导管相关性血栓的形成密不可分。感染会促进机体炎性介质释放,血液黏稠度增加,肝衰竭病人身体免疫力差,且置管处皮肤、黏膜屏障被损害,容易受到病原微生物侵袭。积极预防导管相关性感染对于肝衰竭行人工肝治疗的病人尤为重要,亚太感染控制协会[33]在预防导管相关性感染的指南中强调无菌观念与无菌维护,护理人员给病人进行人工肝治疗必须严格遵从无菌操作,防止交叉感染；保持穿刺口清洁干燥,定期更换敷料。沈梦菲等[34]对7种敷料的Meta分析结果表明碘伏、银离子敷料能够有效预防导管相关性感染。疗程结束尽早拔管,避免长时间留置导管。

3 小结

人工肝治疗发生导管相关性血栓严重影响肝衰竭病人的健康,甚至危及生命。导管相关性血栓是可预防的,积极预防比治疗更为重要。因此,护理人员应掌握肝衰竭行人工肝治疗导管相关性血栓形成的危险因素,落实好预防措施，做好静脉血栓风险评估,正确指导病人早期活动,遵医嘱进行物理预防与术中抗凝治疗,并积极预防感染。此外,肝衰竭人工肝治疗病人静脉血栓的评估工具以及肝素钠封管液的浓度与用量有待进一步研究,为临床实践提供更有力的证据支持。