经跗骨窦切口微创钢板与外侧扩大入路切开钢板内固定治疗跟骨骨折的临床观察

鲁 鹏

(佛山市南海区公共卫生医院,广东 佛山 528000)

跟骨骨折是一种常见的足踝损伤,多由高处坠落的高能量损伤引起,易累及后距下关节面等跟骨周围关节面,患者骨折后常伴有患肢肿胀、瘀斑等表现,使患者产生剧烈疼痛,对日常活动造成不良影响。骨折后不仅增加患者生理上痛苦,活动受限对患者生活及工作均造成严重影响,增加患者心理负担,患者易产生负面情绪,降低患者生活质量,临床应尽早予以治疗,缓解患者痛苦,恢复足部功能。跟骨骨折往往涉及关节内骨折,严重影响跟距关节,使其出现粘连、僵硬,致残率较高,且跟骨解剖形态相对较为复杂,单纯手法复位无法获得理想效果,临床应首选切开复位[1]。既往临床治疗跟骨骨折多采用L型切口入路切开钢板内固定,可完全暴露术区,直视下进行复位,内固定稳定,具有暴露充分、复位准确等优势。但经临床广泛应用发现,L型切口入路切开钢板内固定术中暴露面积大,皮缘坏死、感染等发生风险较高,影响患者术后足部功能恢复,降低整体手术效果,临床亟需更加微创、高效的手术方法[2-3]。近些年随着微创技术快速发展及对手术入路的深入研究,经跗骨窦切口逐渐得到应用,并展现出微创、复位准、恢复快等优势,但具体效果是否优于L型切口仍存在一定争议[4]。鉴于此,本研究进一步探讨经跗骨窦切口微创钢板与外侧扩大入路切开钢板内固定治疗跟骨骨折的临床疗效。现总结报告如下。

临床资料

1一般资料:回顾性分析我院2015年1月-2021年7月收治的54例跟骨骨折患者临床资料,根据手术方法不同分为观察组(跗骨窦切口,n=26)与对照组(L型切口,n=28)。观察组患者中男18例,女8例;年龄25-69岁,平均年龄为(43.89±6.47)岁;体质量41-86kg,平均体质量为(68.29±5.81)kg;文化程度:初中及以下4例,中专及高中12例,大专及以上10例;致伤原因:14例交通事故伤,7例坠落伤,5例重物打击;骨折至手术时间1-7天,平均时间为(3.86±0.76)天;Sanders分型:16例Ⅱ型,9例Ⅲ型,1例Ⅳ型;伤侧:15例右侧,11例左侧。对照组患者中男19例,女9例;年龄26-72岁,平均年龄为(44.25±6.97)岁;体质量42-87kg,平均体质量为(68.52±5.97)kg;文化程度:初中及以下5例,中专及高中11例,大专及以上12例;致伤原因:15例交通事故伤,9例坠落伤,4例重物打击;骨折至手术时间1-6天,平均时间为(3.41±0.63)天;Sanders分型:17例Ⅱ型,10例Ⅲ型,1例Ⅳ型;伤侧:16例右侧,12例左侧。2组性别、年龄、体质量、文化程度、骨折原因、骨折至手术时间及骨折分型等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可对比性。(1)纳入标准:①所有患者均经X线确诊,均为新鲜闭合性骨折;②入选患者均伴有不同程度的患处疼痛、肿胀;③满足经跗骨窦切口微创钢板与外侧扩大入路切开钢板内固定等手术指征;④临床资料完整,未出现丢失情况。(2)排除标准:①既往有足跟、小腿手术史;②存在视听障碍、认知功能障碍或精神疾病;③合并心、肝、肾等重要脏器功能不全;④伴有恶性病变,无法耐受手术治疗。本研究经医院伦理委员会审核通过。

2方法:2组术前均予以脱水、消肿治疗,使用手法复位患肢,并使用石膏托进行固定,积极治疗患者基础疾病,如高血压、高血糖等,待基础疾病控制在合理范围后择期进行手术治疗。2组患者均完善术前检查,均拍摄跟骨轴位片、足侧位片和正位片,并行跟骨CT扫描和三维立体重建,对骨折部位、损伤情况进行仔细观察,根据患者实际情况制定手术方案。制动并抬高患肢,冰敷局部组织,嘱咐患者可适当活动患肢,待外侧皮肤皱褶、肿胀消退时行手术治疗。2组患者均实施腰硬联合麻醉,协助患者取侧卧位,垫高患足,使用止血带,由同一组医师完成手术操作。对照组采用L型切口:做1个长约15cm的切口,自外踝上3cm处下刀向下延伸直至足背与足底皮肤的交界处后转向前延伸,直至第5跖骨基底部,随后全层切开,操作期间需注意对腓肠神经、腓骨长短肌腱进行保护,进行分离,掀起皮瓣,充分暴露骨折区和跟距关节面,掀开跟骨外侧骨皮质,对于塌陷的骨块使用骨膜剥离器撬拨复位并克氏针固定,关节面尽可能恢复平整,视患者实际情况进行植骨,对跟骨外侧壁骨块实施复位,置入合适钢板后用螺钉固定,拔除克氏针,留置负压引流管,结束手术。观察组采用经跗骨窦切口:做1个长约5cm左右的切口,自外踝尖下1cm处斜行至第4跖骨基底,逐层切开,操作期间需注意对腓肠神经及其分支进行保护,尽量避开腓肠神经及腓骨长短肌腱,将跟腓韧带、腓骨长短肌腱鞘切开,对跗骨窦内软组织进行清理,完全显露距下关节面;对于塌陷的骨块使用骨膜剥离器撬拨复位,并进行临时固定,关节面尽可能恢复平整;视患者实际情况进行植骨,尽量恢复跟骨高度,纠正内翻及缩短畸形;使用透视机观察复位满意后,分离跟骨外侧骨壁与外侧皮肤,经跗骨窦切口将钢板置入,并经皮置钉,取出临时固定物,置入引流管,缝合切口,加压包扎。术后处理:2组术后干预方法相同,术后患肢尽量抬高,予以七叶皂苷、甘露醇等药物进行消肿治疗,术后24小时内绝对制动,嘱咐患者卧床休养,24小时后将引流管拔除,定时查看患者切口情况,按时换药,避免切口感染;术后第2天开始,询问患者感受,根据患者实际情况安排足趾功能锻炼,如趾间关节主动屈伸、关节主动屈伸等锻炼,嘱咐患者量力而行,遵循由简至难、由少至多的原则,视患肢功能恢复情况逐渐增加锻炼难度。术后2周复查,观察患者切口恢复情况,未见异常后可拆线,告知患者此阶段不宜进行负重行走,仍需适度锻炼即可。术后3个月根据患者实际情况可进行负重行走锻炼,缓慢增加锻炼难度,切不可一开始便进行超重练习,避免造成2次损伤。

3观察指标:比较2组患者治疗效果、围术期指标、影像学指标、足部功能评分及并发症发生情况。(1)临床疗效判断标准:患者术后患处疼痛、肿胀等症状消失,足部功能恢复,患者日常生活不受影响为显效;术后患者肿胀、疼痛等症状均得到缓解,足部功能基本恢复,但日常生活仍需他人帮助为有效;经手术治疗后,患者患侧肿胀、疼痛等症状未得到缓解甚至加重,足部功能障碍,患者日常活动受限为无效。总有效率=显效率+有效率。(2)围术期指标:记录2组患者手术时间、切口长度、切口愈合时间、术后引流量,并进行2组间对比。(3)分别于术前、术后3个月、术后6个月比较患者2组影像学指标,使用数字式X线摄影DR测量2组的Bohler角与Gissane角。(4)分别于术前、术后3个月、术后6个月,比较2组患者足部功能,使用美国矫形外科足踝协会(The American Orthopaedic Foot & Ankle Society,AOFAS)的Maryland足部评分[5],从功能、疼痛、最大步行距离等方面进行评估,量表总分100分,分值与足部功能呈正比。(5)记录2组患者切口裂开、切口感染、腓骨肌腱损伤等并发症发生情况,并进行组间对比。

4统计学分析:采用SPSS 22.0统计分析软件,计量资料以(±s)表示,用t检验;计数资料以(n,%)表示,采用x2检验;P＜0.05为差异有统计学意义。

5结果

5.1 2组患者治疗效果对比:观察组患者治疗总有效率为92.31%(24/26),高于对照组的67.86%(19/28),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗效果对比(n,%)

5.2 2组患者临床指标对比:2组患者手术时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05);相较于对照组患者,观察组患者切口长度、切口愈合时间更短,术后引流量更少,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者临床指标对比(±s)

表2 2组患者临床指标对比(±s)

组别 手术时间(min) 切口长度(cm) 切口愈合时间(d) 术后引流量(ml)对照组(n=28) 58.35±7.85 12.47±3.51 18.72±3.59 94.14±22.88观察组(n=26) 57.48±7.24 4.69±1.06 11.44±2.42 20.38±6.41 t 0.422 10.846 8.669 15.861 P 0.675 0.000 0.000 0.000

5.3 2组患者影像学指标对比:2组患者术前、术后3个月、术后6个月影像学指标比较,差异无统计学意义(P＞0.05);与同组患者术前相比,2组术后不同时点Bohler角均升高,Gissane角均降低,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者影像学指标对比(±s,°)

表3 2组患者影像学指标对比(±s,°)

注:与同组术前相比,aP＜0.05

组别 Gissane角 Bohler角术前 术后3个月 术后6个月 术前 术后3个月 术后6个月对照组(n=28) 152.87±9.19 142.64±7.34a 133.06±5.89a 15.18±2.54 21.25±2.96a 27.92±3.41a观察组(n=26) 152.42±9.27 141.76±7.85a 131.22±5.92a 15.63±2.85 21.68±3.04a 28.78±3.82a t 0.179 0.426 1.144 0.613 0.527 0.874 P 0.859 0.672 0.258 0.542 0.601 0.386

5.4 2组患者足部功能评分对比:2组患者术前足部功能评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);2组患者术后不同时点足部功能评分均高于术前,且观察组患者高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 2组患者足部功能评分对比(±s,分)

表4 2组患者足部功能评分对比(±s,分)

注:与同组术前相比,aP＜0.05

组别 术前 术后3个月 术后6个月对照组(n=28) 57.08±4.74 70.42±5.21a 79.19±6.04a观察组(n=26) 56.89±4.43 81.24±5.98a 88.82±6.58a t 0.152 7.103 5.608 P 0.880 0.000 0.000

5.5 2组患者并发症发生率对比:观察组患者并发症发生率为3.33%(1/26),低于对照组的26.67%(8/28),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 2组患者并发症发生率对比(n,%)

讨 论

跟骨是足部最大的跗骨,是足纵弓后侧重要的组成部分,支撑体质量是其主要作用,同时可为小腿后侧的肌肉提供杠杆支点,是人体重要的关节[6]。因跟骨位置的特殊性,在直接暴力作用的高能量损伤下极易发生骨折,交通事故、高处坠落、运动伤等诸多因素均可导致骨折发生,对患者日常活动造成的影响较大。跟骨骨折发生率较高,骨折后将引起粘连、僵硬、肿胀、疼痛等表现,严重影响跟距关节,致残风险较高,严重降低患者生活质量[7]。高处坠落伤的轴向应力是跟骨骨折发生的主要原因,易造成内上骨折块和外后骨折块呈分离状况,且由于跟骨部位血供不良,传统保守治疗无法获得良好的治疗效果,患者恢复慢,且易导致关节面不平整、跟骨宽度变大,影响患者日常行走、站立等功能,降低患者生活质量[8]。因此,临床针对跟骨骨折应首选手术治疗,恢复跟骨的正常解剖形态是手术治疗的主要目的,且解剖形态恢复程度将对治疗效果及预后造成直接的影响[9]。

闭合复位或小切口复位内固定手术剥离范围小,对组织造成的创伤亦较小,患者接受度高,但仅适用于未出现移位或完整的骨折,且对术者技术要求较高,临床亟需寻找更加安全高效的手术方法[10]。近些年切开复位术得到应用,切口复位入路方法较多,不同入路方式获得的手术效果存在一定差异。L型切口为临床最常用的入路方法,能够清晰显示骨折端,利于进行术中操作,置入钢板螺钉的空间较大,稳定性高,且操作时可保护软组织血供,临床应用效果较好[11]。但经临床实践发现,L型切口存在较多弊端,如跟骨外侧软组织较多、L型切口对周围组织造成的损伤大、并发症发生风险高等,术后切口愈合较为困难,影响足部功能恢复[12]。跗骨窦切口是近些年兴起的入路方法,可减小手术切口,创伤更轻,操作简单,稳定性较好,在临床应用效果备受认可[13]。本研究结果显示,2组手术时间、手术前后影像学指标、术前足部功能评分相比未见明显差异,但观察组治疗总有效率为92.31%(24/26),高于对照组的67.86%(19/28);观察组切口长度、切口愈合时间均短于对照组,术后引流量少于对照组,并发症发生率低于对照组。2组术前、术后3个月、术后6个月影像学指标比较未见差异;与同组术前相比,2组术后不同时点Bohler角均升高,Gissane角均降低。2组术前足部功能评分比较未见明显差异;2组术后不同时点足部功能评分均高于术前,且观察组高于对照组。表明与传统L型切口相比,跗骨窦切口治疗跟骨骨折效果更佳,可改善患者影像学指标,患者手术切口更小,术后引流量更少,利于缩短切口愈合时间,患者足部功能恢复效果更好,且手术安全性高。罗兵[14]等研究显示,2组患者均顺利完成手术,并获得随访。微创组随访(14.52±2.56)个月,传统组随访(15.58±3.54)个月;与传统组相比,微创组术中出血量少、术后住院时间短、并发症发生率少、足部功能恢复效果佳;2组手术时间、骨折愈合时间比较未见明显差异。末次随访时,2组Bohler角、Gissane角均较术前明显改善,但组间比较未见明显差异。由此可见,相比于外侧L形切口入路,经跗骨窦入路内固定治疗跟骨骨折疗效更好,具有创伤小、并发症少等优势,临床应用价值更高。上述研究结果与本次研究结果存在相似性,进一步佐证跗骨窦切口治疗跟骨骨折的有效性及安全性。分析其原因为,跗骨窦切口在小切口下仍能充分暴露关节面,术中操作不受影响,大大减轻手术创伤。另外跗骨窦切口入路术中剥离范围小,对软组织造成的损伤轻,对皮肤血供影响小,进而降低并发症发生率,有利于术后切口愈合及足部功能恢复,临床应用价值更高[15]。小切口虽然切口小,但仍能在直视下进行操作,可用骨膜剥离子撬起塌陷的关节面骨块,使复位更加精准,距下关节面平整恢复的更好,不会对跟骨外侧血供造成破坏;且术中操作过程中可于直视下对腓浅神经及腓肠神经的分支进行保护,使距下关节面得到充分显露,更利于操作进行,得到理想复位。

综上所述,与传统L型切口相比,跗骨窦切口治疗跟骨骨折效果更佳,可改善患者影像学指标,患者手术切口更小,术后引流量更少,利于缩短切口愈合时间,患者足部功能恢复效果更好,且手术安全性高,值得临床广泛应用。