肠造口患者居家管理自评量表的构建及信效度检验

曾 颖，乔文博，金爱云，周喜乐，王 薇

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

结直肠癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，其发病率居于全球恶性肿瘤的第3位，居于我国恶性肿瘤的第4位[1-2]。肠造口手术是临床上治疗结直肠癌的主要手段。术后常见并发症包括造口周围皮炎、造口脱垂、造口旁疝、造口缺血坏死、造口狭窄等[3]。术后并发症不仅给患者带来身体外形改变和机体功能受损，还会使患者出现自尊心降低、焦虑、抑郁等一系列相关问题[4-5]。目前，平均住院日逐渐缩短，患者及家属在有限的住院时间内完全掌握造口护理技术较为困难，部分肠造口护理技能需要院外继续学习。因此，如何提高肠造口患者造口护理技术及居家护理水平，改善其生命质量,在当前亟待解决。然而，提高患者肠造口护理技能的前提是准确评估患者相关技能的掌握程度，进而对其进行针对性指导。目前国内针对肠造口患者心理弹性、健康素养、性功能、知信行等评价量表较多，尚缺少针对居家肠造口患者护理能力的评估体系。因此，本研究基于Orem自我护理理论，编制适用于我国结直肠癌患者的居家管理自评量表，并进行信效度检验，为造口患者居家造口管理提供参考。

1 研究方法

本研究经过浙江大学医学院附属第一医院临床研究伦理委员会批准，批件号：浙大一院伦审2022研第052号-快。

1.1 成立研究小组

该研究小组共7名成员，由1名国际造口治疗师担任组长，其他成员包括1名某学会造口伤口失禁委员会专家库成员、1名结直肠外科副主任医师、1名结直肠外科护士长、1名专科护士、1名临床护士及1名护理硕士研究生。其中高级职称2人、中级职称4人、学生1人。小组成员主要负责制订初始量表，明确函询专家，发放、收集专家函询表，对函询结果进行整理、汇总、讨论、修订和统计分析。

1.2 编制量表初稿

1.2.1构建条目池

1.2.1.1 文献分析

系统检索乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute，JBI)循证卫生保健中心数据库、苏格兰院际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、加拿大安大略护理学会网站(Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO)、Cochrane Library、UpToDate、PubMed、Web of Science、CINHAL、Embase、中国知网、万方数据知识服务平台、维普资讯中文期刊服务平台、中国生物医学文献数据库、医脉通等网站及数据库。英文检索词为“self-management OR homecare OR self-care”AND“colostomy care OR ileostomy care OR ostomy care OR nursing requirements OR nursing demands”；中文检索词为“结肠造口OR回肠造口”AND“居家护理OR自我护理OR造口管理”。查找有关肠造口居家护理技术指南、专家共识、随机对照试验等证据，检索时间为建库至2018年9月1日。研究小组对检索到的文献进行归纳、分析、整理，经过两轮讨论，得到以下结果：初步确定肠造口居家管理需求量表的3个维度27个条目，造口相关知识9个条目、居家肠造口自我护理技术评价10个条目、生活与心理状况评价8个条目。

1.2.1.2 半结构式访谈

采用目的抽样法，选取于浙江大学医学院附属第一医院造口门诊就诊的16例肠造口患者为研究对象。纳入标准：肠造口术后，出院时间在2周～2年的居家患者；意识清楚，具有正常沟通和表达能力；知情同意，自愿参加本研究。排除标准：出现严重并发症需住院治疗者。访谈提纲：您在居家造口护理中遇到过哪些问题？您是否觉得自己掌握了居家造口护理技术？您觉得居家造口护理知识哪些方面比较欠缺？您如何适应肠造口术后的生活变化？对肠造口居家护理技术的改进，您有什么建议？采用Colaizzi七步分析法，对收集到的资料通过分析、编码、汇集，最终提炼主题，丰富补充条目池。最终共补充13个条目，包括造口相关知识4个条目、居家肠造口自我护理技术评价4个条目、生活与心理状况评价5个条目。

1.2.2专家函询

本研究采用专家函询，由函询专家对拟定条目的重要性、相关性进行判断，给出建议。咨询专家纳入标准：本科及以上学历；3年及以上造口治疗师经历且5年及以上护理工作经验；中级及以上职称；自愿参与本研究。最终纳入20名专家进行函询，其中男1人、女19人；年龄31～52岁；硕士2人，本科18人；副主任护师10人，主管护师10人；工作年限5～10年10人，>10～20年7人，>20～30年2人，>30年1人；伤口造口专科护士12人、护士长6人、护理组长2人；专家来自湖北、湖南、江西、浙江、重庆、上海、山东、河北8个省(直辖市)的16所三级甲等医院。采用德尔菲法对纳入的专家进行两轮专家函询，通过电子邮件形式进行函询表的发放和回收。函询表包括造口相关知识、居家肠造口自我护理技术评价、生活与心理状况评价3个维度，共40个条目。按照Likert 5级评分法(5分表示“非常重要”，4分表示“重要”，3分表示“一般重要”，2分表示“不太重要”，1分表示“不重要”)，对指标的重要性、可操作性进行评价，同时可增减或者修改并注明补充意见和增删理由。

1.2.3量表预测试

采用便利抽样法，选取于浙江大学医学院附属第一医院造口门诊就诊的10例肠造口患者进行预测试。纳排标准同半结构式访谈。患者一般资料：男6例，女4例；平均年龄(63.45±12.36)岁；回肠造口6例，结肠造口3例，其他造口1例。收集问卷过程中，调整语言表达不清晰、内容可能出现偏差等方面问题，根据调查结果进行条目修改。预测试结果显示，肠造口患者填写量表平均时间13.4 min。

1.2.4形成初始量表

根据预测试结果，修改部分语言表达方式，调整后量表包括3个维度，42个条目。造口相关知识维度包含14个条目，居家肠造口自我护理技术评价维度包含16个条目，生活与心理状况评价维度包含12个条目。采用Likert 5级评分法(1～5分表示“非常不符合”至“非常符合”)，形成初始量表。

1.3 量表的信效度检验

1.3.1研究对象

采用目的抽样法，选取2018年-2021年于浙江大学医学院附属第一医院行肠造口手术的患者为研究对象，纳排标准同前。本量表总条目数为42，按照样本数为条目数的5～10倍[6]，综合考虑医院患者现状，选择量表条目数的5倍，最小样本量为210例。最终纳入有效肠造口患者221例，符合最小样本量要求。221例患者中男135例、女86例；平均年龄(61.72±13.19)岁；回肠造口(单个)121例，结肠造口(单个)90例，其他造口(单个)6例，两个及以上造口4例。

1.3.2项目分析

使用变异系数法、临界比值法、相关系数法进行各条目筛选并检验其区别度和鉴别力。变异系数法：标准差代表离散程度，是较常用的离散指标，在条目筛选过程中，变异程度越低，条目间区分度越差，故应选择变异程度较大的条目，删除标准差<1的条目[7]。临界比值法：根据量表总得分排序，找出得分排名在前27%和后27%的研究对象作为高分组和低分组，按照高分组(>156分)和低分组(<116分)研究对象的临界点分数，给属于高分组研究对象新增变量码1，低分组新增变量码2，求高、低分组每个条目得分平均数差异的显著性，当差异无统计学意义(即P>0.05)时，表明该条目区分度差，建议删除[8]。相关系数法：相关系数<0.4为低度相关，0.4～<0.7为中度相关，≥0.7为高度相关，相关性<0.4的条目予以删除，保证各条目与总分之间呈中高度相关[9]。

1.3.3信效度检验

1.3.3.1 效度评价

内容效度：根据专家对量表条目的重要性与可操作性进行评价，根据结果计算各维度、各条目以及量表的内容效度指数。结构效度：当KMO值>0.90时，表示各变量间的关系是极佳的，非常适合进行因素分析来探讨结构效度。采用最大方差正交旋转主成分分析法，根据特征值>1，同时考虑碎石图的因素变异量情形确定公因子数量及各条目在公因子上载荷量，结合专家意见和临床实际，确定量表结构。

1.3.3.2 信度评价

内部一致性信度：检验总量表和各维度的Cronbach’s α系数。折半信度：采用Spearman-Brown折半信度分析，检验水准α=0.05。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 24.0进行数据录入、分析。对研究对象的基本资料进行描述性统计分析，采用均数、构成比对一般资料进行分析；采用标准差、可靠性、相关性分析和探索性因子分析等分析法对量表进行信效度检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 专家函询结果

本研究采用问卷形式向专家发放函询表，最终确定20名函询专家，均完成问卷，回收率100%。两轮专家权威系数分别为0.870、0.925；专家意见协调程度见表1。根据两轮专家函询结果，以重要性评分≥4分、变异系数≤0.25为筛选标准，综合专家意见并对条目进行修改，形成肠造口患者居家管理自评量表测试版，共包含3个维度，42个条目，见表2。

表1 两轮专家意见协调程度

表2 肠造口患者居家管理自评量表测试版

2.2 量表项目分析

条目41的标准差为0.936，应予以删除；条目39决断值为-0.248，P值为0.805，条目41决断值为-1.163，P值为0.247，根据临界比值法，应删除条目39、条目41；条目39相关系数为0.051，条目41相关系数为0.023，根据相关系数法，应删除条目39、条目41。综合以上结果，删除初始量表中的条目39、条目41。

2.3 量表效度

2.3.1内容效度

该量表条目水平内容效度指数为0.875～1.000，平均量表水平内容效度为 0.955，全体一致量表水平内容效度为0.974。表明该量表具有良好的内容效度。

2.3.2结构效度

本研究的量表KMO值为0.932，表示变量间具有共同因素，适合进行因素分析。研究采用Kaiser的特征值>1的方法进行筛选，4个共同因素共解释了64.88%的变异量，其中特征值>1的因素有4个，见表3。第4个因素只包含3个条目，在量表设计中，条目24(我会记录造口排泄物的颜色、性状、量)、条目28(我能够自主掌握居家自我造口护理技术)和条目23(我掌握了处理一般的造口并发症的方法)均属因子2，考虑到因素分析中，每个层面所涵盖项内容不宜过少，而且此3个条目与整个量表相关性较好，经研究小组讨论决定，仍将此3个条目保留在因子2中。最终的量表为包含3个因子的肠造口患者居家管理自评量表，其中因子1(造口相关知识)的条目包括5、3、6、4、2、1、7、8、9、10、11、13、12、14，因子2(居家肠造口自我护理技术评价)的条目包括17、18、20、19、15、16、21、25、26、27、29、22、24、28、23，因子3(生活与心理状况评价)的条目包括42、37、40、38、32、33、34、35、36、30、31。根据因素分析结果，结合专家讨论意见，条目30“我经常观察造口有无停止排气排便”最终归为因子3(生活与心理状况评价)。

表3 经旋转后因子负荷矩阵

2.4 量表信度

删除条目39、41前，该量表总Cronbach’s α系数为0.958，各维度的Cronbach’s α系数为0.940、0.924、0.809。删除条目39、41后，该量表总Cronbach’s α系数为0.962，各维度的Cronbach’s α系数为0.940、0.924、0.864。量表总折半信度为0.902，各维度折半信度为0.894、0.856、0.812(P<0.01)，内部一致性好。该量表重测信度为0.932，各维度重测信度分别为0.934、0.908、0.851(P<0.01)。

3 讨论

3.1 肠造口患者居家管理自评量表具有科学性和可靠性

虽然目前国内现存较多的肠造口患者的评估量表，但是针对居家肠造口患者包括知识、护理技术、心理评估的综合性评估量表鲜有报道。为构建科学、规范的肠造口患者居家管理自评量表，本研究团队严格设计文献检索策略，选择相关性较好并且为近年发表的高质量文献，运用文献综合总结肠造口患者护理评价工具，提炼肠造口患者居家管理相关内容，确定部分条目，具有可靠性和全面性。通过质性访谈、专家函询、预测试补充部分条目，并进行信效度检验，得出肠造口患者居家管理自评量表。该研究基于文献循证总结，采用质性访谈、德尔菲法等最终编制量表，具有较高的科学性。本研究函询专家严格按照纳入标准遴选，对8个省(直辖市)的16所三级甲等医院的20名专家进行函询，两轮函询中函询表回收率均为100%，专家权威系数分别为0.870、0.925。专家的函询结果说明，本研究选取的专家权威性较高，该量表的可靠性较好。

3.2 肠造口患者居家管理自评量表具有较高的信效度

本研究纳入221例肠造口患者对量表进行项目分析、效度检验和信度检验，最终运用了变异系数法、临界比值法、相关系数法、同质性检验对该量表进行了项目分析，另外在同质性检验中同时进行了信度检验。结果显示，该量表的条目水平内容效度指数在0.875～1.000之间(≥0.78)，平均量表水平内容效度为 0.955(≥0.90)，全体一致量表水平内容效度为 0.974(≥0.80)；该量表的折半信度系数为0.902，重测信度为0.932。由此可见，本研究所得量表具有良好的信效度。

3.3 肠造口患者居家管理自评量表具有较强的实用性

本研究编制的肠造口患者居家管理自评量表共包含3个维度，40个条目。第一个维度为造口相关知识，包含14个条目；第二个维度为居家肠造口自我护理技术评价，包含15个条目；第三个维度为生活与心理状况评价，包含11个条目。本量表适用于肠造口患者出院准备、造口随访、造口门诊、居家造口护理服务、互联网医院、网约护士等多种场所。肠造口患者出院后会面临较多问题，如身体形象改变、造口护理、造口相关并发症、心理问题以及社交生活等[4-5]。研究[10]显示，90%的患者和家属虽接受过造口相关教育，但对造口知识的认识依然不足，传统的造口知识教育不能满足患者居家护理需求。使用患者肠造口居家管理自评量表能够准确评估患者在出院居家造口管理中所遇到的问题，护士可根据患者的问题给予针对性护理，并确定患者是否已得到有效指导，也可根据量表反馈提供个性化的造口护理服务和针对性的健康教育。居家造口管理自评量表评估内容较为全面，能够帮助医护人员、造口治疗师从各个方面准确评估、预测患者居家造口护理需求，及时提供干预，提高患者居家造口护理能力，减少并发症，提高生活质量。