后疫情时代智能化OSCE在临床本科技能考试中的应用与探索

周晓惠，陈建胜，吴全民，陈 琇，林培阳

(1.福建医科大学临床技能教学中心；2.福建省妇产医院，福建医科大学妇儿临床医学院，福建 福州 350001)

医学生及临床医师要掌握的最重要的核心能力包括病史采集、体格检查、沟通技巧、专业精神、临床推理以及整合这些技能的能力。客观结构化临床考试(objective structured clinical examination，OSCE)为这些技能的考核提供了可靠、有效的评估手段，被业界认定为临床实践技能评估的黄金标准[1]。在OSCE考核模式下，考务人员需提前设计一系列测试，包含临床信息的采集、临床思维的建立、完整且规范的临床操作、标准化病人(standardized patients,SP)和人文关怀等各个方面的考核内容。考生需经历多个考站、多种考试内容与形式的考核，通过模拟临床情景，借助模型或者标准化病人为依据，对学生的专业知识、技能、思维等综合能力进行系统、全面、客观、全真的考核及评价[2]。因此，要求考生具备较全面的临床能力，尤其是临床沟通能力和操作能力。

新型冠状病毒(COVID-19)使医学教育必须做出适应性的变革。COVID-19疫情初期，教学医院首先暂停或严格限制各级医学生的临床实习和不同类型的医师培训[3]。院内人数的限制和运行制度的严格管理，以及检测及防护用品的缺乏，使门诊和非急性患者收治部分或全部暂停，也使医学生和住院医师规范化培训学员的临床一线床旁训练时间大大压缩[4]。

OSCE本身存在的局限性(例如：考试流程路线设计复杂，考务人员工作量大，排考繁琐)，使得智能化OSCE应运而生[5-6]。同时，COVID-19疫情时期，OSCE的运作对考场安全“社交距离”、考务人员、考试器材以及人员配置都具有更高的要求。2017年，我中心引入智能化OSCE，经过近几年不断摸索运行，获得一定经验。本文回顾性分析我中心2019年传统OSCE及2021年智能化OSCE考试成绩、考试用时及考官对智能化OSCE评价，探索智能化OSCE考试管理系统应用于后疫情时代临床技能考试的可行性、有效性及安全性。

一、对象与方法

(一)研究对象及考官安排。

通过分层抽样法从我校12家临床教学医院选取4家2019年临床医学专业本科毕业技能OSCE考试情况作为对照组，采用传统OSCE考试。同时，以上述4家临床教学医院2021年临床医学专业本科毕业技能OSCE考试情况作为实验组，采用智能化OSCE考试。

OSCE技能考官是根据考试项目，从我校临床技能中心考官库中随机选择，由相应专业的高年资主治及以上临床医师担任。

(二)智能化OSCE建设。

本中心利用智能化考站系统进行实验组OSCE考试。该系统包含以下几个模块：(1)考生签到及随机分组模块；(2)考试监控模块；(3)考试进度把控模块；(4)考试成绩及用时统计模块。该系统利用计算机随机分布系统，实现考生考试排考更加随机化，避免人为因素干扰；该系统嵌入统计分析模块，能够及时统计考试数据，取缔了繁琐的人工数据录入、分数统计，也避免了人工操作导致的分数错误，使统计工作更加便捷、准确；同时，考站内具有前后双向360°全景摄像头，实时监控并录制现场情况，使考试更加公平、客观。

(三)OSCE考试流程。

本中心根据既往考试内容的难易程度及考试成绩，对不同考试项目进行分类并随机组合出几个不同的考试内容集(例如：妇科检查+腹腔穿刺术，男性导尿术+外科洗手)，以考生随机分组结果作为依据，进入相应的考试内容集考站进行考试，每个项目考试时间均为10分钟。因此，同一组合集的考生考试内容一样，同时也造成对照组及实验组组间及组内样本数不一致的情况。

(四)统计学处理。

二、结 果

(一)对照组和实验组考试成绩比较。

对照组和实验组考试成绩中小儿骨穿[(79.02±7.59)分 vs.(73.25±11.16)分，P=0.007]、腹腔穿刺[(80.69±9.43)分 vs.(85.82±7.50)分，P=0.001]操作成绩差异有统计学意义；妇科检查、骨髓穿刺术、切开缝合、胸腔穿刺术、腰椎穿刺术、导尿术、穿脱手术衣、拆线换药、四部触诊、外科洗手项目成绩差异无统计学意义，P>0.05(见表1)。

表1 考试成绩统计分析(分，

(二)对照组和实验组考试时间比较。

对照组和实验组考试成绩中妇科检查、骨髓穿刺术、切开缝合、胸腔穿刺术、腰椎穿刺术、腹腔穿刺术、导尿术、穿脱手术衣、拆线换药、四部触诊、外科洗手项目考试用时差异无统计学意义(P>0.05)。对照组和实验组小儿骨穿[(7.38±1.11)min vs.(6.40±1.24)min，P=0.001]考试用时差异有统计学意义(见表2)。

表2 考试用时统计分析

(三)考官对智能化OSCE的评价。

开展智能化OSCE考试前，由系统从考官库中抽取48名考官，考务人员先对执考考官进行简单的系统操作培训。从执考前简单的考官培训及考试结束后考官问卷调查反馈结果显示：大部分考官认为系统智能、易上手(81.25%)，考生个人信息保密性好(87.50%)，考生考站安排随机性强(72.92%)，考试进度容易把控(75.00%)，考试流程更加优化(79.17%)，成绩统计准确、便捷(93.75%)(见表3)。

表3 考官对智能化OSCE的评价[n=48，n(%)]

三、讨 论

(一)智能化OSCE系统的应用效果。

本文结果提示：部分考核项目中，实验组考生的考试成绩较对照组低，但差异没有统计学意义。自2018年6月起，我校临床技能教学中心对临床医学专业学生开放部分临床技能操作实验室，其中包括4大穿刺术，这也导致实验组4大穿刺术成绩较对照组高[7]。由于疫情期间，择期手术相对较少，限制了临床医学生参与外科手术的机会，可能导致外科相关的技能操作项目(穿脱手术衣戴手套、外科洗手等)成绩较低[8]。有趣的是在小儿骨穿项目中，对照组考试成绩明显较高，一方面说明考生在临床上小儿骨穿做得相对不熟练，其可能原因是疫情期间儿科患者明显减少，实习生临床动手机会更少[9]；另一方面，儿童骨穿模型不足，导致考生在平常训练中较少接触，仅停留于口述，这也限制了考试过程中考生的发挥[10]。考虑到新型冠状病毒期间，临床患者结构变化，临床实习生动手机会相对较前减少，从而可能造成该现象。在考试用时方面，由于练习机会及临床操作机会少，尤其是疫情时期，考生对小儿骨穿项目技术要点及考试时间把握不佳，导致应用智能化OSCE考生在小儿骨穿项目中考试用时较短，考生间考试用时差异较大。在其他考试项目中，即使两组间考试成绩差异无统计学意义，但仍可看出，在应用智能化OSCE后，考生统一管理、统一进站，考生之间考试用时差异较小，有利于考务组总体时间把控，从而提高了执考效率。总体上考官对智能化系统的可行性、有效性、安全性及便捷性的评价良好。

(二)后疫情时代临床技能教学的改革探索。

随着我国国内疫情的有效控制，我国率先进入到“后疫情时代”。高等教育司司长吴岩在教育部新闻发布会上提到：“我们再也不可能、也不应该退回到疫情发生之前的教与学状态”。王竹立提到，后疫情时代，教育评价应从学习输入评价为主向学习输出评价为主转变[11]。而临床技能教学即是一种学习输出型评价。曾育杰等[12-13]开展的医学实习生临床技能线上培训探索，即实现“停课不停教、停课不停学”的要求，传授了临床操作技能，也激发学生的学习兴趣，满足学生的学习需求。当前，由于国外疫情形势严峻，部分医学院校已经开展基于视讯及虚拟仿真技术的临床技能OSCE,疫情爆发之前主要用于农村地区学生的形成性评估以及基本远程医疗技能的评估，已被证实其有效性，可成为适应当前COVID-19限制的本科和研究生医学教育计划的实用工具。同时，这两种技术平台容易调整，以适应远程医疗评估(包括形成性和高风险)，这在国外疫情大流行的医学教育中迅速发展，也反映了远程网络技术在现代临床医学技能操作中的重要性[14-16]。

(三)智能化OSCE系统的改进。

后疫情时代背景下，如何转变现有的智能化OSCE系统，以保持考务人员、考官、SP及学生的社交距离？一方面，通过引入智能问诊系统，在系统内设置既定的考试内容，通过人机语音对话模式完成问诊考试，避免考生与SP的直接接触，既能达到考核目的，同时，也能避免SP因个人状态，影响考生发挥。另一方面，在现有的智能化OSCE监控系统下，利用计算机技术通过语音—监控系统，实现考官—考生在考试过程中“隔空不隔时”，甚至在网络信息安全的前提下，开放外网，实现远程监考。

总之，在后疫情时代，借助计算机网络技术和信息技术开发的智能化OSCE可减少成本投入(包括人力资源成本和经济成本)、提高数据处理能力及准确性。智能化OSCE应用于临床本科技能考试不影响考试成绩、考试用时，且具有安全性、有效性、可行性，成为临床医学生技能考试的可行方案。