直肠造口患者应用耐受评估指导营养管理的价值研究

邵 妍 王 丽 高 华 赵元元 王婷婷

新疆医科大学第一附属医院胃肠（肿瘤）外科，新疆乌鲁木齐 830054

直肠造口的建立，可促使肠道内容物排出，避免损伤肠道吻合口，降低肠梗阻的发生[1]。虽然造口维持机体的正常排泄功能，但术后患者缺乏科学、有效的营养指导，加上疾病自身消耗、手术创伤，降低机体对外界病原菌免疫能力，导致机体营养不良的发生，降低胃肠道功能，增加造口并发症的发生风险[2]。因此，有效营养管理对直肠造口完整状态，维持机体正常功能，提高生活能力具有重要价值[3-4]。耐受评估指导营养管理为近年来在临床应用较广泛的营养干预措施，通过评估营养干预的耐受程度，及时明确机体营养干预的耐受状态，保证充分营养摄入的同时，改善机体状态，促进器官、组织功能的恢复。本次研究将耐受评估指导营养管理应用在直肠造口患者中，分析取得干预效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

根据随机抽样方法，抽取2019 年12 月至2020 年12 月在新疆医科大学第一附属医院实施直肠造口患者200 例为研究对象，利用随机数字表法将其分为试验组（100 例）和对照组（100 例）。本研究经医院伦理委员会批准（Y-005-03）。纳入标准：①经电子肠镜、粪便隐血试验及病理活检等检查符合《中国结直肠癌诊疗规范（2020 年版）》[5]相关直肠癌诊断标准；②预测生存期限＞1 年，接受直肠造口术治疗；③改良Dukes分期在C 期以上；④患者和家属签订知情同意书。排除标准：①在入院治疗前已经禁食或进行胃肠减压；②美国麻醉医师协会（American Anesthesiologists Association，ASA）分级≥Ⅳ级；③术中转开腹，并实施造瘘术；④CT 检查癌症发生远处转移；⑤术前未进行放化疗治疗。两组性别、年龄、癌症类型、癌症位置、NRS2002 营养风险（Nutrition risk screening，NRS2002）基本信息资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组基本信息资料

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 对照组实施常规营养护理干预。术后评估患者病情状态，留置鼻胃管，遵医嘱在术后8～12 h即可准备实施肠内营养，首先选取200 ml 0.9%的氯化钠溶液，以35 滴/min 的速度自鼻胃管输注，评估患者有无不适，若一直处于正常状态，24 h 后选取500 ml 短肽营养液经营养泵输注，控制滴速在40 滴/min。

1.2.2 试验组 试验组在实施上述营养干预措施的同时联合应用耐受评估指导营养管理。具体耐受评估见表2。营养管理实施。腹内压Ⅰ级：保持营养液的输注速度，每隔6 h 评估一次；腹内压Ⅱ级：调整营养液的输注速度，使其降低至正常速度的50%；协助患者检查腹部平片，排除肠梗阻病理改变，每隔6 h 评估一次，并遵医嘱应用促胃肠动力药物；腹内压Ⅲ级：遵医嘱停止肠内营养的摄入，腹部平片确定有无肠梗阻的发生，经实验室相关指标结果，重新计算患者每日需要摄入的热量。腹泻Ⅰ级：保持肠内营养液原速度输注，每隔12 h 评估一次；腹泻Ⅱ级：仍保持原速度输注营养液，每隔6 h 评估一次；腹泻Ⅲ级：对营养液输注速度进行调整，使其降低原速度50%，遵医嘱选取止泻药物经鼻胃管注入；腹泻Ⅳ级：暂停输注营养液，遵医嘱应用药物进行治疗，更换符合患者病情状态的营养制剂，每隔6 h 评估一次。误吸Ⅰ级：抬高床头，使其保持在30°～45°，利用专用泵持续泵入营养液；维持气囊压力在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），对口腔情况进行定时评估，并进行定期吸痰、翻身及叩背；误吸Ⅱ级：遵医嘱暂停营养液的输注，协助医师进行支气管肺泡灌洗，对鼻胃管是否处于正确位置进行检查，遵医嘱应用胃肠动力药物，每隔6 h 评估一次。呕吐Ⅰ级：检查鼻胃管是否在正常位置，保持营养液原速度输注；呕吐Ⅱ级：同时检查鼻胃管是否在正常位置，减慢营养液的输注速度，每隔12 h 复查评估一次；呕吐Ⅲ级：暂停营养液输注，遵医嘱选取胃肠动力药物应用，更换喂养方式，实施幽门后喂养，每隔6 h 评估一次。胃残余量Ⅰ级：调整营养液输注速度，使其维持10 ml/h，每隔12 h 进行一次复查；胃残余量Ⅱ级：抬高患者床头，使其保持半卧位，降低营养液输注速度，使其维持在原速度的50%，每隔12 h 进行一次评估；胃残余量Ⅲ级：暂停营养液的摄入，遵医嘱同时应用促动力药物和缓泻药物，更换喂养方式，实施幽门后喂养，每隔6 h 评估一次。

表2 耐受症状表现程度评估表

1.3 观察指标及评价标准

①营养状况：利用多频生物电阻抗法进行检测。检测主要测定指标包括体重、体重指数、体脂肪、体脂率[6]及推力。握力：利用TKK-5001 型Grip-A 握力计进行评估。共进行2 次测量，取其中最大值，结果精确值小数点两位，单位为kg[7]。②造口周围皮肤：利用造口周围评估工具（discoloration、erosion、tissue overgrowth，DET），其共有3 个部分内容，包括变色（D）、侵蚀（E）、组织增生（T），包括两个维度造口皮肤面积、造口周围皮肤受损程度。各症状评分=严重程度＋受损面积，分数为0～5 分；严重程度0～2 分，分别表示造口皮肤正常、造口皮肤颜色发生改变或溃疡累及表皮、造口皮肤颜色改变同时合并疼痛、发热、硬结、烧灼感或溃疡累及真皮层，合并并发症；受损面积≤3 分，分别表示造口皮肤正常，无侵蚀、造口皮肤变色或侵蚀面积＜25%、造口皮肤变色或侵蚀面积25%～50%、造口皮肤变色或侵蚀面积＞50%[8]。总分为0～15 分，分数越高表示皮肤造口损伤越重。该量表Cronbach’s α 系数为0.897，信效度良好。③两组首次造口排气时间、首次造口排便时间、肠鸣音恢复时间及首次进食时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前、干预6 周后营养状况比较

干预前，两组营养状况比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预6 周后，两组体重、体重指数、体脂率、体脂肪、握力高于干预前，且试验组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前、干预6 周后营养状况比较（）

表3 两组干预前、干预6 周后营养状况比较（）

注 t1、P1 表示两组干预前比较；t2、P2 表示两组干预6 周后比较

2.2 两组造口周围皮肤改善情况试验

试验组造口周围皮肤改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组造口周围皮肤改善情况比较[例（%）]

2.3 两组胃肠道功能恢复状况比较

试验组首次造口排气时间、首次造口排便时间、肠鸣音恢复时间及首次进食时间短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表5 两组胃肠道功能恢复状况比较（h，）

表5 两组胃肠道功能恢复状况比较（h，）

3 讨论

直肠造口术的实施为延长肠癌患者生命期限，维持其正常生活具有重要意义，但术后患者极易出现营养不良及胃肠功能障碍，影响疾病康复的同时，降低远期生活质量[9-10]。由于疾病自身因素导致患者运动功能下降，手术因素切除全部或部分直肠，不仅使肛门直肠结构发生改变，且易损伤周围神经，导致胃肠功能障碍，引发摄入食物不足[11-12]。此外，手术创伤引发机体高代谢状态，其分解代谢能力增强，能够促使肌肉蛋白快速分解，增加营养不良风险的发生[13]。以往常规营养护理干预，虽然取得一定的干预效果，但缺乏全面性和针对性，易出现不良反应，影响营养正常摄入[14-15]。

耐受评估指导营养管理经过临床相关研究证实，是以循证理论为基础而建立的营养耐受评估方法，其联合营养管理共同实施，具有操作简易，无创、费用低、患者易接受等优点[16-17]。其在实施过程中根据患者营养摄入中胃肠耐受症状建立评估表，明确机体对营养液输注耐受情况，及时发现并处理潜在的不良反应，为营养顺利摄入提供重要条件和基础[18-19]。本研究结果显示干预6 周后，两组体重、体重指数、体脂率、体脂肪、握力等营养指标均升高，试验组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。张丽娜等[20]在研究中发现，有效的营养干预，可显著改善直肠癌术后营养状态，与本研究结果相似。分析原因：耐受评估指导营养管理具有良好的适用性，同时具有较高的预测性和准确性，通过对患者营养干预耐受前瞻性的评估和判断，有效确定营养干预中患者耐受程度，给予针对、规范的营养管理，调整营养摄入的总量和速度，保证营养液顺利输注的同时，促进机体营养状态的改善[21-22]。

本研究结果显示，干预6 周后，两组变色、侵蚀、组织增生及DET 总分均降低，试验组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。彭健等[23]研究中得到相似结论，证实了耐受评估指导营养管理对维持造口正常功能，减少皮肤损伤具有重要的作用。试验组首次造口排气时间、首次造口排便时间、肠鸣音恢复时间及首次进食时间短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。可能与以下因素相关：通过耐受评估指导，明确患者治疗中营养不耐受处于轻重程度，遵医嘱实施相应治疗和干预，同时进行阶段性的评估，改善患者营养不耐受的情况，提升机体营养状态，使气血运行逐渐恢复正常，促使胃肠对营养物质的吸入和利用，以及胃肠功能的恢复[24-25]。

综上所述，耐受评估指导营养管理强化直肠造口患者营养状态，促进疾病预后康复，降低造口并发症的发生，维持造口周围皮肤正常状态，保证机体营养摄入同时，促进胃肠功能恢复。