妊娠期女性牙周健康相关影响因素的系统评价

陈飘飘，洪飞若，俞雪芬

1.浙江大学医学院，浙江杭州 310029；2.浙江大学医学院附属口腔医院/浙江省口腔生物医学研究重点实验室，浙江杭州 310006

妊娠期是女性特殊的生理时期，伴随着性激素水平的改变，机体发生一系列变化，包括口腔，这使妊娠期成为口腔疾病的高发阶段[1]。妊娠期口腔疾病带来的疼痛与不适可能会影响孕妇的进食和睡眠，进一步诱发或加重全身性疾病[2]。有研究表明，牙周疾病与一些不良的妊娠结局有关，如流产、早产、低出生体重儿、妊娠期糖尿病以及先兆子痫等[3-5]。因此，妊娠期口腔疾病对孕妇健康的影响不容忽视。目前，临床上较多关注妊娠期与口腔健康相关的生活质量、牙科就诊、妊娠前检查影响因素方面的研究[6-7]，很少有学者对妊娠期女性牙周疾病的危险因素进行系统归纳。因此，本研究系统评价影响妊娠期女性牙周健康的因素，为更好地评估妊娠期妇女的需求及开展妊娠期口腔健康干预提供科学的理论依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

检索方式采用主题词与自由词相结合的形式，必要时追溯纳入文献的参考文献。对8个数据库进行检索，包括中国知网、万方数据知识服务平台、维普资讯中文期刊服务平台、PubMed、Embase、Cochrane、Web of Science和Scopus。检索时限为2000年1月至2021年1月。中文检索词为“孕期/妊娠/孕妇”“口腔/口腔卫生/口腔健康/牙周/口腔状况”“影响因素/危险因素”。英文检索词为“pregnant women/pregnancy”“oral health/oral hygiene/mouth/oral condition”“influencing factors/risk factors”。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：公开发表的现状调查或横断面研究；研究人群是妊娠期妇女；结局指标为口腔临床指标。排除标准：无法获取全文的文献；重复发表或疑似重复发表的文献；结局指标缺失的文献。

1.3 文献质量评价标准

采用2016年澳大利亚JBI循证卫生保健中心对横断面研究以及现状调查的真实性评价工具进行质量评价[8]。评价工具包含8项(横断面研究)或9项(现状调查)不同内容的条目,每个条目有“是”“否”“不清楚”“不适用”4个选项。

1.4 文献质量评价过程

文献由2名接受循证系统培训的研究人员独立进行质量评价，当意见出现分歧时协商后确定并达成最终共识，或由第3名资质较高的研究人员协助裁决。当不同来源的证据有冲突时，本研究遵循的纳入原则是高质量证据优先、最新发表的权威文献优先。

1.5 证据汇总和分级标准

完全满足文献质量标准，发生各种偏倚的可能性最小，为A级；部分满足文献质量标准，发生偏倚的可能性为中度，为B级；完全不满足文献质量标准，发生偏倚的可能性为高度，为C级。最终经过小组讨论，决定该研究是纳入或排除还是需获取进一步的信息。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据检索策略，共检索到相关文献1 371篇，通过其他途径获得5篇。利用EndNote软件去除重复文献429篇，通过阅读题目和摘要后排除不符的文献894篇。对初筛后符合标准的53篇文献进一步阅读全文，排除研究对象、结局指标等与纳入标准不符的文献39篇，经过讨论，最终纳入14篇文献[9-22]。文献检索流程图见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献的资料提取结果及质量评价

最后纳入的14篇文献中，7篇[9,12-13,16-18,22]为横断面研究，7篇[10-11,14-15,19-21]为现状调查。其中，11篇文献采用调查问卷和口腔检查结合的研究方法，另外3篇文献[10,17-18]仅采用了调查问卷，口腔状况通过孕妇自我报告获得。14篇文献的问卷内容均包括孕妇基本特征、社会人口学特征以及个人口腔健康知识和行为；1项研究[21]使用了牙科就诊和社会支持焦虑量表以及行为分阶段转变理论的变量资料；1项研究[10]采用焦虑和抑郁量表(Patient Health Questionnaire 8,PHQ-8)收集研究对象焦虑抑郁情况。2名研究者根据评价标准对纳入的文献进行质量评价并分级。纳入的研究方法学质量整体较高，6篇质量评价等级为A，7篇质量评价等级为B，1篇质量评价等级为C。纳入文献的资料提取结果及质量评价见表1。

表1 纳入文献的资料提取结果及质量评价

2.3 系统分析结果

2.3.1影响妊娠期女性牙周健康的主要相关因素

影响妊娠期女性牙周健康状况的因素主要分为孕妇基本特征、社会人口学特征、个人口腔健康知识和行为等。有8篇文献[9,12-14,17-19,22]涉及孕妇基本特征，主要包括妊娠、身高、孕周、BMI等因素。有12篇文献[9-19,22]与社会人口学特征相关，主要包括年龄、文化水平、收入等因素。12篇文献[9,11-18,20-22]涉及孕妇口腔健康的知识和行为。妊娠期女性牙周健康与其主要影响因素的具体关系，可分为正相关、负相关或无相关性，见表2。

表2 妊娠期女性牙周健康与其主要影响因素的关系

2.3.2精神等其他影响妊娠期女性牙周健康的因素

王伟健等[15]发现缺钙会影响妊娠期牙周健康，并报告了城市孕妇比农村孕妇牙周疾病少；Wu等[18]发现精神压力与妊娠期牙周健康呈负相关；Silveira等[10]认为孕妇长期患抑郁或焦虑会加重口腔炎症；Silveira等[10]、Chung等[16]发现西班牙裔孕妇比其他种族的牙周病更严重。

3 讨论

3.1 妊娠导致牙周疾病的易患性

妊娠期孕酮与雌激素水平的升高导致牙周组织抵抗力和自身修复能力下降。同时，由于激素的影响，牙周致病菌数量与种类增多，造成口腔微生态环境的改变。此外，妊娠后孕妇饮食习惯和结构易发生改变，这一系列原因使妊娠期更容易出现牙龈红肿、出血、炎症加重等炎性表现，进而使孕妇容易患妊娠期龈炎、牙周炎、龈瘤、龋病、第三磨牙冠周病等疾病[23-24]。由本系统评价结果可得，妊娠会诱发或加重牙周疾病[17-19]，而且随着孕周增加，牙周损伤的人数增多，牙周炎症也随之加重[9,13-14]，这可能与口腔致病菌在妊娠中期或末期远高于妊娠早期有关[6]。若孕妇在妊娠前未及时检查和处理已存的龋齿或牙龈炎，妊娠期间未进行良好的口腔卫生保健，很大程度上会导致原有的口腔疾病进一步发展。因此，妊娠前和妊娠期的口腔健康都需要特别重视。加强妊娠前口腔保健的宣传，建议育龄期女性在妊娠前半年进行专业的全面口腔检查，积极处理潜在和已有的口腔问题，以降低妊娠期龋病和牙周病的易患性。

3.2 可干预的相关影响因素

良好的口腔卫生行为直接影响着孕妇的口腔健康状况，具有良好口腔保健行为的孕妇，其牙龈炎发生率仅为0.03%[24]。另外，较高的妊娠期口腔健康知识水平是妊娠期女性牙周健康的保护因素[12,15，17-18,20-21]。因此，医护人员应积极普及妊娠期口腔保健知识，指导孕妇掌握巴氏刷牙法，使其学会使用各种口腔辅助清洁用品清除牙齿菌斑和软垢。此外，多数学者发现孕妇BMI越大，其牙周状况越差，这可能与饮食结构不合理导致体质量增加的同时引起了口腔内微生物的生长和牙菌斑的形成有关[9,22]。王伟健等[15]报告了缺钙的孕妇患龋病比例更高。维生素D作为一种神经内分泌-免疫调节激素，可避免妊娠期牙周疾病，进而减少妊娠不良结局[25]。因此，为了有效预防牙周疾病，孕妇应调整饮食结构，均衡营养，限制进食过多含糖类食物，禁烟禁酒，根据医嘱补充维生素D和钙。另外，有研究[10，18]发现，妊娠期的精神状况可能会影响牙周健康，但现有的调查结果显示数据差异没有统计学意义。因此，精神状况可能是妊娠期女性牙周健康的危险因素，但与牙周疾病的潜在联系仍需进一步的调查研究。

3.3 其他相关影响因素

除了上述可进行干预的影响因素外，还有若干相关影响因素需引起口腔医护人员的重视，如孕妇的文化水平、经济收入、年龄、身高等。孕妇的文化水平越高，其口腔健康状况越好[10,15-16,18-19,22]。这与高学历孕妇接触口腔健康知识的机会更多以及具有较强的口腔保健意识和口腔自我维护能力相关[26]。但也存在不同的研究结果，高学历和低学历孕妇间口腔健康状况无明显差异[9，11，13-14]。这可能与中国以及其他国家在教学方面较少涉及口腔知识有关。此外，研究[9-10,15,18-19,22]发现,孕妇的经济收入越高，所存在的牙周相关问题越少。究其原因，可能是因为高收入人群对口腔保健的投资更多，接触口腔保健知识的渠道也相应增加，从而影响其口腔健康的认知水平。另外，年龄越大的孕妇存在的牙周疾病越严重[11-12，14-15]。不同年龄阶段的人群，其口腔微生态环境不一样[27]。高龄孕妇可能有多次妊娠史，长期的口腔卫生习惯差，其口腔微生态状况相对不稳定，也就更易出现牙周炎性症状。此外，另两项研究[10，16]报告了西班牙裔牙周状况比其他种族更严重。而Erchick等[12]对尼泊尔农村孕妇进行调查时发现身材矮小(<150 cm)的孕妇患牙龈炎更普遍。但是，身体矮小、种族与牙周病的潜在联系仍需进一步调查研究。