从脏腑论治难治性慢性咳嗽的研究现状*

刘晓云，李平

1 山东中医药大学 山东济南 250355 2 泰安市中医医院 山东泰安 271000

难治性慢性咳嗽是指：咳嗽时长＞8 周，①经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；②经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；③部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽[1]。难治性慢性咳嗽患者由于咳嗽迁延不愈，经常反复就医，重复接受多种检查，且治疗效果差，容易复发，还要承受由此引起的药物不良反应等风险，不仅影响患者的日常生活，而且给患者造成极大的心理及经济负担。

难治性慢性咳嗽主要的发病机制是咳嗽的敏感性增高，而神经源性炎症、神经重塑是咳嗽敏感性增高的发生机制[1]。目前针对难治性慢性咳嗽，西医方面除对因治疗外，主要是神经调节剂、新受体拮抗剂、镇静止咳类药物以及非药物疗法，如语言病理治疗等。神经调节剂具有抑制咳嗽高敏的作用，但副作用大，而且个体差异大，其用于难治性慢性咳嗽的临床应用经验及相关研究也比较有限[2-3]。近年来研究显示新受体拮抗剂能通过作用于咳嗽通路的不同靶点来降低咳嗽的敏感性，从而减少咳嗽的频率，但目前新受体拮抗剂尚处于研究阶段，临床应用经验不足；语言病理治疗可作为辅助治疗的手段，但效果因人而异[4]。

而中医对咳嗽的认识已久，难治性慢性咳嗽相当于中医学“顽咳”“久咳不愈”“内伤咳嗽”的范畴。《诸病源候论》言：“久咳嗽，是连滞岁月，经久不瘥者也。”指出久咳是以咳嗽时间长为特点。从古代医家开始，对于经久不愈的难治性、顽固性咳嗽就十分注重从脏腑论治。《黄帝内经》提出“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”。《景岳全书·咳嗽》指出 ：“内伤之咳，先伤他脏，故必由他脏以及肺，此他脏为本而肺为标也。”现多认为难治性慢性咳嗽是由多种因素共同作用所致，虚实夹杂，是多脏腑功能失调的结果。而且许多研究表明中医药在难治性慢性咳嗽中起到了积极的作用，临床疗效显著[5-6]。故本文主要从脏腑角度阐述难治性慢性咳嗽产生的机制，以期为临床治疗难治性慢性咳嗽提供更广阔的思路。

从“脏”论治难治性慢性咳嗽

1 从肺论治

咳嗽为肺之本病，其发生与肺的功能失调直接相关。如《景岳全书·咳嗽》言：“咳证虽多，无非肺病。”肺脏功能实现依靠肺气的宣发肃降，肺失宣降，肺气上逆则作咳。令咳嗽迁延难愈的原因很多，但无论何种病因，最终都是因为影响了肺的宣降功能所致。

陈萍[7]认为难治性慢性咳嗽患者咳嗽日久，其气必虚，气耗阴伤，而致肺气阴两虚证，而应用补肺汤（取自《圣济总录》）加减能明显提高气阴两虚型难治性慢性咳嗽患者的临床疗效，缓解症状。韩明向[8]则认为，咳嗽日久易耗伤气阳，阳虚失于温煦，津液不化而成痰饮，痰饮伏肺，致咳嗽迁延不愈，其以温肺立法，自拟温肺止嗽汤加减治疗，临床疗效佳。而孟令华[9]认为对日久不愈的顽固性咳嗽，不能盲目使用补剂，以防犯“虚虚实实”之诫，若咳声不扬、咽痒即咳、痒息咳止，乃外邪留恋，扰乱气机，治当以高荣林教授白牛宣肺方宣肺散邪，助肺气恢复其肃降功能。黄利兴[10]运用麻杏石甘汤合杏仁汤加减治疗难治性慢性咳嗽寒风郁湿热之证，外散风寒，内清湿热，寒温并用，每每收到良好效果。王树凡[11]研究表明运用加味止嗽散相比头孢拉定联合咳特灵治疗顽固性外感咳嗽久咳不愈的患者疗效显著。刘志杰[12]研究显示宣降润肺颗粒配合耳穴压豆较盐酸氯哌丁片治疗感冒后顽固性咳嗽燥邪伤肺型患者能够有效缓解咳嗽症状。故临床治疗难治性慢性咳嗽，不论什么病因，都应以恢复肺的宣发肃降为主，将调理肺的气血阴阳贯穿始终。

2 从脾论治

难治性慢性咳嗽与脾的关系主要表现在痰饮的产生。饮食入胃化为水谷精微，由脾运化输送至肺，肺朝百脉，疏布至全身。脾、肺在津液疏布方面发挥了重要作用，津液疏布障碍则停聚成痰，痰饮为阴邪，粘腻缠绵，痰饮不祛，则咳嗽迁延难愈。从五行来看，脾为肺之母，素体脾虚或者久咳肺虚及脾而致脾气虚弱，土不生金，肺气益虚，咳久肺脾两虚，则咳嗽难愈。

张珍玉先生认为治疗顽固性咳嗽应重视健中焦脾胃以绝生痰之源[13]。姚勤[14]认为感冒后久咳不愈，多为素体脾虚或久咳及脾，影响脾之运化，生痰传肺，加之外邪留恋，故久久不愈，治疗上应重视健运脾胃，同时宣散伏邪，其喜用六君子汤辨证加减治疗，临床效验。张妍等[15]研究发现应用补土肃肺针法能降低气道敏感度，缓解气道高反应状态，与应用布地奈德混悬液联合孟鲁司特咀嚼片的患者相比更能有效缓解咳嗽变异性哮喘患者的咳嗽症状。李霞[16]研究表明运用小儿消积止咳口服液联合乙酰半胱氨酸治疗慢性难治性咳嗽可以有效缓解患儿咳嗽，缩短病程，能够显著提高血清Ig A、Ig G、Ig M 水平，提高免疫力。刘晓丽等[17]认为部分患者因平素脾胃虚寒，或久病致脾阳受损，脾失运化，聚湿生痰，所以咳嗽经久不愈，治疗此类患者应注重温补脾阳，其研究发现应用理中汤治疗脾胃虚寒型久咳能够显著缓解咳嗽症状，提高临床疗效。故治疗时难治性慢性咳嗽时应重视从痰饮产生的机制入手，健脾助运，培土生金，化痰止咳。

3 从肝论治

肝与难治性慢性咳嗽的关系在于“气”与“火”。肝气升于左，肺气降于右，两者升降相因，是人体气机升降的枢纽。若肝升太过，肺降不及，可致肺气上逆发为咳嗽，气机升降出入失常，津液疏布失司，津液停聚，阻滞肺络，更致咳嗽反复。 若肝气不疏，日久气郁化火，肝火犯肺，灼伤肺阴，或者久咳肺虚，木旺侮金，木火刑金，则咳嗽难愈。

孙建光[18]认为干咳无痰，迁延不愈的顽固性咳嗽应重视从肝论治，主要从调节气机升降、息风解痉、发散肝经郁火、滋养肝肺之阴方面着手，辨证选方治疗，经常能有奇效。张玲燕等[19]认为不明原因慢性咳嗽患者应注重调节肝肺的气机升降，其研究表明，以宣肺平肝立法处方较盐酸氨溴索分散片治疗肝火犯肺型不明原因慢性咳嗽临床效果显著，且能够显著降低情绪障碍评估评分，缓解患者情绪障碍症状。王伟[20]研究表明，采用小柴胡汤合半夏厚朴汤相比氨溴索、头孢克肟能显著降低顽固性慢性咳嗽患者的炎性细胞因子（TNF-α、IL-1、IL-6）水平，减少复发率，疗效颇佳。释涤凡[21]认为很多顽固性咳嗽与肝肺气机升降失常有关，其研究表明止嗽散合柴胡疏肝散相比吸入布地奈德治疗顽固性咳嗽能够显著降低气道高反应性及炎性细胞因子水平，缓解症状。刘志国[22]研究表明，应用皮内针调理肝肺法治疗肝火犯肺型慢性难治性咳嗽能够有效缓解咳嗽严重程度以及减少咳嗽频率。故治疗难治性慢性咳嗽时应注意疏肝气以降肺气，佐金平木，泻肝补肺。

4 从肾论治

肾与难治性慢性咳嗽的关系有三，其一，肺为气之主，肾为气之根。若肾虚失于摄纳，肺气不降，则咳嗽不止。其二，水液代谢方面，肺为水之上源，肾为水之下源，水液正常代谢有赖于肺肾功能的正常，若肾阳虚失于温煦，水液代谢失常则成痰饮，不治痰饮产生之源，则咳嗽缠绵难愈。其三，肾为先天之本，肾阴、肾阳是其他脏腑阴阳之根本。肾阴、肾阳受损，肺之阴阳亦亏，且肾为肺之子，母病及子，子病及母，相互作用，日久肺肾两虚，则咳嗽迁延不愈。

花红梅等[23]认为难治性久咳大多根源于肾阳虚，治疗上应以温肾立法，温肾降肺，扶正固本。李杰等[24]研究表明，对于难治性慢性咳嗽辨证属肾阳虚型的患者，温肾止咳汤加常规西药治疗较常规西药组有明显优势，能够有效改善患者临床症状，提高临床疗效。李本林等[25]认为临床上慢性顽固性咳嗽患者中多数是因肺病及肾而致肺肾同病，故辨证应用麻黄细辛附子汤加味往往效果甚好，尤其对于中老年人感冒后咳嗽，痰白质稀甚或稀薄如唾，迁延难愈、反复发作者，往往有奇效。邱志楠[26]认为肾阴阳失调是慢性肺系疾病反复发作的关键，其善用温肾法治疗顽固性久咳，临床效验。王左[27]认为咳嗽日久易致肾阴亏虚，因此对于肾阴虚型难治性咳嗽选用百合固金汤或沙参麦冬汤加减治疗，往往收到良好效果。孟令华等[9]认为咳嗽高反应性与肾精偏盛偏衰有关，肺肾不足为其迁延难愈的根本，故临床治疗时应在宣肺止咳的基础上适当加上补益肾精之品，收效奇佳。故治疗难治性慢性咳嗽，应注重是否有肾阴、肾阳的虚损，辨证补益肺肾。

5 从心论治

心与难治性慢性咳嗽的关系主要从“火”和“瘀”两方面论治。一方面，心属火，肺属金，火克金，故心火上炎，循经上行，克金灼肺，肺失宣肃，则为咳嗽，日久灼烧肺阴，咳嗽迁延难愈。另一方面，心主血，气血相互为用，心主血的功能正常，肺主气的功能才能得到保障。此外心血运行不畅，形成瘀血，阻滞肺络，则久咳难愈。

叶飞等[28]从“是动”“所生病”论心咳，认为现代心咳应当不仅仅局限于“是动”病，认为劳神先伤心，由心及肺，此种情况心为本，肺为标，心肺同病，如果不治心，只治肺，心之气阴不复，则咳嗽经久不愈。邓雪[29]认为部分顽固性咳嗽患儿辨证属心火亢盛，应以泻心救肺立法，其研究表明，自拟沙参芩栀汤治疗小儿顽固性咳嗽心火亢盛者临床效果显著。李祥林等[30]认为有部分发病后以咳嗽为主要表现伴有喘息、胸背痛者的冠心病患者，特别是形体肥胖者，多因心阳不足，失于温煦，阴邪乘肺，肺气壅滞，宣降失司而致，应该从心论治。吴银根[31]认为无论什么原因所致咳嗽，日久都可影响气血运行，产生瘀血，瘀阻肺络，使得咳嗽缠绵难愈，因此其临床上治疗顽固性久咳常加用祛瘀活血之品，疗效显著。因此，心咳虽然不常见，但也是临床治疗难治性慢性咳嗽的一种思路，只要辨证准确，疗效显著，就值得临床推广应用。

从“腑”论治难治性慢性咳嗽

1 从胃论治

胃气以降为顺，胃失和降，气逆上冲犯肺作咳。五脏皆禀气于胃，胃受纳、腐熟水谷而化生气血精微，充养五脏，胃气受伤，影响营卫之气的化生，机体卫外能力下降，外邪侵犯而致咳嗽反复发作，难以痊愈。此外肺阴赖胃阴以生，肺胃阴虚也是咳嗽经久不愈的原因。黄斌[32]认为咳嗽日久不愈的根源在于肺胃气机的升降失常，其运用经验方“麻杏蝉桔汤”治疗顽固性慢性咳嗽，疗效良好。罗胜[33]研究表明，基于“聚于胃，关于肺”理论运用半夏泻心汤合止嗽散辨证加减相比埃索美拉唑治疗胃食管返流性咳嗽临床疗效显著。关于从胃论治，研究最多的就是胃食管反流性咳嗽，因此对于西药治疗效果差的难治性胃食管反流性咳嗽可以辨证从胃论治，调节肺胃气机、滋养肺胃之阴。

2 从大肠论治

大肠与肺相表里，都以通降为顺，大肠通畅，则肺气亦有所降。两者相互影响，咳嗽日久，肺气肃降不利，影响大肠传导功能，腑气不通，浊气上犯于肺，肺脏的宣发肃降更差，则咳嗽久久难愈。杜续[34]认为咳嗽经久不愈伴大便干结的患者应重视通调大肠之气，其基于“肺与大肠相表里”理论采用宣上通下的治法治疗久咳不愈的患者，往往能收到意想不到的效果。孙雪莲[35]研究表明，对于久咳不愈，辨证属大肠瘀积，肺经伏火证者，应通腑泻火，采用泻肺降浊汤相比复方甲氧那明胶囊治疗此型患者，能够有效缓解咳嗽症状，疗效确切。因此，临床上对于难治性慢性咳嗽患者伴有大便干结、舌苔黄燥者，可尝试从大肠论治，通降腑气以复肺之宣发肃降。

3 其他

六腑咳中最常见的是与胃和大肠相关的咳嗽。其他脏腑相关的难治性慢性咳嗽虽然研究的比较少，但临床上也可能会遇到，若不能辨证施治，则咳嗽难愈。伍晓瑛[36]认为久咳的病机是三焦气化功能失常，主张以“通调三焦”为治则，其研究表明，采用通调三焦法治疗久咳不愈，临床效果显著。而李传芬等[37]认为“三焦咳”是由于慢性咳嗽经久不愈，导致多脏腑功能失调，以三焦功能失调为主要表现的一类病证；临床上应当以调理肺脾胃、通利三焦为主，辨证加减治之。王文佳[38]认为部分顽固性咳嗽是因胆腑郁热，横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆，上干于肺，肺气不清所致，其研究表明，应用蒿芩清胆汤加味治疗久咳不愈胆胃失和者临床效果显著。小肠主泌别清浊，膀胱主贮藏和排泄尿液，两者都与水液代谢相关，如若功能失调，影响水液代谢，化痰生饮，影响肺之宣发肃降，发作咳嗽。但现在多认为久咳损及小肠、膀胱，致尿液排泄失常，以此作为久咳的兼证，辨证加减用药治之。

结语

现代医学对于难治性慢性咳嗽尚无较好的治疗方案，但中医药治疗难治性慢性咳嗽优势明显。中医认为难治性慢性咳嗽病因复杂，病程长，病机虚实夹杂，系多脏腑功能失调，其核心病位在肺，与肝、脾密切相关，而且多个病位组合较为常见。故在临床诊疗中不应局限于某一脏腑，应以治肺为主，兼顾其他脏腑，辨别主次，补虚泻实，详细询问病史，综合分析病因病机，因人而异，辨证施治。目前关于从脏腑论治难治性慢性咳嗽的文献较少，今后需更多地开展相关研究，完善临床及实验科研设计，以便深入挖掘中医药在治疗难治性慢性咳嗽方面的作用及优势，为临床治疗难治性慢性咳嗽提供更加广阔的思路。