逍遥散加味方治疗肝郁脾虚型抑郁症的临床效果

袁金敏 裴清华 曲 淼 郑 琴

1.北京中医药大学第三临床医学院，北京 100029；2.北京中医药大学第三附属医院脑病科，北京 100029

抑郁症是一种长期影响人类身心健康的精神、心理疾患，以闷闷不乐、意志消沉、失眠、认知受损等为主要表现，可出现自伤等行为[1]。中国心理健康调查结果显示，我国抑郁患病率为3.59%[2]。抑郁症的发病可能与遗传、神经内分泌、神经生化、心理、社会环境等因素有关[3]。现代医学多采用单胺氧化酶抑制剂、三环和四环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺吸收抑制剂等药物治疗。抗抑郁西药多存在起效时间长、容易诱发胃肠功能紊乱、自主神经功能紊乱、性功能障碍、皮肤损害等不良反应[4-5]。中医药治疗抑郁症注重整体、个体化对症治疗，患者依从性好，有一定优势[6]。抑郁症的主要病位在肝，与心、脾密切，治疗当以疏肝健脾养心为法，临床多选用逍遥散[7-8]。本研究旨在评价逍遥散加味方治疗肝郁脾虚型抑郁症的临床效果，为临床提供参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年8 月至2021 年6 月北京中医药大学第三附属医院（以下简称“我院”）收治的轻中度抑郁症患者72 例，根据随机数字表法将其分为试验组与对照组，各36 例。其中试验组男13 例，女23 例；平均年龄（38.28±12.68）岁；平均病程（28.37±18.32）个月；对照组男14 例，女22 例；平均年龄（41.66±13.35）岁；平均病程（30.30±22.02）个月。两组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究已通过我院伦理审核（STKTPJ-BZYSY-2017-02），已告知患者治疗方案并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准参照《精神病障碍诊断与统计手册》[9]中抑郁障碍内容制订。中医诊断标准参照《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[10]郁病篇及《抑郁症中医证候诊断标准及治疗方案》[11]的肝郁脾虚证论述制订。

1.2.2 纳入标准 符合上述中西医诊断标准；年龄18～65 岁；24 项汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD-24）[12]评分的总分值21～35 分；可正常表达并配合完成量表测评。

1.2.3 排除标准 对本研究所涉及的某些药物成分过敏；嗜酒或物质依赖；正值孕期或哺乳期。

1.2.4 治疗方案 对照组单用盐酸氟西汀胶囊（商品名：百优解，礼来苏州制药有限公司，批号：0943A），20 mg/次，1 次/d，晨起服用。试验组服用氟西汀基础上合用逍遥散加味方，方药组成：柴胡10 g，当归15 g，白芍15 g，赤芍15 g，丹参30 g，太子参30 g，茯苓15 g，制远志10 g，炒酸枣仁20 g，柏子仁20 g，醋五味子10 g，炙甘草6 g。1 剂/d，水煎，早晚饭后温服。均连续治疗4 周。

1.3 观察指标

HAMD-24 量表评分：总分＜8 分提示无抑郁；8～20 分提示可能有抑郁；21～35 分提示轻中度抑郁；重度抑郁＞35 分[12]。HAMD-24 总结归纳为7 个因子：焦虑/躯体化、体重减轻、认知障碍、昼夜变化、迟缓/阻滞、睡眠障碍、绝望感。中医证候评分：参照中医肝郁脾虚证候诊断标准[10-11]制定《中医证候观察量表》，观察治疗过程中证候评分变化，评分越高肝郁脾虚的症状越严重。

1.4 疗效判定标准

以HAMD-24 减分率评判疗效的等级，减分率＝（治疗前总分－治疗后总分）/治疗前总分×100%。疗效判定结果分4 个水平，HAMD-24 减分率≥70%提示痊愈，50%～＜70%提示显效，25%～＜50%提示有效，＜25%提示无效[12]。

1.5 安全性评价

记录治疗期间的不良事件。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；不符合正态分布的数据采用中位（M）和四分位数（P25，P75）表示，比较采用非参数检验。多时间点采用重复测量方差分析。计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组抗抑郁治疗效果比较

治疗后，试验组抗抑郁治疗效果优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组抗抑郁治疗效果比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后HAMD 评分、中医证候评分比较

整体分析发现，HAMD 评分总分、中医证候评分总分在时间点比较及交互作用，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：治疗2、4 周，两组HAMD 评分、中医证候总分均较治疗前下降（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后HAMD 评分、中医证候评分总分比较（分，）

表2 两组治疗前后HAMD 评分、中医证候评分总分比较（分，）

注 与本组治疗前比较，aP ＜0.05。HAMD：汉密尔顿抑郁量表

2.3 两组治疗前后HAMD 各因子评分变化

治疗前，两组HAMD 各因子评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后，试验组各因子评分均优于治疗前，对照组焦虑/躯体化、认知障碍、日夜变化、迟缓/阻滞、睡眠障碍、绝望感均优于治疗前，且试验组焦虑/躯体化、睡眠障碍评分均优于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后HAMD 各因子评分变化[分，M（Q1，Q3）]

2.4 两组不良事件比较

试验组无明显不适；对照组出现便秘1 例，口干1 例，嘱患者增加膳食纤维摄入，增加日间饮水量后改善，未予停药或特殊处理。

3 讨论

抑郁症属中医传统医学中“郁病”范畴，与“郁证”“百合病”“梅核气”“脏躁”等关系密切。《素问·本病论》曰：“忧愁思虑即伤心。饮食劳倦即伤脾……恚怒，气逆上而不下，即伤肝也。”提示情志因素对脏腑功能会产生一定的影响。郁病起之于肝，情志不遂，郁滞日久，条达之性失和，疏泄失常，郁病乃生；或忧思伤脾，脾失健运，脾运呆滞而土雍木郁，渐至气血化源不足，久伤暗耗，出现心脾两虚，神失所养，最终肝郁气滞、脾虚失健、心神失养，肝、脾、心三脏功能不和，郁病乃生。临床治疗法则以疏肝理气解郁为基础，同时辅以健脾养心安神[13-14]。

本研究中，基于疏肝养心健脾法拟定的逍遥散加味方联合西药氟西汀治疗抑郁症的效果明显优于单用氟西汀。试验组的痊愈率（16.67%）及显效率（44.44%）明显优于对照组的痊愈率（11.11%）和有效率（16.67%），且试验组总有效率达90%以上，提示逍遥散加味方联合西药氟西汀能有效治疗抑郁，能对西药起到增效作用。根据重复测量时间比较结果显示，不同时间点，两组HAMD 评分总分与中医症候评分总分均差异有统计学意义，且随着治疗时间的延长，治疗效果也逐渐增加。在治疗2 周时，两组HAMD评分总分无差异，但中医症候评分总分差异明显，提示在治疗2 周时，开始对抑郁肝郁脾虚症状产生治疗作用。提示治疗4 周可明显改善患者的抑郁状况及肝郁脾虚症状。两组HAMD 各因子评分均较治疗前下降，且治疗后，试验组焦虑/躯体化评分与睡眠障碍评分均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），提示试验组与对照组对患者抑郁治疗均存在一定作用，但在改善焦虑、躯体化的症状及睡眠障碍方面，逍遥散加味方联合氟西汀明显优于单用氟西汀。

裴清华教授结合临床实践，同时根据抑郁症肝、脾、心功能失调的特点，基于疏肝养心健脾法拟逍遥散加味方。所得方中柴胡主入肝胆，助肝胆之气升发，为疏肝解郁之主药，为君。肝体阴而用阳，取当归养血之功，柔肝顾护肝体。白芍味酸苦，性微寒，具有养血柔肝，敛阴滋润肝脾，缓急止痛之功效，以补为功。赤芍味苦性寒，活血行滞，清血分之热，以泻为用。赤、白二芍一泻一补，一血一气，防止肝郁日久耗伤气血。丹参苦寒，有防治肝郁化热之效，除烦安神，且活血通经，助血脉之通行。上四味为臣药。太子参补脾益气，茯苓祛湿、助脾胃之气运化，二者相互配合使气血生化有源，酸枣仁滋心阴、养肝阴，柏子仁、五味子补心气、安心神，远志安神益智，使心神得养，共为佐药，炙甘草配白芍酸甘化阴，缓肝之急，同时补益中焦，调和以上诸药，为使药。全方共奏疏肝解郁，养血健脾，养心安神之功[15]。

抑郁症的发生可追溯至大脑海马神经，现代药理学研究发现，柴胡的有效提取成分之一柴胡皂苷可通过调节海马基因蛋白，影响神经递质释放而保护海马区神经。柴胡对大鼠脑中神经炎症与神经元凋亡具有一定的抑制作用，能明显促进大鼠脑源性神经营养因子的表达而达到改善抑郁的效果。另外，炎症和单胺类神经递质减低也是抑郁症发生的关键机制[16-17]。柴胡皂苷a 可改善由抑郁带来的脑内神经递质降低的情况，柴胡皂苷D 能促进脑中炎症细胞因子的释放而抗抑郁[18-19]。现代研究表明[20-21]，丹参酮可能通过抗炎或神经保护防护方面实现抗抑郁的作用，丹酚酸B可使小胶质细胞活性降低，抑制肿瘤坏死因子-α、一氧化碳、活性氧和白细胞介素-1β 等释放，在神经炎症调节的同时促进神经细胞存活达到抗抑郁作用。白芍的有效成分芍药苷抗抑郁机制可能与调节海马中谷氨酸及促进受体表达有关[22]。当归所含的药理成分可增强神经脑源性营养因子在受体靶点上的作用而保护神经发挥抗抑郁效果[23]。酸枣仁的药理成分酸枣仁总皂苷也可通过调控5-羟色胺达到抗抑郁作用，柏子仁水提物中含有的皂苷类物质也可通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴在抗抑郁中发挥一定作用[24-25]。另外，也有研究表明，五味子提取物能提升体内五羟色胺及多巴胺含量而改善抑郁[26]。

综上所述，基于疏肝养心健脾法拟逍遥散加减方能够有效干预不良情绪，提升睡眠质量，缓解躯体不适等，且安全性好，值得临床推广运用。对于相关药物的作用靶点尚不明确，仍需临床进一步研究。