脊柱椎管内肿瘤外科手术治疗临床研究进展

尹卫军，王振，汪银魁，帕尔哈提·塔力甫，刘大鹏

1 新疆生产建设兵团第三师总医院骨外科，新疆 图木舒克 843900

2 新疆医科大学第五附属医院骨二科，乌鲁木齐 830000

椎管内肿瘤也称为脊髓肿瘤，是对发生在患者脊髓和椎管内与脊髓邻近的神经根、血管、硬脊膜等组织内的原发性肿瘤及转移性肿瘤的统称。结合大部分脊柱椎管内肿瘤的临床研究，发病机制在于压迫脊髓神经根而引发各种神经功能障碍，导致脊髓出现变性和坏死等多种并发症，增加患者病情严重性。随着患病时间的延长，患者会出现神经根损坏和长期受累的症状及体征。目前治疗脊柱椎管内肿瘤的方法为手术治疗，手术可以有效缓解患者症状。通过研究脊柱椎管内肿瘤外科手术治疗临床研究进展，可以帮助临床明确脊柱椎管内肿瘤外科手术的治疗方式，从而为临床研究与进步提供参考。本文就脊柱椎管内肿瘤外科手术治疗临床进展进行综述。

1 脊柱椎管内肿瘤简述

脊柱椎管内肿瘤也称为脊髓肿瘤，在临床中发病率较低，目前临床中并未证明其与年龄、性别等因素有关。脊柱椎管内肿瘤的患者占中枢系统性肿瘤的4%~16%，结合相关研究，临床诊断脊柱椎管内肿瘤可根据患者症状分为原发性肿瘤与继发性肿瘤。大部分脊柱椎管内肿瘤患者都为原发性肿瘤，病因可来自患者的神经根、脊髓、硬脊膜、椎管周围的脂肪和血管等组织。患者患病后神经系统会逐步恶化，导致生活质量降低、神经功能下降，严重情况下会导致患者死亡[1]。椎管内肿瘤发病前期并无特殊症状，但是随着时间推移，患者可能会出现神经根性疼痛、疼痛表达差等症状，且伴随运动、感觉、胃肠、膀胱等功能障碍。脊柱椎管内肿瘤发病初期，大部分患者在临床中表现为各项功能障碍，经过放射性检查后即可确诊。随着时间推移，患者的症状会有所加重，并表现出与脊椎相关的复杂性疾病，例如髓外病变、椎间盘疾病以及脊椎发炎等。所以如果患者早期表现出神经根性疼痛及感觉障碍等症状后，医师一般会根据患者真实情况初步诊断，随后进一步开展放射学检查。

在诊断椎管内肿瘤时，还可通过MRI等方法开展检查，以此作为术前评估、治疗方案制订及诊断病灶的重要参考。但是脊柱椎管内肿瘤诊断后，因大部分属于良性肿瘤或低度恶性，药物难以达到理想的治疗效果，所以针对椎管内肿瘤治疗，大部分医师都建议患者采用手术治疗，以此改善患者神经功能，提升预后效果。随着医疗研究不断进步，目前神经生理监护、显微镜手术等先进的手术治疗方法也逐渐频繁应用于临床治疗中，且预后效果良好。但是因为椎管内肿瘤属于较为复杂的疾病，该类疾病属于神经外科和脊柱外科的交叉部分，因患者症状及病灶不同，治疗重点也不同。想要全面明确脊柱椎管内肿瘤外科治疗进展，需要充分研究当前外科手术方式，才能为临床手术研究提供参考。

2 脊柱椎管内肿瘤外科治疗进展

2.1 后路全椎板切除手术

后路全椎板切除手术包含单纯性后路全椎板切除手术、后路全椎板切除联合椎弓根螺钉固定手术，以及后路全椎板切除联合椎弓根螺钉、人工椎板手术。

2.1.1 单纯性后路全椎板切除手术 该手术方式是治疗脊柱椎管内肿瘤中较为传统的手术方法，也是最有效的基础类手术方法。在手术前进行麻醉操作后，患者取俯卧位，确定病灶的位置，然后在患者的病变部位后正中位置切口，充分暴露患者节段棘突部位，同时适当暴露椎板、椎间韧带、椎管等部位，为手术创造视野条件。通过医师解剖观察后全面完整地切除肿瘤，并逐步缝合硬膜囊和外层。该手术方式既有优点，也有缺点。优点在于可以充分暴露手术视野，手术操作方式简便，且手术时间较短等，适用于多节段的椎管内肿瘤。部分学者在进行研究期间，针对椎管内肿瘤患者采用单纯性后路全椎板切除手术全面切除病灶，在术后3个月进行随访，大部分患者恢复情况较为良好，行全切手术的患者手术效果显著，患者预后及病情缓解情况良好，可见该方式具有良好的效果[2]。但是，采用该手术方式在达到一定疗效的同时，存在一定的并发症，例如滑脱、脊柱失稳、硬膜囊及神经粘连等，所以还需要根据具体情况选择手术方式。

2.1.2 后路全椎板切除联合椎弓根螺钉固定手术该手术方式主要是以单纯性后路全椎板切除术作为基础进行改进，主要的手术方法是将患者的棘突、椎板及韧带充分暴露后，在患者占位节段的两侧椎弓根置入椎弓根螺钉内固定，随后暴露出患者棘突、椎板及韧带等部位椎管，行肿瘤切除手术。该手术方式也具有一定的优点和缺点。优点主要是临床操作简便、手术视野充足，在稳定性与风险性方面尚可，应用该手术方式可以有效缓解脊柱失稳，利用椎弓根螺钉可以提升脊柱节段的稳定性。虽然如此，采用这一手术方法依旧难以解决骨性结构丢失等问题，主要因素在于硬囊膜和神经会被软组织所覆盖粘连，所以发生继发性神经压迫症状的风险较高。并且，因为椎弓根螺钉系统固定，所以患者无法随意活动，也就丧失了生活自理能力。采用该手术方式相较于单纯性后路全椎板切除术，医疗成本较高，手术时间较长，所以治疗中还需要结合实际情况进行选择。

2.1.3 后路全椎板切除联合椎弓根螺钉、人工椎板手术 该手术方式也是在后路全椎板切除、椎弓根螺钉固定以及肿瘤摘除术的基础上进行了改良，手术通过使用人工椎板将患者脊柱后的缺损覆盖，然后隔离膜囊以及神经根与后方肌肉等软组织，恢复患者椎管容积，减少硬膜及神经受压情况。人工锥板具有极强的生物活性以及生物相容性等特点，在植入后可以和患者的自体骨融合。并且因为人工椎板具有较强的韧性和强度，所以和自体骨融合后，也能为脊柱提供充分的支撑，从而保证棘突高度。部分研究者对16例患者进行了研究，针对所有脊柱椎管内肿瘤患者采用该手术方法，在全部治疗后可以有效缓解患者的症状，并且没有发生脊柱失稳的问题[3]。可见，采用这一手术方式，有效解决了脊柱失稳、医源性椎管狭窄以及硬膜和神经粘连等问题。同时，采用该手术方式，还能有效降低并发症发生率，保证手术视野充分，所以临床适用的病症较多。但是采用该手术方式也有一定缺点，主要因素在于使用人工椎板后，可能出现植入物的排斥反应，所以想要合理采用该手术方式，还要在临床中不断研究，并且不能忽视固定节段的生理活动情况，而且该手术方法的医疗成本较高，所以临床中还需要不断研究。

2.2 后路半椎板切除术

该手术方法是以全椎板切除作为基础，通过临床不断研究而来。手术方式主要是通过切除肿瘤的偏侧半椎板、棘突根部，以及关节的三分之一后，充分暴露约五分之四的侧硬膜横径，随后切除病灶进行治疗。研究人员对椎管内肿瘤患者实施该手术方式，选择60例手术患者，进行肿瘤全切除，并分别在手术后半年和4年进行回访，发现患者不仅改善了临床症状，且复发率较低，60例患者无一例肿瘤复发，甚至有效缓解了患者神经压迫等症状，所有患者4年内均未出现脊柱畸形[4]。采用该手术方式具有手术时间短、手术出血量少、恢复时间快等优点，通过较小的创口就可以完成手术，且不影响或极小程度影响患者脊柱的稳定性。但是，该手术方式属于尚在研究中的手术方式，在操作和治疗技术方面还有待成熟，且对于患者有适应证要求，临床中多应用于肿瘤体积小且边界清楚的患者，位置也较为局限，大部分情况下都在患者脊髓的背、外侧开展手术，所以应用该手术方式还需要不断考察患者的具体情况。

2.3 后路脊柱解剖重建术

该手术方式主要以椎管扩大成形术为基础进行改良，手术一般在脊椎的后正中部位进行切口，将病变节段部位的韧带、椎板和棘突充分暴露出来，结合患者肿瘤位置将上下两端的棘上、棘间韧带切开，在小关节的突内缘椎板利用磨钻开孔，使用铣刀纵向铣开椎板，并在对侧再次进行同样的操作，把椎板、韧带、棘突中的复合体取下，切除椎管内的肿瘤后将复合体回植，随后结合椎板形态修剪塑形钛板，采用钛钉将回植物固定，促进患者脊柱后部的结构重建[5]。采用该手术方式可以有效治疗患者因脊柱椎管内肿瘤导致的韧带、肌肉神经反馈系统等受到破坏而导致的脊柱不稳问题，该手术的优势在于借助对脊柱后的部分结构重建，充分保证后方结构的稳定性，从而提高脊柱稳定性。采用该手术方式，可以保留韧带，对预防手术后硬膜、神经粘连等并发症有良好的效果。但是，这一手术方式主要是将脊柱后方椎板与脊柱稳定性相互关联，在未来是否会出现脊柱失稳的问题还需要不断研究。部分学者对三十余例患者行显微镜下椎板棘突复合体回植以及椎弓根钉固定术，进行2年随访发现患者的临床症状得到有效缓解，且未复发[6]。通过手术治疗虽然有效增强了患者脊柱的稳定性，但也存在相应问题，如节段生理活动性降低、材料费用和手术成本增加等，所以想要采用该手术方式治疗疾病，还需要综合考量及研究，才能有效缓解患者的症状。

2.4 前外侧入路肿瘤摘除术

采用这一手术方式治疗，需要结合患者的具体情况，一般适用于颈段脊髓腹侧生长的肿瘤，治疗后可以获得良好的预后，不仅能避免出现脊髓损伤，还能减少骨质的破坏。但有研究发现，采取前方入路的效果不佳，手术操作会出现严重空间不足等问题，难以充分创造手术条件[7]。但是如果为了获得较大的界面而贸然扩大空间，可能提高椎旁静脉出血的发生率，不仅阻挡视线，还可能增加患者风险。

3 不同部位椎管内肿瘤的治疗

3.1 颈椎管内肿瘤的手术治疗

该手术操作较为繁琐，因为颈椎的解剖关系较为复杂，并且颈椎管内肿瘤一般位于高节段的脊髓，容易导致患者出现四肢运动障碍、呼吸功能丧失等并发症，所以该治疗方法对医师的挑战性较大。临床治疗中，想要保证治疗效果，需要全面结合肿瘤的位置及大小等参数，科学选择手术治疗方式，尽可能完整切除肿瘤，避免出现损伤颈椎神经及血管，从而保证治疗效果。颈椎管内肿瘤手术治疗的入路较多，且不同手术的优缺点并不相同[8]。在治疗颈椎管内肿瘤时，临床治疗主要采用经后正中入路、口咽入路、前外侧入路、远外侧入路等手术入路，与脊柱椎管内肿瘤的治疗相同，需要根据患者的具体情况来选择采用哪种治疗方案，从而保证治疗效果。

3.1.1 后正中入路 该手术入路方式是最常用的方式，通过后正中全椎板切除、半椎板切除、一级椎板复位等，常用到全椎板手术切除方式，具有操作较为简单且暴露范围广泛等优势，但是该手术方式对脊柱的后柱结构破坏性较强，容易影响患者的脊柱稳定性，降低患者的生活质量。学者通过研究半椎板切除术与全椎板切除术的治疗效果发现，半椎板切除术有利于患者脊柱的稳定性。随着医疗进展，当前已经能采用磨钻或咬骨钳去除骨质而产生小切口，并在切口中进行手术操作[9]。因为颈椎椎板较为特殊，椎板的面积较小、相邻间隙宽，所以采用开窗操作是最为便捷的方式。该手术方式主要适用直径＜2 cm的肿瘤，虽然具有创伤小、恢复快、风险低等优势，但还是要根据具体情况选择手术方式。

3.1.2 口咽入路 该入路方式可以直接从最短的距离到达颅颈交接处，或直达腹侧的病变区域，并在手术中打开咽后壁，减少对血管、神经的损伤。但是因为手术视野较深，且患者口腔张开度有限，所以操作难度较大[10]。随着医疗进展，神经内镜技术已经逐渐成熟，很多外科医师已经开始通过采用该入路方法切除颅底和高位颈部的腹侧病变[11]。但是该入路有一定的并发症，如脑脊液漏、颅内感染等，虽然使用了抗生素，但依旧存在感染风险，所以该入路还需要不断研究，合理控制损伤周围血管和神经风险，需要全面掌握手术知识并具备较高的颌面颈部位解剖专业技术的医疗人员，才能保证治疗效果。

3.1.3 前外侧入路 该入路是从20世纪50年代研发出的手术方式，可以有效解决颈椎类疾病，拥有良好的治疗效果。随后经过不断的临床实践，在临床中得以广泛应用。该手术方式主要是通过经颈前胸锁乳突肌前缘入路及经颈前胸锁乳突肌后缘入路等多种入路方式，在患者颈前正中线向外达胸锁乳突肌外侧缘，将皮肤和皮下组织切开，然后沿着颈部的阔肌分离到两侧，将胸锁乳突肌和气管间隙充分暴露，然后沿胸锁乳突肌以及颈动脉鞘内侧进行钝性分离，结合患者的肿瘤情况，切断颈部的肌肉组织，暴露椎体组织[12]。该方法目前在国内外已有较多成功案例，但是对手术医师的解剖学知识要求较高，且对脊柱的影响较大，所以还需要不断研究。

3.1.4 远外侧入路 该入路主要是以枕下入路为基础进行延伸，目的在于暴露颅颈交界区腹侧面，从而在冠状面上观察肿瘤的情况。入路一般选择在患者的颈椎1~2节段，手术的损伤率较低，不用刻意分离椎动脉，并且可以减少出现痉挛等并发症。但是在采用此入路进行肿瘤切除过程中，不能一味地以切除肿瘤为目标，要从综合的角度出发思考，制订有效的手术方法[13]。

3.2 胸椎管内肿瘤的手术治疗

3.2.1 后外侧入路 这一入路方式主要是以解决胸髓腹侧的病变暴露问题而进行的手术入路。但是采用该入路存在一定的难点，主要是因为无法全面暴露脊髓的腹侧部位，技术难点在于脊髓后的横向肌肉组织及骨性结构等重要组织遮挡视野，手术的操作范围有一定限制，增加了完全切除肿瘤的难度[14]。该入路治疗胸椎管内肿瘤，可以有效保证椎管的固定及减压效果，但是视野暴露不足属于该类入路的长期性问题，还需要加强研究[15]。

3.2.2 前侧方入路 该入路方式可以有效分离或者牵拉纵隔和血管，通过加大视野暴露范围，来保证减压或肿瘤切除。前侧方入路可以结合肿瘤的具体位置，切开锁骨及胸骨上端，增加胸椎的暴露范围。但是该技术也有一定的适用范围，例如适用于暴露T1~4节段，而无法达到其他区域的节段[16]。采用该入路方式，需要在医师的协助下进行开胸，保证胸髓前侧的病变部位视野清晰。但是经过胸膜外入路，虽然具有暴露充分且不用放置胸腔闭式引流管的特点，但是同时也暴露了视野局限的问题，所以如果进行多节段肿瘤，就无法全面实现肿瘤的切除[17]。在腔镜技术不断成熟的背景下，进行胸腔镜治疗的同时，应当注意重建胸椎、减压胸髓等措施，从而保证手术效果。

3.2.3 侧前方入路 侧前方入路在临床中经常用于治疗胸腰椎间盘突出，随着医疗不断研究，也应用于胸椎管腹外侧肿瘤以及哑铃型肿瘤治疗中。治疗过程中一般会造“L”型切口，沿着患者的背部肌肉进行间隙分离，从而暴露患者该阶段的锥间孔，通过椎间孔去除部分结构，打开胸椎组织，以此达到手术效果[18]。该方法具有充分的手术视野，并不需要进行脊髓牵拉来暴露肿瘤位置，手术创伤面积小，恢复快。但是该操作方式有损伤胸膜的可能性，所以对医疗人员的技术水平要求较高，手术后要做好胸膜的缝合工作。这种方式在临床中应用效果较好，目前已经在临床中广泛应用[19]。

3.3 腰椎管内肿瘤的手术治疗

3.3.1 前入路该入路方式主要包含了经腹腔入路以及经腹膜外入路这两种方式。其中，经腹腔入路的方式直通腹腔，因为腹内包含了许多脏器，条件较为复杂，所以患者容易出现肠梗阻、切口疝等术后并发症[20]。研究人员通过采用腹膜外入路等方法，可以有效暴露腹膜外界的间隙口，将输尿管及腹膜拉开，从而在椎间盘空间插入牵开器[21]。采用此手术方式可以有效保证腰椎的后方结构，但是却存在一定的血管损伤率，如果能够与腹腔镜结合，将会降低血管损伤的发生率。

3.3.2 后入路 该方法较为传统，从患者的腰椎后方进入，将肌肉与韧带切断，然后暴露椎板，采用咬骨钳去除部分椎板结构，暴露出椎管，然后切除肿瘤[22]。切除后，需要采用椎板复位或内固定的方式，保持腰椎的稳定性。结合临床研究进展，采用该方法具有充分的视野，且中国目前该技术水平较高，不过因为对脊柱的稳定性影响较大，还需要加强研究，以保证韧带和肌肉的完整性，减少手术创伤，提升手术恢复效果[23]。

4 小结与展望

综上所述，脊柱椎管内肿瘤是临床中常见的外科疾病，患病后会导致患者神经功能恶化，且会出现较为复杂的并发症，所以一般情况下，诊断后建议进行手术治疗。目前手术治疗的方式主要有后路全椎板切除手术、后路全椎板切除联合椎弓根螺钉固定手术以及后路全椎板切除联合椎弓根螺钉、人工椎板手术等手术方式，不同的手术方式针对不同的症状。随着医疗水平不断提升，不同部位椎管内肿瘤的治疗也可以应用脊柱椎管内肿瘤外科手术方式，但是因为目前治疗脊柱椎管内肿瘤外科手术正处于发展阶段，所以还需要全面加强研究，不断结合具体情况调整手术方法，为患者提供更加安全、稳定的治疗服务。[1]段云,杨雯,杨颖卓,等.SPECT/CT定量分析对肿瘤患者脊柱颈胸段骨病变的诊断价值[J].颈腰痛杂志,2022,43(1):21-25;32.[2]俞顺,苏家威,林敏贵,等.T1-mapping技术对肿瘤坏死因子-α拮抗剂治疗中轴型脊柱关节病疗效监测的初步研究[J].磁共振成像,2022,13(1):21-25;36.[3]张超,周迎锋,路坦,等.SPECT/CT与MRI鉴别脊柱结核与脊柱肿瘤的价值观察[J].中国CT和MRI杂志,2022,20(1):176-178.[4]王淑华,石春静.巨大骶骨肿瘤切除合并脊柱骨盆重建术患者临床护理配合[J].齐鲁护理杂志,2021,27(24):180-182.[5]李君,刘旭红,王工,等.手臂位置对射波刀放射治疗脊柱肿瘤患者的剂量学影响[J].北京大学学报(医学版),2022,54(1):182-186.[6]张丹,汶亚妮.加速康复外科理念对脊髓肿瘤脊柱手术围术期的效果观察[J].中国肿瘤临床与康复,2021,28(10):1252-1254.