补肾活血汤辨证加减治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效分析

刘 涛

(江西省会昌县中医院,江西 会昌 342600)

髋部(腹股沟部位)是躯干与腿相连接的部位,可以使躯干和腿能向前、后及侧面自主运动。由于髋部是一系列机体运动的中心,因而易潜在劳损,尤其老年人骨质疏松,走路不小心摔倒、滑倒,往往造成髋部骨折。髋部骨折是一种严重的创伤,主要是股骨颈、股骨粗隆间骨折。股骨颈骨折愈合困难,大约有一半以上无法愈合,甚至发生股骨头缺血、坏死;股骨粗隆间骨折出血多,容易畸形愈合,造成髋内翻,影响行走。髋部骨折又被称为“人生的最后一次骨折”,这是因为其好发于老年人,加之髋部骨折后,无论是保守治疗,还是手术治疗,如果不注意护理,会导致很多后遗症、并发症出现,若麻醉或围术期管理不当,术后并发症和死亡率也会显著增加,所以髋部骨折后卧床休息是十分必要的,但长时间的卧床又会引发很多卧床并发症,增加治疗风险,例如肺部感染、泌尿系感染、褥疮等问题。近年来的国内外大数据统计,至受伤后1年左右,大约30%的骨折患者就因各种情况而去世,死亡率已成为继心脑血管疾病和肿瘤后的第3位老年人杀手。大部分髋部骨折患者在接受治疗之后的恢复效果并不理想,幸存患者骨折6个月后仅60%能恢复基本行走功能;仅50%能恢复基本的日常生活;超过20%的患者无法行走,因此越来越多的骨科医生关注有效提高最终疗效,降低死亡率的方式。股骨转子间是髋部骨折的好发部位之一,属于囊外骨折。股骨颈与股骨干交界处,其外侧有一向上的隆起,叫做大转子,其内下方较小的隆起叫做小转子。大转子的内侧面有一凹陷称为转子窝,大、小转子间,前有转子间线,后有转子间嵴相连,转子间区是许多肌肉的起止点,骨折后常伴骨折移位,但是患者在发生股骨转子间骨折之后对股骨头供血的影响依旧比较小,骨折部位为松质骨,血运丰富,发生骨不连和股骨头坏死概率低,该骨折占成年人总骨折的3.13%,占成年人股骨骨折的24.56%,占股骨近端骨折的50%,老年人多发,一般多发在66-76岁之间的老年人群,发病患者的男女比例范围为1:8-1:2之间。股骨转子间骨折是老年群体较为多发的骨折类型之一,由于骨密度随着年龄的增长会不断地流失,因此老年患者当发生跌倒时极容易发生此类型骨折。通常情况下会通过手术对骨折处进行复位,但是由于老年患者机体免疫功能低下,术后愈合时间较慢,而且术后卧床休息时间较长加速了骨质的流失,使得骨折处愈合缓慢,同时影响了髋关节的功能康复[1]。中医上对于骨折的治疗经验丰富,通过辨证治疗,可以根据患者骨折愈合的不同程度进行药物干预,以达到促进骨折愈合速度,减轻患者疼痛的目的[2]。本次研究将我院2018年3月-2020年3月实施切口复位钢板内固定术治疗的老年股骨转子间骨折的72例患者进行分组研究,对观察组患者在常规手术治疗基础上根据病情进行中医辨证治疗,目的在于分析补肾活血汤对于此类患者的临床应用效果。现将研究结果报告如下。

临床资料

1一般资料:本次研究共计纳入研究对象72例,均为2018年3月-2020年3月在我院实施切口复位钢板内固定术治疗的老年股骨转子间骨折的患者,将此72例患者按照数字随机法平均分成对照组和观察组,每组36例。对照组患者年龄65-72岁,平均年龄为(67.47±3.25)岁;其中男性22例,女性14例;左髋骨折患者17例,右髋骨折患者19例;骨折原因:车祸所致骨折18例,跌倒所致骨折16例,其他原因所致骨折2例。观察组患者年龄65-73岁,平均年龄为(67.59±3.33)岁;其中男性24例,女性12例;左髋骨折患者15例,右髋骨折患者21例;骨折原因:车祸所致骨折17例,跌倒所致骨折17例,其他原因所致骨折2例。2组患者不论是年龄、性别还是骨折部位和骨折原因对比差异不明显,P＞0.05,具有可比性。(1)纳入标准:①所有选取的患者均为股骨转子间骨折老年患者,并且接受切口复位钢板内固定术进行治疗;②患者的所有信息均清晰完整,由监护人陪同治疗,并签署知情同意书;③骨折分型为EvansⅠ-EvansⅣ型。(2)排除标准:①病理性、开放性骨折患者以及同时服用影响骨代谢类的药物患者;②有严重并发症以及脏器功能损伤患者;③患者由于个人原因在试验中途选择退出研究;④患者的脏器功能以及免疫系统出现病变;⑤患者对本次实验中所用到的药物存在过敏现象。

2方法:由于本次实验选取的研究对象均为老年患者,因此在治疗之前需要对患者进行全面、系统的检查,发现合并症并予以相应治疗,这是减少手术并发症、提高手术成功率的关键。老年人内科合并病如涉及多个系统,治疗较为复杂,需要与有关科室合作,迅速、有效地控制合并症,以便有效地预防并发症的发生。对照组患者采取切口复位钢板内固定术的方案进行治疗,具体方法如下:从患肢大腿外侧入路,逐层切开后将骨折端充分暴露出来,对骨折端碎骨进行清理后实施复位治疗,在其外侧安装骨近端外侧板,通过螺钉将外侧板固定住。通过C臂透视进行观察,结果满意后将切口进行常规冲洗,止血后缝合。术后需进行抗感染和抗血栓治疗,同时在术后1天服用钙尔奇氨糖软骨素加钙片(生产厂家:广东千林健康产业有限公司 批准文号:国食健字G20150025规格:1.0g/s),用法用量:4s/d,连续用药6个月。观察组常规治疗方案同对照组,并在此基础上增加服用补肾活血汤并随症加减,全方如下:熟地黄10g、杜仲10g、菟丝子10g、桃仁10g、归尾10g、骨碎补10g、补骨脂10g;枸杞15g、威灵仙15克g;红花6g;患者疼痛难忍时加五加皮15g、怀牛膝15g;肾虚者加茯苓15g、川芎15g;骨质疏松者每副药中加蜈蚣2条,全蝎3g[3-4]。将上述中药浸泡15分钟后大火煎开转文火煎20分钟,每次取汁150ml,连续煎2次,取汁300ml,分早、中、晚3次服下,连续服用3个月。

3疗效观察:(1)比较2组患者治疗12周后VAS疼痛评分以及骨密度情况,利用VAS疼痛评分量表进行评比,此量表满分10分,得分越高代表疼痛越重;利用骨密度检测仪进行骨密度分析。(2)比较2组患者消肿时间、首次下床时间以及骨折愈合时间和住院时间。(3)比较2组患者治疗有效率。参考《中医骨伤科学》中对骨折愈合的评估办法,愈合标准如下:骨折处受到压力和叩击时无疼痛感或是疼痛感不明显,活动正常不受限,骨折处复位良好,经X线检查骨折线模糊,骨痂连续,患者可以不借助外力行走3分钟以上,行走后骨折处无变化[3]。显效:治疗后1个月左右即达到上述愈合标准,患者生活恢复自理,髋关节活动不受限、无疼痛。有效:治疗后2个月左右达到上述愈合标准,生活基本上可以恢复自理,但是受到外力影响时仍有不适感。无效:治疗后3个月左右仍没有满足上述愈合标准,经X线检查骨折处骨折线仍十分清晰,活动受限,生活无法自理,骨折处疼痛。治疗有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。(4)比较2组患者的生活质量。依据SF-36评分量表,健康调查简表(SF-36):共36个条目,涵盖8个维度,分别是生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)和精神健康(MH),每个维度得分0-100分,在8个维度得分基础上,可分别计算生理健康总分(PCS)和心理健康总分(MCS)。得分越高表明生存质量越好。在患者护理前后进行测评,用以评价患者在护理前后生活质量的变化。

4统计学方法:数据处理用SPSS21.0统计学软件,计数资料用(n,%)表示,计量资料用(±s)表示,计数资料和计量资料分别采用x2和t检验,统计学意义判定标准为P＜0.05。

5结果

5.1 2组患者治疗12周后VAS疼痛评分以及骨密度情况比较:2组患者治疗前VAS疼痛评分以及骨密度对比差异不明显,P＞0.05,无统计学意义。治疗后12周观察组患者的VAS疼痛评分明显低于对照组,并且骨密度检测结果明显优于对照组,P＜0.05,有统计学意义。见表1。

表1 2组患者治疗12周后VAS疼痛评分以及骨密度情况比较(±s)

表1 2组患者治疗12周后VAS疼痛评分以及骨密度情况比较(±s)

组别 例数VAS(分) 骨密度(g/cm3)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组36 8.37±1.45 3.57±1.03-3.31±1.03-3.01±0.84观察组36 8.46±1.56 2.42±1.82-3.28±1.04-2.52±0.71 t - 0.253 3.299 0.122 2.673 P - 0.800 0.001 0.902 0.009

5.2 2组患者消肿时间、首次下床时间以及骨折愈合时间和住院时间比较:观察组患者消肿时间、首次下床时间、骨折愈合时间以及住院时间均比对照组患者用时要短。P＜0.05,有统计学意义。见表2。

表2 2组患者消肿时间、首次下床时间以及骨折愈合时间和住院时间比较(±s)

表2 2组患者消肿时间、首次下床时间以及骨折愈合时间和住院时间比较(±s)

组别 例数 消肿时间(d)首次下床时间(d)骨折愈合时间(w)住院时间(d)对照组36 15.76±3.13 8.63±2.35 15.21±3.38 19.16±2.48观察组36 10.55±2.09 6.04±1.43 11.06±2.19 13.23±2.01 t - 8.305 5.649 6.182 11.145 P - 0.000 0.000 0.000 0.000

5.3 2组患者治疗有效率比较:对照组患者治疗后显效14例,有效12例,无效10例,治疗有效率为72.22%;观察组患者治疗后显效23例,有效10例,无效3例,治疗有效率为91.67%。(P=0.031＜0.05,x2=4.599),有统计学意义。可见观察组患者治疗效果更好。

5.4 2组患者的生活质量比较:观察组患者的生活质量SF-36评分在各个指标上均优于对照组,对比具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者生活质量SF-36评分比较(±s,分)

表3 2组患者生活质量SF-36评分比较(±s,分)

组别 例数 生理职能 躯体疼痛 社会功能 生理功能 活力 情感职能 精神健康 总体健康对照组 36 73.5±10.8 63.2±10.5 69.3±10.6 70.1±9.5 71.6±8.8 73.5±10.1 67.1±10.2 72.1±9.3观察组 36 79.2±11.1 71.3±1.09 79.4±10.5 80.4±9.3 81.4±9.1 80.5±11.7 72.7±10.9 78.8±10.7 t - 5.569 6.525 7.856 5.415 3.524 5.693 4.154 5.419 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

讨 论

髋部骨折是老年患者最常见的骨折类型之一,发生率高的主要原因包括:老年患者骨质疏松症容易导致骨折,骨质疏松性骨折属于脆性骨折,是在轻微外伤的情况下引起的骨折;老年人因步态不稳和平衡能力差而摔倒发生骨折的风险明显增加;老年人因视觉灵敏度不良、神经系统疾病、各种药物的作用、肌无力,容易导致外伤,发生骨折[4]。在髋部骨折中,股骨转子间骨折的发病率更是首当其冲,股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折,由于转子部血液循环丰富,骨折后极少不愈合。股骨转子间骨折可因间接暴力或直接暴力作用引起,在跌倒时,身体发出旋转,在过度外展或内收位着地,或跌倒时侧方倒地,大转子直接撞击,均可发生转子间骨折,此处是骨囊性病变的好发部位之一,因此,也可发生病理性骨折[5]。有学者对股骨转子间骨折进行研究,研究结果表明,患者在骨折之后3个月内,病人病死率为16.7%,大约是股骨颈骨折病人病死率的2倍,高病死率的原因包括:病人年龄较大、造成骨折的创伤较重、骨折后失血量大、治疗手术相对较大等[6]。由此可见,转子间骨折是较为严重的骨折。转子间骨折病人多为老年人,伤后髋部疼痛,不能站立或行走。下肢短缩及外旋畸形明显,无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折,上述症状比较轻微。检查时可见患侧大粗隆升高,局部可见肿胀及瘀斑,局部压痛明显。叩击足跟部常引起患处剧烈疼痛。一般说在粗隆间骨折局部疼痛和肿胀的程度比股骨颈骨折明显,而前者压痛点多在大粗隆部,后者的压痛点多在腹股沟韧带中点外下方。往往需经X线检查后,才能确定诊断,并根据X线片进行分型。临床上为进一步加快患者的康复速度、降低并发症的发生率、改善生存质量,提出了大量的设想并加以实施。经数据统计、优化后,现阶段最常用的治疗方式为手术治疗。老年人的髋关节容易出现骨质疏松症,所以在受到外力后极易发生髋部骨折。比较常见的髋部骨折有股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨转子间骨折等,老年患者发生了骨折后,由于局部血液循环比较差,所以很容易出现骨不连、延迟愈合等现象,在治疗方式的选择上,绝大多数患者可以采取手术治疗,进行微创手术采取闭式复位,然后选择PFNA进行内固定[7]。一旦发生髋部骨折的情况,往往会引起明显的局部肿痛,同时伴有大面积的皮下瘀青,会严重限制身体局部活动。

中医上认为骨质疏松是“骨枯”的范畴,中医讲“肾主骨、生髓”,而骨枯即为肾精不足所致。而股骨转子间骨折属于“下肢骨折”的范畴。“下肢骨折”表症为骨折,实则由于肾气衰竭所致。因此对于骨质疏松合并骨折的患者在治疗上应以“补肾气、强筋骨、活血”为主[8]。补肾活血汤首次见于《伤科大全》,是补肾壮筋、活血止痛的常用方,将此方随症加减可以有效地减轻患者骨折处疼痛的情况,消除肿胀、促进骨折处血液循环情况,加速骨折愈合速度,还可以提高骨密度,预防再次发生骨折的意外。此方以熟地黄为君药,归尾为臣药,以杜仲、威灵仙、枸杞等为辅助[9]。其中熟地黄入肝、肾二经,具有益精填髓、滋阴补血之功效,而现代医学则证实了此药具有促进生成血红蛋白的作用。归尾为归当尾,具有补血、活血的作用,可以改善骨折处的血液循环情况,促进骨折愈合。与红花共用还具有促进血液微循环、预防血栓的作用。杜仲滋补肝肾的同时还可以起到固精、强身健体的作用;五加皮、怀牛膝共用可以起到止疼、消肿利尿、抗凝血之功效。蜈蚣通络止痛,缓解骨折处疼痛的同时还可以促进骨折愈合,加上全蝎更是加强了止疼效果,与蜈蚣共用可以滋养肝肾、改善骨质疏松。全方随症加减共同作用,达到了减轻疼痛、强筋骨、促再生的作用[10]。从本次研究结果可见,观察组患者在常规治疗方案的基础上增加使用补肾活血汤加减之后不论是骨折愈合时间、住院时间、首次下床时间和消肿时间均比对照组要短,而且术后12周疼痛评分明显低于对照组,髋关节功能恢复的情况以及治疗有效率也明显优于对照组。由此,可认为在常规西医治疗方案上结合中医补肾活血汤可进一步稳定治疗疗效,达到理想的治疗目标。

综上所述,对于老年股骨转子间骨折的患者,需要选择合适的治疗方式。在本次研究过程中,由于病例数较少,研究结果缺乏循证医学的证据,因此需要探索更多样本、更具前瞻性的结果。但是,本文数据初步证实,在常规手术治疗方案的基础上增加使用补肾活血汤可以有效缩短骨折愈合时间,减轻患者的疼痛水平,并且增加骨密度,临床应用效果显著,值得广泛推广应用。