毕业标准导向的医学课程体系建设思考与实践

周玲玲，陈 光，王红梅，杨晶金，梁 勇

(台州学院医学院，浙江 台州 318000)

高等教育的结果导向(outcome-based education,OBE)已逐渐形成共识并成为教学建设与改革的热点[1]。教育部本科专业教育标准的颁布及专业认证工作的普遍开展，进一步促进了医学教育在过程管理与结果导向的聚焦。医学类专业陆续明确了毕业生的基本要求,为医学各专业本科规约了基本的毕业目标，而要实现各“专业标准”中毕业生基本要求就应该厘清毕业要求和课程间相互关系，并通过课程教学目标的设定、教学大纲的制定以及在教学实践中实现各项毕业生要求。我校近年来对此进行了较为系统的思考，建立了毕业标准导向的课程体系并取得了初步成效。

一、明确毕业标准

实现结果导向的基本前提是明确制定毕业标准。医学类专业本科教育标准为结果导向的医学教育提出了基本的遵循，如《中国本科医学教育标准——临床医学专业》《护理学类教学质量国家标准》等国家本科教育标准中都明确了本科教育的毕业生基本要求[2-3]。我们对这些毕业生基本要求中“基本”的概念理解为两个方面：一是不能再做删减或归纳；二是根据院校教育实际与动态变化可增加更多的要求。我校在各医学专业毕业生基本要求的基础上建立了适应于本校学生的毕业标准，而专业建设与改革的目标就是努力全面满足这些毕业标准的实现。

二、厘清定性关系

在明确毕业标准后，核心的工作就是紧密结合毕业标准制定专业人才培养方案。专业人才培养方案的内涵是课程体系的架构，而课程体系又是由相对独立的课程组成，这就需要我们认真梳理并建立课程与毕业标准间的有机联系。毕业标准中的条目和课程间的联系经常是多元交叉的，即一条毕业要求经常需要多门课程的支撑，而一门课程可以支持多个毕业要求的实现。这就需要教师深入理解毕业要求的实质内涵，明确执教课程在专业人才培养体系中的作用。

我们先期尝试将课程支撑毕业要求的作用定义为课程对毕业要求的“高、中、低”支撑程度，但是在实践中教师难以理解，也难以明确定位，并不能起到课程支撑毕业标准的积极作用。因此我们认识到，作为课程所代表的知识体系根据其应用的场景不同以及学生学业发展的需求不同经常呈现不同的作用，而课程对毕业标准的贡献应该主要体现在其对毕业标准实现的性质与作用，因此需要针对不同的课程在对应不同毕业标准时的作用作出定义。

我们将这些不同的作用分为了4类：对于直接支撑某条毕业标准的实现的课程，即对该毕业标准条目的实现起到了直接的关键性作用，将其定义为该条目的关键性课程(crucial course)；对于间接支持某条毕业标准的实现的课程，即对该毕业标准条目的实现起到了间接的支持性作用，将其定义为该条目的支持性课程(supporting course)；有些课程对于某条毕业标准的实现有清晰关联却并未清晰呈现明确对应关系，即对该毕业标准条目的实现起到了关联性的基础作用，将其定义为该条目的关联性课程(associated course)；也有一些课程尽管和毕业标准条目难以建立客观的联系，但从整体专业人才培养角度看又是需要的，将其定义为通识性课程(general course)。这样就能对课程实现毕业标准的作用进行较为明确的分类并能覆盖所有课程。将这些课程在体系中的作用整合成一张综合表就可以明确看出课程间的相互关系，如某临床课程需要哪些医学基础课程的支持以及需要哪些关联性课程的支撑，也明确规约了专业课程对医学基础课程内容的知识回溯与复习强化。这样就清晰形成了对医学知识系统化的网络状相互支撑的体系。

三、实施毕业标准

在厘清课程与毕业标准的定性关系的基础上，根据课程在课程体系中的作用制定课程教学目标就是一个关键的环节。课程教学目标必须清晰表达该课程完成哪些毕业要求，同时明确表达具体毕业要求的实现路径和实现的范围。如外科学课程应明确界定在外科疾病领域完成毕业要求中疾病的诊疗要求，而内科学、妇产科学等课程分别覆盖其各自领域中的内容。

课程教学目标需要在课程教学大纲中明确体现，教学大纲制定过程必需紧密围绕课程教学目标的落实，必须清晰表达实现既定教学目标的方法与途径。在目前基层医学院校仍普遍采用的以学科为基础的课程体系的情况下，课程内容仍存在明显的学科体系特征。所以在课程教学大纲制定过程中，保持学科知识的系统性与完整性是有必要的，但实现课程教学目标是课程大纲设计的前提要素。在课程大纲中，我们将课程教学目标落实到具体的教学环节与教学单元，分解到具体的章节或课程单元，也就是说每一章节内容需明确指向某一条或几条毕业要求，每一堂课需要明确关联毕业要求中的哪些条款，并且明确这些条款实现的具体方法。鼓励教师摆脱教材固有结构与内容，以毕业要求为基本纲领制定教学大纲。教学大纲必须体现在具体的教学过程中，必须体现在课程教学进度计划、教案、课件、讲稿等教学文档中，最终落实在课堂教学过程中，从而使教与学的目标均明确指向最终的毕业标准。

四、建立评价体系

毕业标准是否达成需要评价体系的支撑。胜任力导向的医学教育充分展示了“以学生为中心”和“以结果为导向”的建设方向，以胜任力为基础的结果导向充分体现在毕业生基本要求中[4-5]。而基于毕业生基本要求所制定的毕业标准必然涵盖胜任力所需的知识、能力、素质[6-7]。因此，评价体系必须覆盖知识、能力、素质的评价。为此，我们建立多元全程的医学生学业评价体系(见图1)，将信度、效度、难度、区分度分析广泛运用于理论考试试卷的质量控制；建立了较为完善的OSCE，实现能力评价的客观化；SP参与教学与评价解决了沟通与人文评价的短板[8-9]。此外，我们建立了覆盖医学生5年学习中主干课程核心知识点的“全程医学综合考试”，以加强学生对医学知识系统化的认识与知识的整合能力；建立以SOAP、DOPS、mini-CEX为基本形式的形成性评价体系，及时发现与纠正学生学习中存在问题[10]。该评价体系能对学生理论学习、实践技能、能力素质、人文素养进行全面评价；达到了在学习过程中发现学生学习问题并加以及时矫正的目的；也达到了以评价引领、知识整合与系统化的基本目标[11]。

内部评价中毕业要求的实现程度是关键环节，因此，评价体系应该提供毕业要求达成度的充分证据。上述的评价体系实现了对毕业要求的全面覆盖，但对于毕业要求的实现程度尚未形成完整的构架。而这个构架应该由课程考试考题的覆盖面、内容权重、难易程度等多种要素组成，还应考虑考试的可及性、适应性、运用性、便捷性等诸多因素。由此，我们认为建立可持续更新的课程试题库是有益的，题库应考虑容量及数量、题型、难度、效度、区分度等基本因素，并以毕业要求条款为基础制定方便统计归纳的试题标签系统；同时，在题库建设的基础上逐步推动基于信息网络的计算机考试将对更为详尽的评价信息收集与处理提供便利，以适应现代医学考试的时代需要。

图1 多元全程的医学生学业评价体系

五、取得初步成效

毕业标准导向的课程体系在我校经过数年的实践，取得初步的成效。基本实现毕业要求与课程间的精准衔接并建立了教学管理闭环。一是建立依据国家标准又适应我校教学实际的毕业标准；二是实现课程与毕业标准的精准衔接，理顺课程满足毕业要求的基本范畴与作用途径，明确课程在专业人才培养体系中的地位与贡献；三是根据毕业标准形成课程教学目标并落实在课程教学大纲中，使既往制定大纲过度依赖教材的局面有效改变；同时，通过大纲的制定，将毕业要求有机结合到具体的教学环节中，有效促进毕业要求的实现；四是建立覆盖知识、能力、素养的评价体系，初步适应医学教育对评价的基本要求；五是明确提供毕业要求达成度的基本思路与工作路径，为课程体系的质量验证及毕业要求的达成度评价奠定基础，提供课程满足毕业标准的证据，并为教学质量的持续改进提供依据。

课程体系的建设带来了教学质量的提升。以临床医学专业为例，学生自主学习能力有所提升，学习目的进一步明确，课程大纲及教学过程中人文教育的内容明显增多。改革前后比较，学生考研过线率与升学率均稍有提高，过线率从52%提高到57%，升学率从43%提高到45%；学生执业医师考试通过率明显提升，差异有统计学意义(χ2=9.688，P=0.002)，具体见表1。

表1 临床医学专业学生执业医师考试通过率比较

课程体系运行质量尚需进一步验证与评价。尽管我校的课程体系建设取得了初步的成效，但其结构与内容尚需在具体的学生培养过程中不断验证与完善。在课程与毕业要求的匹配方面，我们的工作仅是依据教师和学生的主观认识，在实践中尚需不断验证与提升；课程教学目标的制定尚需进一步完善；毕业要求实现的程度需要评价体系的验证，并有待共识性证据的支持。在这些方面还需要不断深入研究，并得到更多医学教育专家的指导。