朱明芳从卫气营血论治湿疹*

杨璇，朱明芳，刘娟，吴欣桐，尚小桂

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208 2 湖南中医药大学第二附属医院 湖南长沙 410005

湿疹，中医又名“湿疮”，根据发病部位的差异，还可分为“肾囊风”“绣球风”“瘑疮”等，是一种由多种内外因素引起的有渗出倾向的炎症性皮肤病。患病者多以瘙痒表现最为难耐，其皮损多表现为对称性、多形性，易反复发作，病程迁延，严重影响患者生活质量[1]。本病发病机制尚未明确，故西医临床治疗上多以抗组胺药及糖皮质激素类药居多，起效快但易复发，难以根治[2]。而中医通过对疾病的本质认知，往往能取得较好疗效。朱明芳，二级教授，博士后，国家名老中医专家学术继承人。从事中医皮肤病专业30 余年，擅长中西医结合治疗湿疹、痤疮、银屑病等各类皮肤疾病及各种疑难病症，尤其从卫气营血论治各类皮肤病有自己独特的见解，取得良好临床疗效，现将其从卫气营血论治湿疹经验总结如下。

基于卫气营血理论辨湿疹发病特点

卫气营血理论为清代叶天士所创的一种辨证方法，在《内经》、《伤寒论》、《瘟疫论》等理论依据的基础上[3]，将外感温热病发展分成卫分证、气分证、营分证、血分证四种不同病理阶段，以说明病位的浅深、病情的轻重和传变的规律，提出了“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的特殊传变；指明在卫气营血不同阶段与脏腑的联系为“肺主气属卫，心主血属营”；并指出卫气营血不同阶段的治法为“卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可以，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐动血耗血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”[4]。

朱明芳教授在长期临床中发现，湿疹的发病过程及皮损表现与温病的病证发展有相似之处。湿疹患者初期多为患者禀赋不耐，复感风热邪气[5]，蕴结不散而阻于肌肤，卫气受阻，郁而不神，腠理开合失司，故以红色丘疹为主要皮损表现，上可见鳞屑、结痂，渗出不明显。可伴发热，口渴，舌边尖红或舌质红，苔薄黄，脉浮或浮数，与温病卫分证相似（常见于急性湿疹初发者/慢性湿疹急性发作）。病情发展，外邪不解而温邪入里，热炽津伤，气分之热迫于营分，蕴于肌肤，皮损潮红、灼热，多见丘疹、丘疱疹、水疱，抓挠后可见糜烂、渗液，可伴口渴，尿黄，舌质红，苔黄腻，脉滑或滑数，与温病气分证相似（常见于急性湿疹）。病情进一步往下发展，温邪入营而伤阴，血热盛而灼于肌肤，或扰于神明，皮损鲜红、肿胀，或而融合成大片，有丘疱疹或糜烂渗出，多伴身热口渴、心烦、小便短赤、大便秘结，舌红苔黄腻，脉洪大等热盛伤阴之象，类似于温病营分证表现（多见于红皮型湿疹）。病程迁延日久，邪气滞留过久，耗伤精血津液，导致阴虚，皮损干燥脱屑、肥厚粗糙，可伴口干，大便干，或手足心热，舌红，苔少或剥，脉细。证同温病后期血分证表现（多见于慢性湿疹）。

湿疹卫气营血辨证论治要点

朱明芳教授根据湿疹皮损不同时期特点，综合四诊资料及临床症状体征，将其分为卫分、气分、营分、血分证进行施治，具体如下。

1 湿疹卫分证

人体卫气主外，温邪初袭侵袭，首与卫气相争，引起卫外功能失调而表现为卫分证。风热初起，部分肌肤可见红色丘疹，上覆鳞屑、痂皮，无明显渗出，可伴发热、口渴，舌边尖红或舌质红，苔薄黄，脉浮或浮数；易伤津，可见咽干、舌干、喉间痒等症候。“在卫汗之可也”，治宜清热解毒、祛风止痒，方选消风散合银翘散加减。常用药物为：荆芥、防风、苦参、石膏、金银花、生地、苍术、连翘、牛蒡子、徐长卿等；若伤津液，加以麦冬、芦根、玄参、沙参等轻清之品。

2 湿疹气分证

温邪不在卫分，而又未进入营/血分，皆属气分证，此时邪盛，邪正相搏，证候变化多端。邪在气分时，一般忌用辛温发汗之药，而重在疏解透表。热毒炽盛、湿热浸淫，或可流连三焦，或可积滞肠胃，或可阻于胸脘，或可困于脾胃。全身多见大片红斑潮红、灼热，上覆丘疹、丘疱疹或水疱，可因抓挠后见糜烂、渗液，伴见口渴，尿黄，舌质红，苔黄腻，脉滑或滑数。“到气才可清气”，治宜清热利湿、解毒止痒，方选黄连解毒汤合萆薢渗湿汤加减。常用药物为：萆薢、黄柏、泽泻、茯苓、黄芩、薏苡仁、栀子、滑石、黄连等；若流连三焦，加以杏仁、厚朴、半夏、猪苓、大腹皮、神曲等；若积滞肠胃，加以竹叶、郁金、保和丸等；若阻于胸脘，加以石斛、赤小豆、桔梗、桑叶、郁金等；若困于脾胃，加以瓜蒌、杏仁、芦根、橘红等。

3 湿疹营分证

气分邪热失于清泄，或温邪不经卫分直接入里则发为营分证。热伤营阴，肌肤起鲜红、肿胀斑，或而融合成大片，有丘疱疹或糜烂渗出，多伴身热口渴、心烦、小便短赤、大便秘结，舌红苔黄腻，脉洪大。心神易扰，多见烦躁心悸，夜寐不能等症候。“入营犹可透热转气”治宜清营解毒、透热养阴，清营汤加减。常用药物为：地黄、黄连、连翘、水牛角、玄参、丹参、石膏、竹叶等；若心神受扰，加以石菖蒲、天竺黄、郁金等。

4 湿疹血分证

疾患日久，营分邪热进一步入血分而耗伤津液，出现阴虚症状则为血分证。阴血耗伤、肝肾亏虚，血虚风燥，肌肤可见干燥脱屑、肥厚粗糙，伴口干，大便干，或手足心热，舌红，苔少或剥，脉细。多伴肾气亏衰、肝肾阴伤，可见形体消瘦，关节疼痛不适。“入血直须凉血散血”，治宜养血祛风止痒，方选四物消风散加减。常用药物为：地黄、荆芥、防风、芍药、白鲜皮、川芎、柴胡、当归、薄荷等；若肾气亏衰、肝肾阴伤，加以人参、鳖甲、阿胶、五味子、麦冬等。

临证治验

患者男，68 岁，退休，于2021年8月20日初诊。主诉：全身反复起红斑、丘疹1年，再发加重5 天。现病史：患者诉1年前无明显诱因全身开始起散在红斑、丘疹，伴瘙痒不适，自行予外用药物（具体不详）治疗后，感症状缓解，但后症状开始反复，皮损逐步泛发至全身，于诊所就诊后，予外用及口服激素药物（具体不详）治疗，上症明显改善。5 天前患者诉自行停药后感全身症候加剧，伴剧烈瘙痒不适，遂于我院门诊就诊。刻症见：躯干、四肢、头面可见大片弥漫性鲜红斑，自觉灼热，上覆粟米至绿豆大小丘疹、水疱、脓疱，部分皮肤可见渗液，伴见抓痕、血痂及黄色鳞片状脱屑，皮肤温度高，全身皮肤肿胀。有口干口苦，心烦，小便赤，大便秘结，舌质红苔黄腻，脉洪大。西医诊断：红皮型湿疹，中医诊断：湿疮 营分证，中医治以清营解毒、透热养阴，方选清营汤加减，方药如下：生地30g，生石膏30g，知母15g，淡竹叶15g，天竺黄15g，金银花15g，连翘10g，玄参15g，黄连5g，丹皮15g，麦冬30g，胆南星10g，泽泻3g，通草10g，甘草6g，蚤休（重楼）10g，石上柏30g，共3 剂，1 剂/d 分早晚两次温服。嘱患者注意保暖，多食高蛋白食物，减少皮肤皮损处摩擦，避免用力搔抓皮损处。

2020年8月23日二诊。患者症状较前明显改善，瘙痒较前减轻，躯干、四肢及头面部弥漫性红斑颜色较前减淡，黄色鳞片状脱屑较前减少，局部未见明显新起丘疱疹，部分皮肤可见少量渗液，肤温稍高，全身皮肤肿胀情况明显消退，稍口干口苦，心烦易燥情况较前缓解，纳可，大便畅，小便可，夜寐可。舌质红，苔黄腻，脉洪大。续予原方7 剂，1 剂/d 分早晚两次温服。

2020年8月30日三诊。患者全身情况明显好转，稍有瘙痒不适，躯干、四肢及头面部仅见散在淡红斑，上无明显黄色鳞片状皮屑，丘疱疹均已消退，肤温不高，全身皮肤无明显肿胀，无其余特殊不适，感口干不苦，食纳一般，二便调，夜寐欠安。舌质红，苔黄燥，脉弦。上方去生地、石膏、连翘，黄连、蚤休、石上柏，加予珍珠母30g，玉竹10g，石斛15g，麦冬15g，枣皮15g，淮山10g，共10 剂，1 剂/d 分早晚两次温服。10日后询问患者情况诉症状稳定，未见明显复发。

按：患者长期使用激素制剂，突然停药后卫气无法及时清泄邪热，温邪迅速入里而发为营分证。故首方以清热凉营为重，重用生地及生石膏，以生地清热凉血，配合玄参、麦冬以增强清营护阴之功，以生石膏加强清热泻火功效，力求清热而不伤阴；以金银花清热解毒，与连翘、玄参合用清营分热毒，与丹皮合用，共奏清营护阴、凉血活血之效，阻断毒邪进一步入血分，又与生石膏、知母，增强泻火解毒作用，再合连翘、淡竹叶、天竺黄以轻清宣透，透邪外出，开郁闭之机，防止热陷心包[6]；加胆南星以清火化痰；泽泻以泻热除湿，佐以通草以增强其清热利湿之效；配上黄连、石上柏、蚤休共以清热解毒燥湿；最后配以甘草调和诸药。二诊时，患者症状有好转征象，继予原方口服。三诊时，患者症状已愈之七八成，其大热之象逐步消退，故原方去生地、石膏、连翘，黄连、蚤休、石上柏等清热之物，患者舌苔黄燥，加予玉竹、石斛、麦冬以益胃生津；夜寐欠安，予珍珠母以平肝潜阳、镇心安神；予枣皮以补益肝肾，配合淮山以益肾健脾。

小结

关于卫气营血，“卫”敷布于肌表，即《素问·痹论》说：“循皮肤之中，分肉之间”[7]；“气”充养全身，《灵枢·决气》说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身泽毛，若雾露之溉，谓之气”[7]；行于脉中则为“营”与“血”，《素问·痹论》说：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故偱上下，贯五脏，络六腑也”[7]。《灵枢·本脏》说：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合也”[7]，即卫具有捍卫肌表、抗御外邪入侵、控制腠理开合等作用；《灵枢·邪客》说：“化以为血，以荣四末。内注五脏六腑”[7]，表明营血起着营养和滋润全身及脏腑的作用。

现代中医大多认为导致湿疹病机的关键为先天禀赋不足，机体的脏腑功能失调，而后相兼风、湿、热邪[8]，辨为湿热、脾湿、血热、阴虚证等[9]，临床上多以清热、利水、渗湿、补虚药物治疗为主[10]。而朱明芳教授在长期临床观察中发现，可以根据湿疹皮损不同时期特点，将其辨为湿疹卫分证、湿疹气分证、湿疹营分证、湿疹血分证，据“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血直须凉血散血”治疗原则，故在卫分证选用消风散合银翘散加减；在气分证选用黄连解毒汤合萆薢渗湿汤；在营分证选用清营汤；在血分证选用四物消风散加减。

湿疹难治的原因有病程迁延、诱发因素多样的临床特点，故在用药上需把握时机。朱教授依多年的临床经验认为，抛开湿疹常规化辨证思维，拓宽辨证思路，从卫气营血辨证论治湿疹，归纳总结新证治方案，以期在临床上发挥更好疗效。