中医传统功法防治膝骨关节炎研究概况

刘顺蓉，高明利

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110847 2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110033

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种退行性骨关节疾病，其临床表现是膝关节肿痛、僵硬、骨摩擦感及不同程度的活动受限，好发于中老年人，是致残的重要原因之一。本病发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关[1]。我国老年人KOA 的发病趋势是随着年龄的增长而呈上升趋势。研究显示[2]我国 KOA 发病率为5.4%~30.5%。KOA 患者早期症状较轻，易被忽视，如不及时治疗，病情会逐渐加重，晚期出现跛行甚至不能行走，这对患者来说不仅是身体上的折磨，还是生活上的不便及精神压力，带来家庭经济负担。目前因 KOA 暂无根治手段，及时治疗和预防 KOA 发展十分必要[3]。

KOA 属于中医“痹证”“骨痹”范畴。《素问长刺节论篇》“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”在骨痹的发生发展过程中，外感六淫为标，先天不足、后天失养引起正气不足为本，加上痰浊瘀血等病理产物，令病情反复、缠绵难愈。中医传统功法，包括太极拳、八段锦、五禽戏、易筋经等，是建立在经络脏腑理论，结合古代哲学所形成的运动疗法，对防治KOA 有一定的优势。

中医传统功法概述

中医传统功法古代称为“导引”，“导，导引也”；“引，开弓也”。中医最早记载是《素问·异法方宜论篇》，“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众。其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热。其治宜导引按蹻。”王冰注：“导引，谓摇筋骨，动支节。”可见其通过身体关节筋骨活动，从而治疗痿厥。中医传统功法的核心思想是调身、调息、调心[4]。其要求身、息、心三者相统一，体现中医整体观的一种治疗方法，在锻炼过程中，须身体自然伸展，呼吸平稳深沉，精神内敛安定，肢体动作协调，以求身心合一的状态，最后节节贯穿，汗流而不气喘。

《诸病源候论》记载了通过导引治疗多种疾病，其中就有对风痹四肢拘挛不得屈伸的症状治疗方法：“踞坐，伸右腿，两手抱左膝头，伸腰，以鼻纳气，自极七息。展右足著外。除难屈伸拜起，胫中疼痛痹。”同时对传统功法的动作要领有着指导作用。如八段锦中“调理脾胃须单举”与《诸病源候论》中“立身，上下直至，一手上拓，仰手如似推物势，一手向下如捺物，极势”有异曲同工之妙[5]。中医传统功法注重以意行气，以气运身，意动形动，意到气到，气到劲到，劲由内换，柔中有刚，刚柔相济[6]，做到意到，气到，劲到，通过导气令和，引体令柔，最终达到精气神合一，防治疾病的作用。

中医传统功法对KOA 的作用

1 增加下肢肌力

引起KOA 的一个主要因素是膝关节周围肌肉力量的下降，失去对膝关节的控制，从而影响膝关节的运动和稳定。其中股四头肌和腘绳肌是屈伸运动的主要肌群，两者作为一对拮抗肌，相互协调，共同维持膝关节的稳定[7]。中医传统功法通过规律的锻炼，能够使膝关节周围肌肉充分锻炼，从而有效提高下肢的肌肉力量。如太极拳中的云手、搂膝拗步、和倒撵猴动作，分别能锻炼下肢横向、前进和后退运动的主要肌群。

汪岩[8]等研究发现系统性八段锦训练有利于增加KOA 患者臀部及下肢肌肉含量。同时涂平[9]等研究发现五禽戏规律练习能明显提升患者的膝关节屈曲和伸展时的肌力。王丹[10]在进行为期12 周的五禽戏功法训练，结果显示KOA 患者在功法干预后，可增加其运动能力如步态、步速等，作用机制是股内外侧肌的协同收缩增加，腓肠肌与胫骨前肌协同收缩降低。周湛帆[11]进行16 周的实验，发现太极拳能显著提高KOA 患者最大肌肉力量，但对提高快速肌肉力量效果不明显。在传统功法训练的过程中，下肢的运动重心在单膝、双膝间相互转换，其肌肉进行反复的离心、向心运动和舒张、收缩运动，是一种低强度的抗阻运动，这样的持续运动使各肌群间的配合更加紧密，膝关节周围肌肉力量得以增强。

2 改善本体感觉，提高平衡力

膝关节本体感觉在于感知关节位置与运动，对维持关节稳定和平衡起着重要的作用。关节周围韧带、关节囊、半月板、肌肉及皮肤等本体感受器接收位置觉、运动觉等信息，经神经传递至不同的中枢系统进行信号处理，再经调节Y 运动神经元将信号传至效应器来支配膝关节的运动，维持膝关节的平衡[12]。研究发现KOA 患者存在不同程度的本体感觉减退[13]。这是由于关节软骨退化和周围骨质增生，损害了本体感受器，本体感觉能力下降，造成膝关节的神经-肌肉反馈通道信号减弱，引起膝关节平衡力和稳定性下降，其运动姿势、步态等发生异常，又进一步引起骨关节软骨退变，形成一个恶性循环。因此通过提高膝关节传入传出的本体感觉能力和膝关节神经-肌肉反射通道信号，能促进关节的稳定性，提高肌肉协调力和反应能力，促使膝关节空间位置觉，运动觉提高。

旭龙[14]等研究发现，太极拳练习显著提高了患者在15°和30°的本体感觉和前向活动的稳定性。叶佳佳[15]等选择老年KOA 病人，进行12 周的太极拳规律训练，结果显示其本体感觉和平衡力得到明显改善。张欣[16]发现为期1年的太极小九天训练，可以改善中老年女性KOA 患者的平衡能力和本体感觉，以及缓解疼痛症状。李天骄[17]等将129 例临床辨证为肝肾亏虚证的KOA 患者，进行易筋经锻炼，治疗2个月后，观察平衡指数和本体感觉指标，发现患者睁眼和闭眼A-P、闭眼 M-L 和平均错误率 ATE 均降低。中医传统功法可以改善膝关节周围本体感觉的输入和输出，能够提高身体的平衡能力。

3 抑制炎性因子，缓解疼痛

在KOA 进展中，主要炎性因子白介素家族（主要是IL-1，IL-6）和TNF-α 刺激一氧化氮、前列腺素E2 等致痛因子产生，从而刺激关节软骨、滑膜等引起炎症，导致疾病的发生[18]。仲卫红[19]等研究发现，易筋经训练能有效降低IL-1、 IL-6、TNF-α 等炎性因子，减轻炎性反应，疼痛得到缓解。梅凯[20]通过对90例KOA 患者进行为期2 个月的易筋经运动干预，结果显示易筋经可以降低患者血清学中CRP 和IL-1 的浓度水平，达到抑制炎症因子的作用。

疼痛是KOA 患者早期的症状，也是患者最直接和不能忍受的感受。缓解疼痛是治疗的主要目标之一。传统功法缓解疼痛的机制，主要是通过肢体局部拉伸来激活深部组织感觉，上传神经系统调制痛觉信号，抑制交感神经和兴奋副交感神经，促进交感-副交感系统的平衡，经神经-内分泌-免疫途径来发挥缓解疼痛的作用[21]。有研究[22]发现传统功法训练增加KOA 患者双侧丘脑、右侧尾状核脑区体积，是缓解疼痛的中枢机制之一。徐璐等[23]发现3 个月的24 式简化太极拳训练，可以有效改善KOA 患者关节活动受限、疼痛、僵硬等症状。

同时，中医传统功法作为一种运动方法，规律的锻炼，能够减轻体重，降低BMI 指数。据流行病学调查[24]，我国KOA 的发病率与体重指数（BMI）成正比关系，肥胖是KOA 发病的独立危险因素[25]。由于肥胖所引起膝关节过于负荷，形成膝关节生理结构的改变，导致KOA 的发生。体重和BMI 指数降低，能减少KOA 的发生和延缓KOA 进展，最后起到”治未病”的效果。

中医传统功法的临床应用

1 太极拳

太极拳有诸多流派之分，主要是杨、陈、吴、武氏等。太极拳在行拳时，讲究以腰部为轴，，以内催动外，要求以柔克刚，用小力来打大力，而非拙力来取胜，外似柔缓，内则刚疾，由此体现出太极拳避实而击虚，引进而落空，蓄积而后发，借力打力的技击风格，具有四两拨千斤的意味。

张琥[26]研究发现太极拳训练能增加KOA 患者的步速、步长和髋关节内收力矩的峰值。其机制可能是训练限制髋关节内收力矩减小，从而降低膝关节内收力矩。曾沣[27]进行12 周的太极拳对比股四头肌锻炼研究发现，患者进行太极拳，其膝关节屈伸角度得到增加，VAS 评分、WOMAC 评分、膝关节活动度、站立时间、爬楼梯测试时间和6 分钟步行距离均大于股四头肌锻炼。太极拳对改善KOA 患者的疼痛症状和功能受限，并不是短时间内就能迅速起效，需要经过长期坚持。有研究[28]表明其起效时间是锻炼后的4-5周。

2 八段锦

八段锦包含立式和坐式两种，因其动作如锦缎般柔美流畅而得名。最早记载于宋代的《道枢众妙篇》："仰掌上举以治三焦者也，左肝右肺如射雕焉...左右手以攀其足，所以治其腰矣[29]。”八段锦前俯、后仰、摇摆、伸展等动作，分别作用于人体的心肺、脾胃、肾及三焦等五脏六腑。

孔莉等[30]研究发现，八段锦练习能使OA 患者的关节活动度显著增加，同时能缓解患者症状。有研究[31]发现通过八段锦干预治疗后，膝关节伸肌收缩力矩及平均功率高于对照组（P＜0.05）。同时赵田芋[32]等研究表明八段锦能够训练患者股四头肌柔韧性、下肢平衡能力、动态缓冲能力等运动功能。

3 五禽戏

五禽戏是来源于华佗，根据虎、鹿、熊、猿、鸟五种动物的动作改创而成。根据五行规律，鹿戏为春、木、生，疏肝强筋；猿戏为夏、火、长，养心健脑；熊戏为中、土、化，健脾和胃，鸟戏为秋、金、收，补肺固表；虎戏为冬、水、藏，固肾壮骨。五禽戏内练精气神，外操筋骨皮，兼有动静之效，动静结合，刚柔相济。其蕴含着虎的威猛、鹿的灵巧、熊的沉稳、猿的敏捷、鸟的轻盈，因此要求训练者不仅知晓动作要领和意义，而且宁心静息，想象五种动物的活动和神态，将其拟人化，赋予其情感，以追求天人合一，物我相应的状态。

XiaoC[33]等研究比较了五禽戏与传统阻力和有氧运动对KOA 的疗效。基线和后续评估包括Berg 平衡 量 表（BBS）、（TUG）、（6MWT）和30 秒（30sCST）。从测试前到随访期间，WQX 组在WOMAC 疼痛、30 秒坐起测试、计时起立行走测试、六分钟步行测试、膝关节屈曲和伸展等速肌力等六项指标显著改善（均P＜0.05），并 且 其VAS 评 分 从7.8 改 善 到5.3（P=0.027）。李长辉[34]将180 名KOA 患者随机分成三组：推拿+等速训练+五禽戏组，推拿+等速训练组和推拿+五禽戏组。结果显示五禽戏、推拿、等速训练三者联合，其临床疗效、Lysholm 评分，膝关节屈伸肌群的峰值力矩均大于其余两组，并且其6 个月随访复发率为23.6%，较其余两组低。

4 易筋经

易筋经多伸腰踢腿等动作，主要以古代各种劳动动作包括春谷、载运、进仓、收囤等动作为基础演化而来，如韦驮献杵（包含3 势）、摘星换斗等动作。在活动上以形体屈伸、俯仰、扭转为特点、以达到"伸筋拔骨"的运动形式效果。可见其以动为主，动静结合，外动以易筋壮骨，内静以收心调息[35]。

戴金花[36]等研究发现，对比常规功能锻炼，基于《易筋经》的膝骨关节操，能让KOA 术后患者功能恢复更快进行。叶银燕[37]等研究表明练习易筋经能够缓解膝关节疼痛和关节僵硬等症状，同时增强本体感觉灵敏度和平衡力，从而改善膝关节功能，防治KOA。

5 其他传统功法

马王堆导引术是根据马王堆汉墓出土的《导引图》，围绕肢体进行开合提落，屈伸旋转动作编创而来。其具有循经导引、形意相随的特点，即根据十二经脉循行方向，配合呼吸，来进行肢体运动。动作有挽弓、引背、凫浴、龙登、鸟伸、引腹、鸱视、引腰、雁飞、鹤舞、仰呼、折阴等十二式。有研究[38]表明其对中老年女性在肥胖程度、平衡能力、灵敏和柔韧方面有显著的作用。

六字诀是通过呼气时发出”嘘、呬、呵、吹、呼、嘻”6 个字的音，配合吸气来锻炼呼吸。嘘主肝、呬主肺、呵主心、吹主肾、呼主脾、嘻主三焦。明代强调行六字诀发音同时，与”目睁精、手双擎、连叉手、膝头平、须撮口、卧嘻宁"等动作共同完成[39]。有研究[40][41]显示嘘字诀对气滞血瘀型腰椎间盘突出症和神经根型颈椎病急性发作期缓解疼痛有良好的效果。

联合疗法

临床上多将中医传统功法结合其他治疗方法（如中药内服、针灸、推拿等）联合应用。彭键勇[42]等采用太极拳联合补肾祛痰方治疗辨证为肾虚痰浊型KOA 患者，6 周后患者症状得到有效的改善，并且 WOMAC 各项及VAS 评分改善明显。朱智[43]等应用针刺结合太极拳治疗，针刺双侧阳陵泉、血海、梁丘、足三里、犊鼻、阴陵泉及阿是穴等穴位。结果显示其临床有效率达93.48%，10 m 行走所耗时间较治疗前减少了2S，患者步行能力提高。可见针刺的被动疗法结合传统功法的主动锻炼，既可以膝关节的柔韧性，改善功能障碍和活动受限，又可以延长针灸治疗的效果，使其不会随针刺干预停止而停止。王宗佼[44]等运用改良针刀结合导引来治疗四肢慢性软组织损伤疾病（包括KOA），取得良好的疗效，且远期效果较近期效果更加。汤丽珠[45]等应用五禽戏、推拿和等速训练三者联合治疗KOA 取得良好的疗效，患者膝关节肌力、上楼能力和稳定性均提高。

小结

中医传统功法对防治KOA 有良好的疗效，作为中医特色疗法之一，于患者来说，具有方便简洁有效的特点。不同的功法有其自身的特点，因此在临床中我们要根据患者的疾病特点来选择适合的功法进行治疗。目前对太极拳、八段锦研究较多，但对于五禽戏、易筋经或其他功法以及对不同功法之间的比较研究和机制研究等较少，可作为未来研究方向之一。