糖尿病视网膜病变患者视网膜微循环障碍光学相干断层扫描血管成像早期筛查价值

夏 颖 施 梅 张 铭

1.江苏省无锡市第五人民医院眼科，江苏无锡 214007；2.江苏省徐州市第一人民医院眼科，江苏徐州 221000

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）为糖尿病患者的常见并发症，主要特征为黄斑出血，严重影响患者的预后[1-3]。中央凹无血管区（foveal avascular zone，FAZ）可为人体提供敏锐的视觉功能，当FAZ发生病变时，能够引起视力出现不同程度的下降[4-6]。视网膜微循环障碍主要包括微血管病变等，临床上常采用荧光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）检查早期黄斑区视网膜微循环障碍，但该检查耗时且具有一定的创伤[7-9]。光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）为一种新型的血管成像技术，具有无创等优势，OCTA一方面能够清晰显示视网膜深层与浅层血管丛的FAZ，另一方面能够量化FAZ[10-12]。然而，目前国内有关OCTA 早期筛查DR 患者是否发生视网膜微循环障碍研究尚少。鉴于此，本研究特取125 例疑似视网膜微循环障碍的DR 患者为研究对象，旨在为临床早期筛查视网膜微循环障碍提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年5 月至2021 年3 月江苏省无锡市第五人民医院收治125 例DR 患者为研究对象，根据是否发生视网膜微循环障碍分为发生组（67 例）与未发生组（58 例）。发生组男36 例，女31 例；年龄39～70 岁，平均（53.41±7.69）岁；1 型糖尿病23 例，2 型糖尿病44 例。未发生组男31 例，女27 例；年龄39～70 岁，平均（53.87±7.59）岁；1 型糖尿病20 例，2 型糖尿病38 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会批准（003-01）。

纳入标准：①符合DR 的诊断标准[13]；②于入院3 d 内接受FFA 与OCTA 筛查；③年龄＞18 岁；④签署知情同意书。排除标准：①青光眼、眼部外伤；②伴黄斑水肿等其他类型黄斑疾病；③伴精神疾病；④近期行玻璃体内注药、激光治疗；⑤合并恶性肿瘤；⑦妊娠期或哺乳期女性；⑧肝肾功能障碍。

1.2 检查方法

1.2.1 FFA 筛查 首先筛查患者心电图、血压等，没有明显异常后通过TRC-50DX 型眼底照相机（日本拓普康）及其配套的计算机图像处理系统行FFA 筛查，通过红外线进行照明，采用复方托吡卡胺滴眼液（批号：080301，北京双鹤药业有限公司，浓度为0.25%）散瞳，散瞳满意后，拍摄患眼眼底普通图像，随后实施荧光造影。常规消毒患者肘静脉，荧光素钠注射液（批号：100601，广州白云山明兴制药有限公司，规格：3 ml/支，浓度为20%）加入生理盐水稀释到0.5%～1.0%后，静脉注射4～6 ml，若患者无过敏反应等其他不适，于2～5 s 内静脉注射荧光素钠注射液（浓度为20%），随后密切观察患者眼底变化，注射完成后20 min 采用眼底照相机连续拍摄40 张眼底不同部位的照片。由1 名工作年限超过5 年的眼科医师参照《糖尿病视网膜病变防治专家共识》[13]进行诊断。

1.2.2 OCTA 筛查 筛查前准备同“1.2.1”，采用RTVue傅立叶光学相干断层扫描仪（美国OPTOVUE 公司）实施OCTA 筛查，Angio Vue Retina 模式进行扫描，黄斑区扫描范围为3 mm×3 mm，叮嘱患者扫描眼注视目镜中蓝光点至少3 s，尽可能避免头位偏移与眨眼。由1 名工作年限超过5 年的眼科医师参照文献[14]进行诊断。通过OTCA 检测患者的黄斑区血流密度（macular vascular density，MVD）与FAZ 面积。

1.3 观察指标

①观察DR 患者视网膜微循环障碍OCTA 和FFA的影像学特点；②比较两组MVD 与FAZ 面积；③以FFA筛查结果为金标准，分析OTCA 对DR 患者发生视网膜微循环障碍的筛查价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，比较采用χ2检验；Kappa 检验评定两种筛查方法的一致性，Kappa 值＞0.75 表示一致性较好，0.40～0.75 表示一致性一般，<0.40 表示一致性差[15]。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DR 患者视网膜微循环障碍OCTA 和FFA 影像学特点

OCTA 表现为毛细血管消失或稀少，多处片状弱信号，黄色圆圈区域表现为毛细血管密度下降，筛查为视网膜微循环障碍，见图1。FFA 图像表现为微血管瘤呈点状强荧光，黄斑区荧光渗漏，诊断为视网膜微循环障碍，见图2。

图1 光学相干断层扫描血管成像筛查视网膜微循环障碍

图2 荧光素眼底血管造影诊断视网膜微循环障碍

2.2 两组MVD、FAZ 面积比较

发生组深层视网膜MVD、表层视网膜MVD、脉络膜视网膜MVD 低于未发生组，FAZ 面积高于未发生组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组MVD、FAZ 面积比较（）

表1 两组MVD、FAZ 面积比较（）

注 MVD：黄斑区血流密度；FAZ：中央凹无血管区

2.3 OTCA 对DR 患者发生视网膜微循环障碍的筛查价值

OCTA 筛查DR 患者发生视网膜微循环障碍的灵敏度为95.52%、特异度为91.38%、阳性预测值为92.75%、阴性预测值为94.64%；Kappa=0.873，提示一致性良好。见表2。

表2 OTCA 对DR 患者发生视网膜微循环障碍的筛查价值（例）

3 讨论

早期DR 临床症状主要表现为黄斑水肿、出血斑、棉球斑等，若疾病进一步进展，可表现为玻璃体出血、视网膜微循环障碍等，给患者的视觉功能带来不良影响[16-17]。FFA 通过静脉注射荧光素造影剂，用滤光片来收集患者眼内循环系统中的荧光信号，从而对眼底视网膜微循环障碍进行诊断，但部分患者注入造影剂会并发休克、恶心等不良反应，且该方法具有一定的侵入性[18-19]。近年来，OCTA 不断应用于评估病理性近视继发脉络膜新生血管疾病等眼科疾病的治疗效果[20]。为分析OCTA 在早期筛查DR 患者视网膜微循环障碍中的应用价值，本研究特采用前瞻性研究进行探讨，旨在为临床拟定有效的筛查方案提供参考价值。

本研究结果显示，FFA 与OCTA 筛查DR 患者发生视网膜微循环障碍的一致性良好，提示OCTA 在早期筛查DR 患者视网膜微循环障碍中具有良好的价值，值得推广使用。既往研究结果显示，与健康人群比较，DR 患者的FAZ 面积明显扩大，且FAZ 面积扩大与DR 病情呈正相关[21]。与传统FFA 比较，OCTA 具有以下优势：①OCTA 不受造影剂的影响，在病变的情况下仍能将血管像清晰显现；②OCTA 通过en-face和断层的模式将视网膜的血流图像呈现出来，可精准观察多维度的血流信号；③OCTA 具有无创、检查简单等优势，无需注射造影剂，同时可防止脑血管意外、造影剂过敏的风险；④OCTA 可定量检测MVD、FAZ面积等视网膜血流参数[22-24]。本研究结果显示，发生组深层视网膜MVD、表层视网膜MVD、脉络膜视网膜MVD 低于未发生组，FAZ 面积高于未发生组。提示发生视网膜微循环障碍的DR 患者视网膜MVD 更低、FAZ 面积更高。研究显示，采用OCTA 可评估糖尿病患者早期黄斑区视网膜微循环障碍[11]，OCTA 可量化评估DR 患者视网膜微循环系统的变化[25]。

综上所述，OCTA 在早期筛查DR 患者视网膜微循环障碍中具有良好的价值，可进一步推广。