探讨棉垫加压包扎联合负压引流在预防跟骨骨折术后切口并发症中的意义

王志斌 刘 辉 张宏刚 杨欢德 蔺全忠

(玉门市第一人民医院骨科,甘肃 玉门 735211)

跟骨骨折为一种常见的足部骨折,相关研究数据显示其发病率在全身骨折中约为3%,在所有足部骨折中约占30%,此病好发于青壮年群体,多是由于各种外力创伤性因素导致。高处坠落、交通事故、重物挤压等均可导致足跟处骨骼结构的完整性、连续性中断,由此引发跟骨骨折,除以上基本病因外,骨质疏松也是此病的主要诱因,此外,从事高空作业、跳伞、职业伞兵者也易发生跟骨骨折。跟骨骨折患者的症状表现与其创伤严重程度密切相关,除相关典型症状外,随病情进展,跟骨骨折患者还可能出现局部畸形,当其足弓支撑结构被破坏后,患者还可能出现足底扁平。疼痛、肿胀、淤青及活动受限等均为跟骨骨折患者的主要症状,易与足部扭伤等症状产生混淆,除询问病史,进行体格检查外,在确诊跟骨骨折时,临床还会采用X线、CT等影像学手段辅助。目前临床根据病灶周围组织受累情况,会将跟骨骨折患者分为波及距骨关节和未波及距骨关节2种类型,距骨为踝关节重要组成部分,从解剖学角度来说,距骨与跟骨所形成的距关节可对患者足跟功能起到决定性影响[1]。一般未波及距关节的跟骨骨折患者病情较轻,大多会实施保守治疗,经手法复位后予以石膏固定,或予以抗生素、止痛、骨补充剂等药物进行治疗后,上述轻症患者大多预后较好。而针对已累及距关节、病情较重的跟骨骨折患者,临床则更多会建议实施手术治疗,目前较为常见的手术方案主要包括牵引复位、切开复位内固定术等2种[2-3]。以上手术疗效均已得到相关研究证实,经手术治疗后,可有效改善患者足跟部内翻、外翻畸形,同时还可促进其足部功能恢复,对提升患者生活质量具有重要意义。但也有研究表示,若切开复位内固定术中操作不当,也可导致患者术后发生严重切口相关并发症,可对其手术疗效及预后产生不利影响,术后选择合适的引流方式及包扎方式对促进患者术口愈合、降低并发症发生风险有积极意义[4-5]。负压封闭引流术(VSD)为目前用于多种难愈合外伤的标准治疗方法,可通过将血液、渗出液及坏死组织引出体外而起到高效、全方位引流效果,目前在各类开放性软组织损伤及骨折患者中应用十分广泛[6]。而加压包扎是一种较为常见的止血方法,此前常被用于各类外科手术术中出血患者,加压包扎可促进伤口闭合,对预防血肿形成具有一定积极意义[7]。本文主要研究跟骨骨折患者术后采用棉垫加压包扎联合负压引流对其术后切口出现并发症的预防意义,报告如下。

临床资料

1一般资料:选取我院2015年10月-2020年10月择期行手术治疗的跟骨骨折患者110例作为研究对象,按计算机分组法将所有患者随机分为观察组和对照组,每组55例。对照组中男性32例,女性23例;年龄25-45岁,平均年龄为(35.11±10.36)岁;该组中15例患者为高处跌落致伤,22例患者为足部着地致伤,18例为足跟遭受垂直撞击致伤。观察组中男性34例,女性21例;年龄24-47岁,平均年龄为(36.04±11.05)岁;该组中17例患者为高处跌落致伤,21例患者为足部着地致伤,17例为足跟遭受垂直撞击致伤。2组患者的年龄、性别及骨折原因等一般资料对比差异无统计学意义(P＞0.05),有可比性。研究经我院医学伦理会批准,所有患者自愿参与本研究。(1)纳入标准:①入组患者均确认存在跟骨骨折;②经影像学检查可见足跟处有骨折病灶;③伴足跟疼痛、肿胀、淤血及行动受限等症状表现。(2)排除标准:①伴足部扭伤者;②伴足部关节脱位者;③伴精神、认知障碍无法配合研究者;④伴其他病理性足部关节炎者。

2方法:(1)术前处理。自患者入院后即采用跟骨侧周围X线、跟骨CT等影像学手段明确其病灶情况,包括评估骨折严重程度、Sanders骨折分型、是否存在肿胀等,若病灶稳定且未伴肿胀则可择期实施手术,若关节肿胀严重则需作消肿处理,待跟骨处肿胀消退可见皮肤表面有皱褶、判定其病情恢复平稳后即可实施手术治疗,2组术前8小时禁食、术前2小时禁水。(2)手术方案。2组患者均先统一实施切开复位内固定术治疗,具体手术步骤如下:①对术区进行常规消毒、麻醉后结扎止血带,于跟骨处外侧作一“L”型切口,切口从跟腱外侧踝关节上方3cm处至下端足跟红白皮肤交界处转至跟骰关节,注意此处切口需与跟骨跖面平行;②于皮瓣顶端将切口延伸至骨面,在保留全厚皮瓣同时于骨膜下将显露出的距骨下关节完整剥离,待跟骰关节充分暴露后分离腓肠神经;③应用2mm规格的克氏针分别插入腓骨远端、距骨前端、后端3处形成皮瓣保护,后向外翻起薄壁组织暴露骨折病灶;④应用规格为4mm的Schanz针插入跟骨结节并向内牵引以观察中、后关节面情况,将跟骨结节向后牵引、平移复位满意后,采用克氏针从后侧、跖侧对骨折块进行暂时固定;⑤术中摄片确认骨折块固定满意后即可将皮质骨螺钉固定在后关节面的内侧载距突完成复位内固定。(3)包扎及引流。对照组患者术后对其手术切口进行逐层缝合,缝合完毕后通过留置吸引球进行术口负压引流,观察组则需在其手术切口远端上方另作小切口,经该小切口放置负压引流管后将包扎纱布反复折叠成多层三角形状后置于患者的手术切口皮瓣处,外层放置医用棉垫,并使用弹力绷带进行加压包扎,包扎时注意其力度应以患者自身耐受度为准。(4)术后处理。术后嘱患者抬高患肢,于手术结束72小时内予以口服抗生素作抗感染治疗,待停止VSD引流时鼓励患者充分活动踝关节,若活动不利者可加用支具进行外固定,一般需固定14天左右,以足跟接触床面,以顺时针、逆时针方向分别转动脚踝。每间隔3天为患者更换1次切口敷料,保证切口干燥、清洁。术后进行3个月随访,在切口恢复前需嘱患者戒烟,可在术后10周左右开始负重训练,帮助恢复足跟功能等。

3观察指标:(1)临床指标。记录并对比2组VSD引流量、VSD引流停止时间、切口愈合时间及住院时间等临床指标,当2组引流量在10ml以内时可停止引流,以此记录为VSD引流停止时间,观察患者切口愈合情况,当切口处皮肤完全愈合、无出血、无渗液、无皮疹时记录为切口愈合时间。(2)术后切口并发症。在3个月随访期间,统计并对比2组术后切口并发症发生情况,常见的切口并发症主要包括感染、血肿、皮肤坏死、水泡等4种,总发生率=(感染+血肿+皮肤坏死+水泡)例数/总例数×100%。(3)足部功能恢复情况。采用Mareland足部评分系统对2组治疗后的足部功能恢复情况进行综合评估,Maryland足部评分系统[8]评分标准:包括疼痛、活动度、步态行走距离、外观、踝关节功能、稳定度、支撑情况、跛行、鞋、上下楼梯、地形等11个评分维度,分值范围0-100分,95-100分判定为优、75-89分判定为良、50-74分判定为可、50分以下判定为差,4个评分等级中取优、良例数之和百分比为2组最终优良率。(4)治疗满意率。采用我院自制满意度调查表对2组治疗满意率进行问卷调查,量表由我院聘请专业人员联合参与设计,主要包括:治疗方案可行性、治疗效果、术后足跟功能恢复效果等三方面内容,分数范围1-100分,85-100分判定为非常满意,60-84分判定为满意,1-59分判定为不满意,总满意率=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

4统计学方法:数据采用统计学软件SPSS22.0进行处理,计数资料采用(n,%)表示,计量资料采用(±s)进行表示,分别采用卡方(x2)及t检验,P＜0.05表示数据间差异有统计学意义。

5结果

5.1 2组患者术后临床指标对比:术后,观察组的VSD引流量、VSD引流停止时间、切口愈合时间、住院时间均低于对照组,经对比差异均具有统计学意义(P均＜0.05)。见表1。

表1 2组患者术后临床指标对比(±s)

表1 2组患者术后临床指标对比(±s)

组别 例数 VSD引流量(ml)VSD引流停止时间(h)切口愈合时间(d)住院时间(d)观察组55 86.74±10.33 8.45±0.33 8.23±2.11 10.16±1.15对照组55 143.62±25.44 10.27±0.72 16.49±4.32 12.77±1.46 t - 15.363 17.042 12.742 10.415 P - 0.000 0.000 0.000 0.000

5.2 2组患者切口并发症发生率对比:术后,观察组的切口相关并发症发生率为7.27%(4/55),显著低于对照组的18.18%(10/55),经对比差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者术后切口并发症发生率对比(n,%)

5.3 2组Mareland足部评分结果比较:术后,观察组Maryland足部评分优良率为92.73%(51/55),高于对照组的81.82%(45/55),经对比差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组Mareland足部评分结果比较(n,%)

5.4 2组治疗满意率比较:术后,观察组的治疗满意率为94.55%(52/55),高于对照组的81.82%(45/55),经对比差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗满意率比较(n,%)

讨 论

跟骨是足弓的主要构成部分,对下肢的负重及行走能力均可产生决定性影响,通常足部跟骨的骨骼结构较为复杂,临床上对于此类患者大多会采用切开复位的方法进行治疗,在为患者实施手术治疗的时候其关注点多集中于对其断端处进行良好复位而忽略了对切口进行良好缝合的重要性,多数患者经常规包扎处理后术后极易出现切口相关的感染、血肿、皮瓣坏死等并发症,对患者的康复及日常生活都会产生严重影响[9-10]。如何对跟骨骨折患者术后切口并发症进行有效防治为近年来临床研究的重点及热点。此前多数学者认为术前患者感染情况、免疫功能及炎症反应等机体状态可对手术疗效及安全性产生一定影响,因此多会在术前通过各项生化指标检测对术后并发症进行防治[11];另有研究认为[12],术中医生的手术操作规范性也可对手术疗效及切口相关并发症的发生风险产生影响,为降低其切口并发症发生风险,临床要求医生在施术时需保证较高水平的操作技能。目前关于术后处理对切口相关并发症影响的相关研究较少,本研究立足于此,主要探讨在跟骨骨折患者术后进行不同包扎及引流处理下对其切口并发症的防治效果。

目前认为跟骨骨折患者术后发生切口相关并发症与多种因素相关。术前麻醉分级可影响其术后感染等并发症发生率,对于ASA麻醉分级为Ⅱ级者需谨慎选择的麻醉方案。另有研究指出[13],术后未准确应用封闭引流是引发术后切口感染的危险因素,而尝试应用止血带或手术操作时间过长也可增加患者术后切口感染等并发症的发生风险。从解剖学角度来说,跟骨周围皮肤大多较薄弱,经显微镜下观察可见此处皮肤组织中存在树枝状、不规律血管,其血管密度较足底明显更低。足跟周围的皮肤组织血运情况较差,受手术侵入性操作影响,此处皮肤愈合不良则极易发生坏死、感染。跟骨骨折多是高能量暴力损伤,当骨折发生时,患者的足跟及其周围软组织均可出现不同程度损坏,随软组织受损程度加剧,患者术后发生切口相关并发症的风险会相应升高[14]。处予以积极手术治疗外,术后的止血包扎及引流方法均是防治切口并发症的有效措施。此前临床常会在患者术后逐层缝合切口并予以常规止血包扎,后通过引流促进切口愈合,既往常用的引流方式为皮片引流,将皮片置入患者切口内侧、外侧踝后缘后进行加压包扎,可实现较为理想的止血效果,但在加压操作下患者皮瓣供血会受到一定影响,由此可导致其皮瓣组织坏死,进而增加渗血、感染风险[15]。负压引流是近年来随着医疗技术发展而兴起的一种创面治疗技术,其主要是通过利用生物半透膜对患者创面进行封闭后通过引流管进行清创,在刺激创面肉芽生长及抑制细菌生长方面有着显著效果,可在维持皮瓣良好供血功能同时保证切口干燥,对降低切口感染具有重要意义[16]。本研究中,2组患者经切开复位内固定术治疗后,其骨折病灶均得到显著改善,但相比之下,观察组的VSD引流量、VSD引流停止时间、切口愈合时间、住院时间均低于对照组,经对比差异均具有统计学意义(P均＜0.05),与常规缝合包扎方式相比,术后应用棉垫对切口进行紧密缝合及加压包扎,可有效减少切口的 出血风险,跟骨多为松质骨,其骨骼结构较为脆弱,应用棉垫进行加压包扎可对其患处形成一定物理屏障,此时结合充分的VSD引流后,患者切口愈合情况更佳,当骨折处出血风险降低后,也不易形成死腔,此时患者术后切口并发症的发生风险也会显著降低。故本研究中,观察组患者为7.27%(4/55),显著低于对照组的18.18%(10/55),经对比差异具有统计学意义(P＜0.05)。杨广钢[17]等表示,跟骨骨折术后高负压较常规引流可加快患者伤口愈合,其术后切口并发症更少;余江[18]等表示,不同的缝合方法对跟骨骨折患者术后切口并发症的预防有着重要意义;徐红霞[19]等则表示局部加压包扎在预防局部出血有着显著效果。以上学者研究结论与本研究结论均具有一致性。此外,本研究中,观察组经棉垫加压包扎+VSD引流后,对应的Maryland足部评分优良率为92.73%(51/55),高于对照组的81.82%(45/55),经对比差异具有统计学意义(P＜0.05),提示在跟骨骨折患者术后应用棉垫加压包扎+VSD引流更具临床优势,可加快患者恢复进程,对促进其足部功能恢复具有重要意义,观察组患者的骨折愈合良好、切口并发症发生风险明显降低、足部功能也明显改善,随访期间,该组的治疗满意率为94.55%(52/55),高于对照组的81.82%(45/55),经对比差异具有统计学意义(P＜0.05),提示棉垫加压包扎+VSD引流可更好的满足患者治疗需求,对提升患者的诊疗体验具有积极意义。故我们认为,对跟骨骨折患者采用棉垫加压包扎联合负压引流可有效加快患者的恢复进程并降低其术后切口发生并发症的风险,具有较高的临床应用价值。值得关注的是,跟骨骨折的诱因较多,除多种外伤等基本病因外,其发病与部分群体的工作性质、工作环境也存在一定关联,因此建议日常生活中可通过避免足部创伤实现对跟骨骨折的有效预防,对于部分高危职业者在开展高空作业等相关工作时也需对足部做好积极保护,也可实现对跟骨骨折的有效预防。

综上所述,为跟骨骨折患者术后实施棉垫加压包扎联合负压引流可有效缩短患者手术切口的愈合时间,促进其愈合进程的同时可减少其实施负压引流的流量,且患者经2种方式联合处理后其术后切口发生并发症的风险更低,更有利于患者术后恢复,其临床价值较高,建议可进一步推广应用。但本研究纳入病例数较少,且研究重在分析棉垫加压+VSD对切口相关并发症的防治效果,研究结论存在一定局限性,后续临床可依据本研究结果,继续开展大样本下,在跟骨骨折患者术后应用棉垫加压包扎+VSD引流对患者炎症反应、免疫功能以及术后应激情况等其他客观临床指标所产生影响的相关研究。