脊髓肿瘤外科手术相关临床研究进展

2022-11-18赵杨杨光苏瑾田露王平

癌症进展 2022年16期

赵杨，杨光，苏瑾，田露，王平

天津中医药大学第一附属医院骨科，天津 300381

多数原发性椎管内肿瘤为良性，常见的原发性椎管内肿瘤包括神经鞘瘤、脊膜瘤、室管膜瘤、星形细胞瘤、脂肪瘤、血管瘤等。MRI、正电子发射计算机断层显像（position emission tomography，PET）、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等为脊髓肿瘤的诊断提供了影像学依据[1-2]。多数原发性椎管内肿瘤经手术切除能获得较好的治疗效果[3]。椎管内脊髓肿瘤全切术中如何保护神经功能、减少神经创伤，是外科手术医师重点关注的内容。基于已有针对脊髓肿瘤术前诊断、肿瘤评估及手术选择等方面的文献报道，本文就脊髓肿瘤外科手术治疗的相关临床研究进展进行综述，着重于具有手术难度的髓内肿瘤、颈髓肿瘤，旨在为临床外科提供系统性的循证医学证据。

1 脊髓肿瘤的术前诊断与评估

对于脊髓肿瘤的术前诊断、定位十分重要。MRI联合三维成像等新的、先进的影像学技术手段，可在术前对脊髓肿瘤进行正确定位，评估肿瘤大小、生长方向、血液供应及其与周围结构的解剖关系。术前MRI图像中脊髓内室管膜瘤表现为长T1和稍长T2信号；髓内星形细胞瘤显示不均匀强化的T1等信号和T2长信号，脊髓局限性变粗，瘤体轮廓不清，但瘤体和囊腔易于区别；髓内血管母细胞瘤呈均一增强强化，具有较高的诊断特异度；术前超声图像显示髓内海绵状血管瘤表现为强回声团。上述这些影像学特征有利于帮助定位脊髓后外侧不易暴露的肿瘤，便于术中切除时较少切开椎板而使其保留更为完整。总之，影像学技术方法提供的术前诊断及对肿瘤的评估，可为临床制订适宜的手术方案、预测手术全切的可行性提供依据。

2 治疗脊髓肿瘤的不同外科手术术式

原发性椎管内肿瘤依据肿瘤部位，硬膜外肿瘤（占13%）手术全切率可达93%，髓外硬膜下肿瘤（占72%）手术全切率可达95%，髓内肿瘤（占14%）手术全切率可达63%，表明髓内肿瘤行外科手术获得全切除的难度较大[4]。术中保护神经功能可减少手术创伤、降低手术本身对脊柱结构的破坏。在显微外科切除椎管内肿瘤手术中，双下肢运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）、双下肢体感诱发电位（sensory evoked potential，SEP）、球海绵体括约肌反射（bulbocavernous sphincter reflex，BCR）、肌电图等多模式电生理监测技术的应用对保护神经及术后运动、感觉等功能恢复均有重要临床意义[5]。

大部分脊髓背侧、背外侧的椎管内肿瘤，可通过后路脊髓翻转显露，达到分块或整块切除的效果。不过，对椎管内脊髓腹侧肿瘤的手术切除，目前尚存在手术入路选择、病灶显露及切除相对困难等技术难点。近年来，随着MRI、PET、DSA等影像学技术的飞速发展，显微外科手术逐渐成为临床治疗脊髓肿瘤的先进术式。

3 髓内肿瘤的外科手术

3.1 术前评估

髓内肿瘤分别占椎管内肿瘤及中枢神经系统（central nervous system，CNS）肿瘤的15%~20%和2%~4%[6]。脊髓髓内肿瘤占儿童椎管内肿瘤的36%，多为分化较好的星形细胞瘤，而室管膜瘤在成年患者中较常见。20世纪60年代以后，随着显微手术开展及超声吸引器的使用，髓内肿瘤切除术的效果良好，手术成为髓内肿瘤的首选治疗方式[7]。术前评估神经功能和选择手术时机对髓内肿瘤患者的预后十分重要。术前神经功能越好，髓内肿瘤患者术后恢复神经功能越佳。目前，临床采用Mccorick等[8]制订的标准对髓内肿瘤的脊髓功能进行评估，采用Constantini等[9]标准对3岁以下髓内肿瘤患儿进行评估。但目前临床对髓内肿瘤手术时机的选择尚存在争议。既往，基于术后可能会出现新的神经功能障碍等并发症，部分学者考虑医患双方等综合性因素，推荐中度（Ⅱ~Ⅲ级）髓内肿瘤患者神经功能障碍时进行手术。近年来，随着MRI、功能PET、DSA等神经影像学技术的不断发展，显微手术设备也不断更新换代与技术改进，使其在微创、可视条件下进行髓内肿瘤切除术中逐渐具有可行性，并应用于临床。目前，显微外科手术对脊髓的损伤越来越小[10]，显微手术超声吸引器的使用提高了髓内肿瘤的外科切除效果。因此，目前多主张应尽早手术治疗髓内肿瘤。

3.2 不同类型髓内肿瘤的外科手术

室管膜瘤源于中央管室管膜瘤细胞，其向外膨胀性生长，与周围脊髓组织的分界明显；室管膜瘤血供不丰富，上下极有瘤囊存在，故室管膜瘤病灶在显微外科镜下易于区别、分离及切除。外科手术宜从近脊髓侧的退变神经组织开始分离，将两端囊变、肿瘤周围黄色、质软无生机的组织（可能有肿瘤细胞浸润）一并清除，而不是只做瘤内切除，大多数室管膜瘤可安全有效地进行全切手术[11]。恶性程度高的患者全切术后需行辅助放疗和（或）化疗，并定期MRI随访[12]。Lonjon等[13]认为，儿童室管膜瘤适于全切，全切术后5~10年总生存率可达90%。Kothbauer[14]认为，室管膜瘤临床表现与病理类型无关，但只要室管膜瘤患者表现出明显症状，应当尽早手术治疗。

髓内星形细胞瘤浸润生长于神经细胞间，其周围组织的软化及水肿程度较轻，在显微镜下其边界难以鉴别。低度恶性髓内星形细胞瘤的血供不丰富，易于外科手术切除。分化较好的星形细胞瘤，切除术后患者的平均生存期可达184个月[15]。因此，星形细胞瘤患者只要术前神经功能评估尚可，应尽早行手术切除，以期获得更好的长期预后（生存期超过6个月）。儿童星形细胞瘤的预后取决于其术前神经功能的评估情况，＜3岁星形细胞瘤患儿行手术切除是安全可靠的。Morota等[16]主张Ⅰ~Ⅲ级儿童（＜3岁）星形细胞瘤应早诊断、早期手术切除。Nadkarni和Rekate[17]证实幼儿（4个月）星形细胞瘤可在术中先做肿瘤囊内切除，待脊髓张力下降后在肿瘤上下极分离肿瘤界区，酌情切除肿瘤，不可勉强全切（以避免造成严重的神经功能损伤）。临床认为，对髓内星形细胞瘤患儿进行手术可明确诊断，并尽可能在不损伤脊髓的同时切除肿瘤病灶。Houten和Cooper[18]研究认为，椎板成形术入路手术更适合儿童。

脊髓内血管母细胞瘤为血管源性细胞瘤，其与正常脊髓组织的边界清楚，可经外科手术整块切除病灶。脊髓内血管母细胞瘤手术切除时需沿正常界面分离、逐个切断供应动脉及最粗大静脉，以避免伤及血管，造成肿瘤弥漫性出血。对于囊性血管母细胞瘤，不必分离切除囊腔，只需切开菲薄囊壁、进入囊腔来探明肿瘤附壁情况。对于实体空洞性血管母细胞瘤，需在肿瘤非优势侧进行引流、游离肿瘤，电凝、皱缩其肿瘤包膜。血管母细胞瘤全切手术能为患者带来长期良好的预后[19]，因此，血管母细胞瘤只要出现症状，应及早手术，患者可获得较低病死率和致残率。

手术仍是海绵状血管瘤不可替代的治疗方法，全切手术是治疗海绵状血管瘤最有效的方法[20]。外科手术治疗的目的是清除海绵状血管瘤的血肿并彻底清除周围异常血管病灶（以避免术后复发出血）。术中宜同时切除草绿或黄绿色胶质增生带，电凝、皱缩肿瘤包膜以顺利剥离肿瘤，但因其胶质增生与正常脊髓组织界限不清，故不可强行进行肿瘤分离。临床主张应早期手术治疗海绵状血管瘤，术后患者可获得良好的预后。Cristante和Herrmann[21]对12例海绵状血管瘤术后患者随访5~102个月，均无复发。

髓内神经鞘瘤是良性肿瘤，其包膜完整，与正常脊髓的边界清楚，应早行手术治疗，且髓内神经鞘瘤易于成功全切[22]。

髓内脂肪瘤的质地坚韧，其肿瘤壁与脊髓组织紧密粘合，传统外科解剖刀难以分离脊髓组织，无法全切囊肿壁，故髓内脂肪瘤适宜采用激光刀治疗[23]。激光刀先用小功率激光聚集、照射切割瘤块，再用较大的功率进行激光离焦、照射，以汽化脊髓表面肿瘤，从肿瘤最表浅处切开其软脊膜及包膜，即可顺利吸出肿瘤内容物。对于长至软脊膜的巨大囊肿，可在手术时切开囊肿腹侧包膜，使囊腔与蛛网膜下腔相通以防止术后复发。

3.3 对髓内肿瘤外科手术治疗的总结

病理类型是脊髓髓内肿瘤患者预后的主要影响因素[24]。不同病理类型脊髓髓内肿瘤患者的手术方法不同。神经外科手术切除髓内肿瘤时，如何准确判断脊髓肿瘤与正常组织的边界十分重要[25]。近年来，近红外荧光造影技术被用于神经外科手术中，其造影剂为荧光素钠（sodium fluorescein，SF）、5-氨基乙酰丙酸（5-aminolevulinic acid，5-ALA）。近红外荧光造影技术在脊髓肿瘤外科手术中的使用，为临床医师提供了安全有效的判断脊髓肿瘤边界的新方法。此外，髓内肿瘤全切可能对脊髓造成一过性或永久性损害。术中监测脊髓功能必不可少，可采用埋入硬膜外腔记录肢体末梢肌肉电位的电极反映神经肌肉接头上各传导束的整合功能。运动诱发电位（motor-evoked potential，MEP）监测可直接反映脊髓功能，目前应用较多[26]。

4 颈髓肿瘤的外科手术

颈髓肿瘤会影响患者的呼吸功能，也会导致患者出现感觉、运动、植物神经功能障碍。颈髓或累及颈髓的肿瘤，约占脊髓肿瘤的8%[27]。目前颈髓手术治疗颈髓肿瘤仍存在很大争议。徐启武等[28]认为，与其他部位的脊髓肿瘤相比，颈髓肿瘤经手术治疗效果更明显，但术者需具备娴熟的外科操作技术和经验，且患者术前神经功能稳定有利于手术的完成及预后改善。但颈髓肿瘤全切术可能引发呼吸困难、四肢瘫痪等严重并发症，因此，目前显微外科全切手术治疗颈髓肿瘤是首选的手术方案[29]。切除侵犯延髓的颈髓肿瘤前，应先切除颈髓肿瘤，必要时切开小脑下蚓部，沿正常肿瘤界面向头端分离、切开延髓后正中沟，再显露并切除延髓肿瘤。颈髓肿瘤手术中必需严密监测患者的呼吸及循环情况，判断肿瘤是否全切可依据如下征象[30-32]：膨隆的脊髓下陷、肿瘤头尾端脊髓恢复搏动、脑脊液交通恢复、瘤床表面光滑。

5 椎管内肿瘤的外科手术

椎管内肿瘤患者行椎板成形术手术治疗后，其脊柱解剖结构的恢复更好。一项纳入14项国内治疗椎管内肿瘤病例对照试验的Meta分析中，椎管内肿瘤患者分别采用了椎板成形术、椎板切除术治疗，结果显示，椎板成形术患者术后的有效恢复率明显高于椎板切除术患者，且术中出血量更少、术后并发症发生率（脊柱畸形、脊柱不稳、脑脊液漏）更低；且成年椎板成形术患者术后脊柱畸形发生率低于行椎板切除术患者[33]。表明椎板成形术对椎管内肿瘤更具有优势。王晓东等[34]在腰椎椎管内肿瘤术中采用旁正中椎板切开复位手术，结果显示，该手术对患者脊柱后方张力带的损伤小，有利于术后脊柱保持稳定。杨孝军等[35]对胸椎管内肿瘤患者施行保留关节突椎板的切除手术，患者均经椎管后壁行保留关节突2/3以上的椎板切除术，进行肿瘤摘除。术后对患者持续随访12~48个月，椎板切除术可有效摘除胸椎管内肿瘤，且能很好地保持脊柱的稳定性。李玉伟等[36]在腰椎管内良性肿瘤治疗中采用保留棘上韧带连续性的椎板回植技术，结果显示，该术式有利于术后腰椎管正常解剖结构的恢复，术后无骨量丢失，且术后患者的腰椎曲度维持良好。徐杰等[37]采用keyhole手术切除胸椎管内脊膜瘤，结果显示，显微镜下微创keyhole手术可以完全切除胸椎管内脊膜瘤，术后脊柱稳定性良好。荆林凯等[38]研究中，21例脊髓脊柱肿瘤患者在切除手术中应用O型臂导航辅助置钉技术，8例患者术中采用徒手置钉技术，结果显示，O型臂导航辅助置钉技术可以缩短手术时间，提高术中置钉准确度。表明脊髓脊柱肿瘤术中采用新型技术（O型臂导航系统）有利于获得更好的手术效果及预后（脊柱稳定性的重建）。肖群根等[39]使用超声辅助技术有助于实时、准确地判断术中髓内室管膜瘤、星形细胞瘤等肿瘤的切除程度。道锁孔技术手术切除2个节段以下的脊髓腹侧肿瘤（McCormick分级为Ⅰ级）可获得100%全切率[22]。表明微外科手术切除脊髓腹侧髓外肿瘤时，合理利用微通道锁孔等生理监测辅助技术是手术安全可靠的保证。